冠心病伴慢性腎功能不全病人不同中醫(yī)證型的冠狀動(dòng)脈病變特征分析

李天力，王 顯，李本志，常佩芬

冠心病是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，引起管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死導(dǎo)致的心臟病[1]，發(fā)病率逐年增加[2]。近年來(lái)，冠心病合并腎功能不全病人不斷增多，引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。相關(guān)研究顯示，腎功能異常與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后等有密切關(guān)系[3-4]，早期腎功能不全可作為心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[5]。

冠心病歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”的范疇，中醫(yī)學(xué)的辨證論治體系在冠心病的治療方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。因此，探討不同腎功能狀態(tài)冠心病病人的中醫(yī)證型分布、冠狀動(dòng)脈病變程度及預(yù)后對(duì)中醫(yī)藥治療冠心病合并腎功能不全有重要的臨床意義。本研究對(duì)241例不同腎功能狀態(tài)的冠心病病人進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 選取2019年1月—2019年8月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院心內(nèi)科住院，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查診斷為冠心病的病人241例(包括穩(wěn)定型心絞痛及不穩(wěn)定型心絞痛)，男156例，女85例，年齡46～77歲。將其中128例伴輕中度腎功能損傷[估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)30～90 mL/(min·1.73 m2)]病人作為異常組，113例腎功能正常[eGFR>90 mL/(min·1.73 m2)]病人作為正常組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 319—2010)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；慢性腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)腎臟病基金會(huì)(NKF)發(fā)表的慢性腎臟病進(jìn)展監(jiān)測(cè)與防治指南(K/DOQI)[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)腎功能進(jìn)行分級(jí)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)2019年制定的《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》[8]中冠心病的辨證分型，選擇臨床常見(jiàn)的5個(gè)證型，分別為心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、陽(yáng)氣虛衰證。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈病變程度評(píng)分 冠狀動(dòng)脈病變程度采用Gensini積分[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)。以左主干、前降支近段、前降支中段、第一對(duì)角支、回旋支近段、回旋支中段、右冠狀動(dòng)脈近段、右冠狀動(dòng)脈中段為8支主要血管段(若間隔支、第二對(duì)角支、鈍緣支及前降支遠(yuǎn)段任一血管直徑超過(guò)上述8支血管的任一血管，即選用該支血管計(jì)算)，①根據(jù)狹窄程度計(jì)分：≤25%狹窄計(jì)1分，26%～50%狹窄計(jì)2分，51%～75%狹窄計(jì)4分，76%～90%狹窄計(jì)8分，91%～99%狹窄計(jì)16分，100%狹窄計(jì)32分；②根據(jù)病變部位不同，計(jì)算病變積分與系數(shù)乘積：左主干病變×5，前降支或回旋支近段×2.5，前降支中段×1.5，前降支遠(yuǎn)段(第一對(duì)角支、第二對(duì)角支、心尖部)、回旋支中遠(yuǎn)段、鈍緣支、右冠狀動(dòng)脈×1，小分支×0.5(回旋支開(kāi)口處×3.5)；③以上積分之和。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 住院期間于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影并符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人；年齡≥18歲；病歷資料完整。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 住院前已行血運(yùn)重建，如冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；住院期間嚴(yán)重肝臟疾病、慢性腎衰竭、eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)或需要血液透析病人、惡性腫瘤及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。幌到y(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病導(dǎo)致的慢性腎臟病，和(或)正在口服糖皮質(zhì)激素類藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 收集符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的病人相關(guān)信息，包括危險(xiǎn)因素、既往史、實(shí)驗(yàn)室檢查及中醫(yī)證候資料等。冠狀動(dòng)脈Gensini積分由專業(yè)導(dǎo)管室醫(yī)師判讀冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果并計(jì)算積分。中醫(yī)證候資料通過(guò)病歷采集病人癥狀、舌象及脈象等信息，進(jìn)行中醫(yī)證型判定。

2 結(jié) 果

2.1 正常組和異常組臨床資料比較 異常組年齡大于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)；正常組和異常組男性、高血壓史、糖尿病史、血脂異常、吸煙史、飲酒史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 正常組和異常組臨床資料比較

2.2 正常組和異常組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較 異常組Gensini積分高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 正常組和異常組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較

2.3 不同腎功能的冠心病病人中醫(yī)證型分布

2.3.1 腎功能正常的冠心病病人中醫(yī)證型分布 將113例腎功能正常的冠心病病人按照中醫(yī)證型分類，共5個(gè)中醫(yī)證型，按中醫(yī)證型出現(xiàn)頻率由高到低排序分別為心血瘀阻證>氣虛血瘀證>氣滯血瘀證>痰阻心脈證>陽(yáng)氣虛衰證。詳見(jiàn)表3。

表3 腎功能正常的冠心病病人中醫(yī)證型分布(n=113)

2.3.2 腎功能異常的冠心病病人中醫(yī)證型分布 將128例腎功能異常的冠心病病人按照中醫(yī)證型分類，共5個(gè)中醫(yī)證型，按中醫(yī)證型出現(xiàn)的頻率由高到低排序分別為氣虛血瘀證>痰阻心脈證>心血瘀阻證>氣滯血瘀證>陽(yáng)氣虛衰證。詳見(jiàn)表4。

表4 腎功能異常的冠心病病人中醫(yī)證型分布(n=128)

2.3.3 不同腎功能冠心病病人中醫(yī)證型分布比較 探討腎功能對(duì)中醫(yī)證型分布的影響，分別對(duì)正常組與異常組中醫(yī)證型分布進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，正常組心血瘀阻證比例高于異常組，異常組痰阻心脈證及陽(yáng)氣虛衰證比例高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 不同腎功能狀態(tài)的冠心病病人中醫(yī)證型分布差異 單位：例(%)

2.4 不同中醫(yī)證型冠心病病人Gensini積分比較 不同中醫(yī)證型冠心病病人Gensini積分比較，Gensini積分由低到高分別為心血瘀阻證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、陽(yáng)氣虛衰證及痰阻心脈證，經(jīng)單因素方差分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=63.87，P<0.01)；氣虛血瘀證與氣滯血瘀證比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.30)，其余各證型之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 不同中醫(yī)證型冠心病病人Gensini積分比較(±s) 單位：分

2.5 正常組與異常組病人住院期間情況及預(yù)后比較 為探討腎功能對(duì)病人住院期間情況及預(yù)后的影響，對(duì)正常組與異常組血運(yùn)重建、急性心力衰竭及30 d再住院情況比較，結(jié)果顯示：異常組血運(yùn)重建發(fā)生率、急性心力衰竭發(fā)生率及30 d再住院發(fā)生率高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表7。

表7 兩組住院期間情況及預(yù)后比較 單位：例(%)

3 討 論

3.1 不同腎功能冠心病病人中醫(yī)證型分布 本研究根據(jù)是否合并腎功能不全對(duì)冠心病病人分為正常組和異常組。通過(guò)對(duì)兩組中醫(yī)證型分布比較，可見(jiàn)心血瘀阻證在腎功能正常冠心病病人中占比較大，合并慢性腎衰竭的病人痰阻心脈證及陽(yáng)氣虛衰證比例明顯較多?！端貑?wèn)·痹論》記載：“心痹者，脈不通”，這是關(guān)于胸痹的論述，認(rèn)為胸痹的病機(jī)是心脈瘀阻不通，后世在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了完善及補(bǔ)充，晉代著名醫(yī)書(shū)《針灸甲乙經(jīng)》中已明確提出瘀血可導(dǎo)致胸膈滿痛的病機(jī)理論。廖家楨教授[10]認(rèn)為冠心病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以心氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀為主，核心病機(jī)為氣虛血瘀，氣虛不能推動(dòng)血行，血行不暢則為瘀，故病人發(fā)病時(shí)痛有定處，常有舌紫脈澀等。與本研究觀察到的心血瘀阻證與氣虛血瘀證為兩組共同存在的證候一致。腎藏精，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，上可溫煦心陽(yáng)，腎虛則陽(yáng)氣虛衰，心陽(yáng)不溫則氣血失于推動(dòng)，滯于心脈則發(fā)心痛；腎主水，司開(kāi)闔，腎虛則氣化不利，清濁不泌，則水聚成痰，痰阻血脈而心痛胸痹，故合并慢性腎衰竭時(shí)，痰阻、陽(yáng)虛證素增加。

3.2 不同中醫(yī)證型冠心病病人冠狀動(dòng)脈病變程度 本研究通過(guò)對(duì)冠心病病人不同中醫(yī)證型Gensini積分比較，結(jié)果顯示痰阻心脈證、陽(yáng)氣虛衰證冠心病病人Gensini積分較高，提示上述兩種中醫(yī)證型的冠心病病人冠狀動(dòng)脈病變相對(duì)較重；心血瘀阻證冠心病病人Gensini積分最低，提示心血瘀阻證冠心病病人冠狀動(dòng)脈病變相對(duì)較輕。冠狀動(dòng)脈病變逐漸加重時(shí)，心肌缺血加重導(dǎo)致心功能逐漸減退，有效循環(huán)血量下降，周圍血管收縮，機(jī)體出現(xiàn)四肢溫度下降甚至膚色發(fā)紺的表現(xiàn)，陽(yáng)氣虛衰證表現(xiàn)出畏寒、四肢冰冷及舌暗淡等臨床表現(xiàn)；有效循環(huán)血量下降后，臟器血液灌注下降，機(jī)體功能代謝受到影響，出現(xiàn)痰濁阻滯證體胖多痰、舌苔濁膩、脈滑等臨床表現(xiàn)。提示臨床對(duì)痰阻心脈證、陽(yáng)氣虛衰證冠心病病人應(yīng)引起重視。

3.3 不同腎功能冠心病病人冠狀動(dòng)脈病變程度的差異 本研究結(jié)果提示冠心病病人伴慢性腎衰竭時(shí)冠狀動(dòng)脈病變程度嚴(yán)重。Fujii等[11]研究顯示，慢性腎衰竭程度與冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)，慢性腎衰竭病人冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)明顯鈣化征象，提示慢性腎衰竭是冠心病的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Lai等[12]進(jìn)一步明確了慢性腎衰竭導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變加重的機(jī)制是通過(guò)增加促炎因子、電解質(zhì)失衡(如鈣、磷)、甲狀旁腺激素和尿毒癥毒素表達(dá)，這些因子通過(guò)相關(guān)的信號(hào)通路，觸發(fā)血管平滑肌細(xì)胞向成骨樣細(xì)胞轉(zhuǎn)化，同時(shí)抑制血管鈣化因子減少，進(jìn)一步引起冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生與加重。

3.4 不同腎功能冠心病病人病情及預(yù)后的差異 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已認(rèn)識(shí)到慢性腎衰竭可引起一系列內(nèi)分泌及代謝異常，如腎性高血壓、腎源性高脂血癥、微量白蛋白和尿毒癥毒素及鈣磷代謝異常等，而這些因素又通過(guò)多種途徑影響冠狀動(dòng)脈，造成心臟原發(fā)疾病加重甚至導(dǎo)致死亡[13-16]。華永平等[17]將200例急性冠脈綜合征合并慢性腎衰竭病人參照美國(guó)慢性腎臟疾病分期標(biāo)準(zhǔn)以eGFR分為輕度、中度、中度腎功能不全及腎衰竭(透析)4組，觀察院內(nèi)并發(fā)癥、死亡率及心血管主要不良事件率(心源性死亡或休克、心肌梗死等)，結(jié)果顯示，隨著腎功能降低，病人并發(fā)癥率和病死率升高(P<0.05)，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，中醫(yī)學(xué)對(duì)心與腎相關(guān)疾病的診治有豐富經(jīng)驗(yàn)，并有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，“心腎相交”理論[18-21]認(rèn)為在冠心病合并腎功能不全的病機(jī)方面具有重要的臨床意義。中醫(yī)學(xué)辨證論治體系在疾病診療中顯示出良好的療效。本研究分析了冠心病合并慢性腎功能不全的疾病特點(diǎn)，以期為冠心病合并慢性腎功能不全的中西醫(yī)結(jié)合診療方案提供新思路。