經(jīng)顱磁刺激結(jié)合雙重任務(wù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱病人下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響

曾 波，范莎莎，李亞娟，王萍芝

腦卒中常引起較多后遺癥，如運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙等，不僅降低病人的生命質(zhì)量，同時(shí)給家庭、社會(huì)造成較大負(fù)擔(dān)[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腦卒中病人搶救成功概率有所增高，后期康復(fù)效果明顯[2]。以往針對(duì)病人運(yùn)動(dòng)功能主要以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練為主。有研究顯示，經(jīng)顱磁刺激可精準(zhǔn)、有效地作用于病人大腦損傷區(qū)域，恢復(fù)大腦神經(jīng)功能，促進(jìn)肢體功能康復(fù)[3]。本研究觀察經(jīng)顱磁刺激結(jié)合雙重任務(wù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中偏癱病人的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月—2022年5月山西白求恩醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中偏癱病人80例，其中腦梗死49例(左側(cè)腦梗死27例，右側(cè)腦梗死22例)，腦出血31例(左側(cè)腦出血14例，右側(cè)腦出血17例)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組40例，男21例，女19例；年齡46～74(61.41±2.24)歲；病程2～11(6.16±0.83)個(gè)月。研究組40例，男24例，女16例；年齡44～75(60.22±2.73)歲；病程3～12(7.25±1.12)個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有頭暈、麻木、偏側(cè)癱瘓等癥狀；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴頭暈、口眼歪斜、半身不遂、不語(yǔ)、偏身麻木等癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[6]，由專(zhuān)業(yè)神經(jīng)科醫(yī)師根據(jù)病人臨床癥狀和影像學(xué)檢查(MRI或CT)確診；年齡18～75歲，存在下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙；首次發(fā)病，病程1～12個(gè)月；單側(cè)腦卒中；能理解并遵從治療師指令；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-mental State Examination，MMSE)量表評(píng)分≥21分；Berg評(píng)分≥20分；所有病人均知曉本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)生嚴(yán)重意識(shí)障礙或癲癇；有運(yùn)動(dòng)禁忌證，如新發(fā)心肌梗死、心絞痛發(fā)作、心臟??；伴有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；有心、腎、肝、肺等器官功能障礙；有言語(yǔ)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)功能障礙；存在肌肉震顫；伴有肌肉、骨關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)疾??；病情不穩(wěn)定或有影響健康的因素。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 進(jìn)行雙重任務(wù)訓(xùn)練，包括主要任務(wù)(運(yùn)動(dòng))和次要任務(wù)(運(yùn)動(dòng)/認(rèn)知任務(wù))。下肢主要任務(wù)內(nèi)容：①步行訓(xùn)練，指導(dǎo)病人跨越障礙物、上下樓梯、直走步行、側(cè)走步行等；②平衡訓(xùn)練，重心前后、左右轉(zhuǎn)移、身體旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。次要任務(wù)內(nèi)容：①上肢運(yùn)動(dòng)，拋接球、拍球等；②認(rèn)知訓(xùn)練，快速問(wèn)答、計(jì)算等。每次訓(xùn)練時(shí)間30～40 min，每日1次，每周6次，共治療8周。

1.5.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激，使用儀器為奧賽福醫(yī)療科技有限公司提供的OSF-6/T型磁刺激儀。治療時(shí)囑病人取仰臥位，身體放松，將線圈置于病灶側(cè)即患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)(M1區(qū))，找到“運(yùn)動(dòng)熱點(diǎn)”，將線圈中心與該點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)，之后給予高頻刺激，頻率為10 Hz，刺激強(qiáng)度為80%，持續(xù)時(shí)間為3 s，間歇時(shí)間為15 s，每次治療時(shí)間為20 min，每日1次，每周5次，共治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 肢體運(yùn)動(dòng)功能 應(yīng)用簡(jiǎn)式運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表Fugl-Meyer評(píng)分(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)對(duì)病人的肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，由同一位醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估3次，取平均值。FMA量表包括肢體腱反射情況、共同運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)能力等內(nèi)容，下肢最高分為34分，上肢最高分為66分，得分越高提示運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.6.2 日常生活活動(dòng)能力 應(yīng)用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)評(píng)定，均由同一位醫(yī)師評(píng)估，評(píng)估3次，取平均值。MBI內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、更衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯，總分100分。MBI≥60分，說(shuō)明可基本生活自理；MBI為41～59分，說(shuō)明中度功能障礙，生活需要幫助；MBI為21～40分，說(shuō)明重度功能障礙，生活依賴(lài)明顯；MBI ≤20分，說(shuō)明生活需要完全依賴(lài)。

1.6.3 踝關(guān)節(jié)最大背屈狀態(tài)下脛前肌的積分肌電值(integrate-electromyography，iEMG)和協(xié)同收縮率(co-contraction ratio，CR) 使用表面肌電測(cè)試儀(SA9800，加拿大Thought technology有限公司)測(cè)定兩組治療前、治療4周后和8周后踝關(guān)節(jié)最大背屈狀態(tài)下脛前肌的iEMG和CR，由同一位醫(yī)師評(píng)估，測(cè)量3次，取平均值，每次囑病人保持最大背屈姿勢(shì)10 s，間隔30 s。肌電積分值越高，協(xié)同收縮率越低提示病人脛前肌肌力越高。

1.6.4 不良反應(yīng) 觀察研究組經(jīng)顱磁刺激治療過(guò)程中是否發(fā)生不良反應(yīng)，包括頭痛、耳鳴、頭暈、癲癇等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組下肢FMA評(píng)分比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組不同時(shí)間下肢FMA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。治療4周后和8周后，研究組和對(duì)照組下肢FMA評(píng)分均提高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

單位：分

2.2 兩組MBI評(píng)分比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組不同時(shí)間MBI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。治療4周后和8周后，研究組和對(duì)照組MBI評(píng)分均提高(P<0.05)，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

單位：分

2.3 兩組脛前肌表面肌電參數(shù)比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組不同時(shí)間脛前肌iEMG、CR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療4周后和8周后，兩組脛前肌iEMG均提高(P<0.05)，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組CR均降低(P<0.05)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng) 治療過(guò)程中，研究組經(jīng)顱磁刺激治療過(guò)程中均未發(fā)生頭痛、耳鳴、頭暈、癲癇等。

3 討 論

腦卒中對(duì)病人生命、生活、健康有較大影響，經(jīng)過(guò)臨床治療后雖然生命體征平穩(wěn)，但病人出現(xiàn)生活自理能力和肢體功能下降。由于臨床表現(xiàn)不同，針對(duì)性康復(fù)方案亦不同[7-8]。對(duì)此類(lèi)病人，中樞神經(jīng)受到損傷后雖然不會(huì)再生神經(jīng)，但可重組系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，配合相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重塑，幫助病人運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)[9-10]。

腦卒中下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙屬于常見(jiàn)的后遺癥，下肢功能恢復(fù)可幫助病人盡早站立、行走，因此，恢復(fù)下肢功能對(duì)病人有重要的臨床意義[11-12]，可提高病人康復(fù)信心，改善生活質(zhì)量[13]。多數(shù)情況下，病人習(xí)慣性地使用健側(cè)下肢，因此會(huì)出現(xiàn)習(xí)慣性廢用，尋找有效的康復(fù)方式可提高下肢運(yùn)動(dòng)功能[14]。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后和8周后，兩組下肢FMA評(píng)分均提高，且研究組高于對(duì)照組；表面肌電測(cè)試結(jié)果顯示，治療4周后和治療8周后，兩組脛前肌iEMG均有提高，且研究組高于對(duì)照組；兩組脛前肌CR降低，且研究組低于對(duì)照組。說(shuō)明經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合雙重任務(wù)訓(xùn)練可促進(jìn)腦卒中病人腦損傷區(qū)域的神經(jīng)重塑，提高下肢運(yùn)動(dòng)功能。本研究中兩組MBI評(píng)分治療后均升高，且研究組高于對(duì)照組，說(shuō)明經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合雙重任務(wù)訓(xùn)練可改善病人日常生活活動(dòng)能力。周靜等[15-16]研究顯示，高頻刺激可增加病人腦血流量，同時(shí)提高大腦皮質(zhì)興奮性，幫助病人改善缺血半暗帶和促進(jìn)腦細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)突觸生成及皮質(zhì)功能重建，提高運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)對(duì)藥物、肢體訓(xùn)練的反應(yīng)性。劉思豪等[17-18]研究表明，使用低頻(≤1 Hz)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可引起大腦皮層興奮性的長(zhǎng)期抑制，采用高頻(>1 Hz)重復(fù)經(jīng)顱刺激導(dǎo)致大腦皮層的長(zhǎng)期增強(qiáng)，且這種調(diào)節(jié)效應(yīng)可維持一段時(shí)間；單側(cè)腦卒中發(fā)生后，打破了大腦兩個(gè)半球之間互相抑制的平衡狀態(tài)，從而導(dǎo)致發(fā)病一側(cè)大腦半球的運(yùn)動(dòng)皮層興奮性降低，健側(cè)大腦半球皮層興奮性增強(qiáng)，從而影響病人機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。Kannan等[19-20]研究顯示，在訓(xùn)練腦卒中偏癱病人平地行走、跨越障礙時(shí)，增加上肢的拋接動(dòng)作、認(rèn)知需求等次要任務(wù)，盡量為病人營(yíng)造真實(shí)生活中的步行環(huán)境，可提高病人與環(huán)境的互動(dòng)效果，增強(qiáng)訓(xùn)練難度，維持復(fù)雜環(huán)境中機(jī)體所需的靈活性，提高運(yùn)動(dòng)功能。

相關(guān)研究顯示，經(jīng)顱磁刺激的不良反應(yīng)主要是頭痛、耳鳴、頭暈、癲癇等，不良反應(yīng)發(fā)生率為5%，其中約37%病人的不良反應(yīng)與自身焦慮情緒和預(yù)料事件有關(guān)，停止治療后上述不良反應(yīng)癥狀可消失[21-22]。本研究中，經(jīng)顱磁刺激治療過(guò)程中未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，提示本研究中該治療對(duì)偏癱病人有較好的安全性，同時(shí)聯(lián)合雙重任務(wù)訓(xùn)練可提高病人下肢運(yùn)動(dòng)功能，改善日常生活能力。

本研究不足之處在于樣本量有限，且未對(duì)病人相關(guān)血清指標(biāo)進(jìn)行深入研究，結(jié)果存在局限性，今后研究應(yīng)增加樣本量，同時(shí)對(duì)病人相關(guān)血清指標(biāo)等進(jìn)行深入研究。