艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床分析

蔡 璐 陳公錦 王昌盛

·藥物研究·

艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床分析

蔡 璐 陳公錦 王昌盛

浙江省紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院麻醉科，浙江紹興 312000

分析艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床效果。選取2020年3月至2021年3月于浙江省紹興第二醫(yī)院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（=43）與觀察組（=43）。對(duì)照組予舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察組予艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察并記錄兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、鎮(zhèn)靜評(píng)分、不良反應(yīng)情況及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。①觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS均低于對(duì)照組（<0.05）；②觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯低于對(duì)照組（<0.05）；③觀察組患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率為11.63%，明顯低于對(duì)照組患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率為27.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；④觀察組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)總優(yōu)良率為93.02%，明顯高于對(duì)照組的74.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛能提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生，有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

艾司氯胺酮；舒芬太尼；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；鎮(zhèn)痛

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾?。ü晒穷^缺血性壞死、股骨頸骨折等）常用的手術(shù)方式，具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后恢復(fù)差等特點(diǎn)[1]。疼痛是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)癥狀之一，劇烈的疼痛會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，不利于患者的預(yù)后，甚至可能引起患者出現(xiàn)血壓、血糖升高等并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致患者圍手術(shù)期病殘率及死亡率升高[2]。近年來(lái)，隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，多模式鎮(zhèn)痛逐步發(fā)展成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種趨勢(shì)，即將兩種或兩種以上不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用[3-5]，因此，本文旨在探討艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年3月于浙江省紹興第二醫(yī)院醫(yī)接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③經(jīng)臨床診斷后確需全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者；②長(zhǎng)期酗酒史；③對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；④有阿片類(lèi)藥物濫用史或長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥者；⑤急慢性疼痛史；⑥拒絕本次研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組43例。對(duì)照組男27例，女16例，年齡37～65歲，平均（48.37±7.28）歲，體質(zhì)量指數(shù)18～25kg/m2，平均（23.16±2.05）kg/m2，手術(shù)時(shí)間80～92min，平均（86.73±8.63）min，術(shù)中失血量200～260ml，平均（231.29±19.47）ml。手術(shù)原因：股骨頭缺血性壞死13例，股骨頸骨折16例，其他14例；觀察組男29例，女14例，年齡39～64歲，平均（49.03±7.42）歲，體質(zhì)量指數(shù)18.5～26.0kg/m2，平均（23.57±2.16）kg/m2。手術(shù)時(shí)間82～95min，平均（86.84±8.73）min。術(shù)中失血量195～250ml，平均（228.39±18.84）ml。手術(shù)原因：股骨頭缺血性壞死12例，股骨頸骨折18例，其他13例，兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及手術(shù)原因等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)，本研究已通過(guò)浙江省紹興第二醫(yī)院醫(yī)倫理學(xué)委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：2022005）。

1.2 麻醉誘導(dǎo)及術(shù)后鎮(zhèn)痛

（1）麻醉誘導(dǎo)：所有患者麻醉前30min予0.5mg硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382，1ml：0.5mg/支）肌肉注射，建立上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，行麻醉誘導(dǎo)。枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123297，1ml：50mg）1μg/kg＋注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）0.2mg/kg＋丙泊酚注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，20ml∶0.2g）2mg/kg。術(shù)中使用丙泊酚4mg/（kg·h）靜脈維持麻醉，使用麻醉機(jī)控制呼吸。根據(jù)生命體征調(diào)節(jié)吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥用量，使平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）的波動(dòng)幅度≤20%基礎(chǔ)值，必要時(shí)可應(yīng)用血管活性藥物。

（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后立刻予靜脈鎮(zhèn)痛泵，對(duì)照組予枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）2.5μg/kg＋鹽酸托烷司瓊注射液（太極集團(tuán)四川太極制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090020，5ml∶5mg）10ml＋0.9%氯化鈉注射液（中國(guó)大冢制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20043271）100ml，背景劑量2ml/h，極限劑量13ml，時(shí)間15min；觀察組予枸櫞酸舒芬太尼注射液1.25μg/kg＋艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336，2ml∶0.1g）2mg/kg＋鹽酸托烷司瓊注射液10ml＋0.9%氯化鈉注射液100ml，背景劑量2ml/h，極限劑量13ml，時(shí)間15min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)分[6]：術(shù)后24、36、48、72h對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分，在一張白紙上畫(huà)一條10cm的直線(xiàn)，標(biāo)記0～10，0代表無(wú)痛感，10代表最難以忍受的劇痛，讓患者根據(jù)自己的痛感在直線(xiàn)上作相應(yīng)標(biāo)記。

②鎮(zhèn)靜評(píng)分[7]：術(shù)后24、36、48、72h采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，共1～6分，1分為煩躁不安，2分為安靜合作，3分為嗜睡，4分為睡眠狀態(tài)但可以喚醒，5分為睡眠狀態(tài)，對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng)，6分為深度睡眠。

③術(shù)后不良反應(yīng)：包括呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈頭痛、煩躁、尿潴留及皮膚瘙癢。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

④髖關(guān)節(jié)功能[8]：采用Harris評(píng)分量表對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括疼痛、日常活動(dòng)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。評(píng)分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS比較（，分）

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（，分）

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[n（%）]

表4 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS與鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后24、36、48及72h VAS均低于對(duì)照組（<0.05），見(jiàn)表1。觀察組患者術(shù)后24、36、48及72h鎮(zhèn)靜評(píng)分分別明顯低于對(duì)照組（<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.63%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率27.91%，觀察組明顯少于對(duì)照組（2=3.59，<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)總優(yōu)良率為93.02%，明顯高于對(duì)照組的總優(yōu)良率74.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.46，=0.016），見(jiàn)表4。

3 討論

術(shù)后疼痛及其引起的相關(guān)并發(fā)癥會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)，因此對(duì)患者實(shí)施安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛十分必要[9,10]。阿片類(lèi)藥物是術(shù)后首選鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果較好，但術(shù)后常出現(xiàn)如惡心嘔吐、頭暈頭痛、心率過(guò)緩等不良反應(yīng)[11]。近年來(lái)，將不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用發(fā)展形成的多模式鎮(zhèn)痛逐步成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展方向。與單純阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛相比，多模式鎮(zhèn)痛在提高鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上，還有利于降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減少藥物使用，對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛具有指導(dǎo)性意義[12]。

舒芬太尼是一種常見(jiàn)的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，能高選擇性作用于μ1阿片受體[13]，鎮(zhèn)痛效果好，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的1000倍[14]。舒芬太尼具有較強(qiáng)的脂溶性，可以快速穿過(guò)細(xì)胞膜及血-腦脊液屏障，在中樞內(nèi)達(dá)到有效的藥物濃度，進(jìn)而發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛的作用[15]。艾司氯胺酮是一種新型的抗抑郁藥物，是外消旋氯胺酮的S對(duì)映異構(gòu)體，具有麻醉、鎮(zhèn)痛及擬交感神經(jīng)特性，對(duì)患者心肺功能抑制程度較輕，能讓患者維持自主呼吸及氣道反射[16]。研究證明，該藥物可以持續(xù)阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體，進(jìn)而減少中央敏感化過(guò)程的發(fā)生，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性在疼痛產(chǎn)生中發(fā)揮了重要作用[17]。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是外科手術(shù)中一種較大的關(guān)節(jié)重建手術(shù)，對(duì)患者髖關(guān)節(jié)周?chē)M織創(chuàng)傷大，影響患者術(shù)后早期功能鍛煉，不利于術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，劇烈的疼痛可能導(dǎo)致患者副交感神經(jīng)興奮，血壓下降，心率減緩，嚴(yán)重時(shí)甚至引發(fā)休克，因此有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的恢復(fù)具有重要作用。本研究采用艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛與單純舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛相比較的方案，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS均明顯低于對(duì)照組，提示艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于舒芬太尼單用；且觀察組患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼具有更好的鎮(zhèn)靜效果；且觀察組患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，可能與觀察組由于聯(lián)合藥物使用而降低舒芬太尼使用量有關(guān)；比較兩組患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，觀察組患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，考慮可能與觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，患者可以更早進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉相關(guān)。

綜上，艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛能提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生，有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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Clinical analysis of postoperative analgesia with S-ketamine and sufentanil after total hip arthroplasty

Department of Anesthesiology, General Hospital of Medical Community, Shaoxing Second Hospital, Zhejiang, Shaoxing 312000, China

To investigate the clinical effect of S-ketamine combined with sufentanil in postoperative analgesia after total hip arthroplasty.A total of 86 patients with total hip arthroplasty from March 2020 to March 2021 were selected and randomly divided into control group (=43) and observation group (=43).The control group was given sufentanil, and the observation group was given S-ketamine combined with sufentanil. The visual analysis scale (VAS) score, sedation score, adverse reactions and hip joint function recovery of the two groups at each time point after surgery was observed and recorded.①The VAS score of the observation group at each time point was lower than that of the control group (<0.05) ; ②The sedation score of the observation group was significantly different from that of the control group at each time point after operation (<0.05) ; ③The incidence of adverse reactions was 11.63% in the observation group, was lower the control group was 27.91% , with significant difference (<0.05) ; ④The total excellent and good rate of hip joint function recovery in the observation group was 93.02%, which was higher than 74.42% in the control group, with significant difference (<0.05) .Patient controlled intravenous analgesia with S-ketamine and sufentanil can improve the effect of analgesia and sedation after total hip arthroplasty, reduce the incidence of adverse reactions, and contribute to the recovery of hip joint function after total hip arthroplasty.

S-ketamine; Sufentanil; Total hip arthroplasty; Analgesia

R614

A

1673–9701(2022)36–0071–04

浙江省自然科學(xué)基金（LQ22H090015）

蔡璐，電子郵箱：cailu345@163.com

（2022–08–03）

（2022–09–11）