工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，讓工傷職工權(quán)益更有保障

工傷事故具有一定的突發(fā)性和偶然性，切實(shí)保障工傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，是工傷保險(xiǎn)制度的宗旨。探索工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，切實(shí)保障工傷職工的救治權(quán)利，方便工傷職工有序就醫(yī)，是工傷保險(xiǎn)工作的當(dāng)務(wù)之急。

工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)通常指的是，工傷職工到省內(nèi)參保地以外的工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)（包括協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)）發(fā)生的住院醫(yī)療、住院康復(fù)和輔助器具配置行為。工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，簡(jiǎn)單來講，就是工傷職工異地就醫(yī)時(shí)只需支付目錄外的費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。

人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2017〕60 號(hào)）明確，實(shí)行工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌，要求在?。▍^(qū)、市）內(nèi)統(tǒng)一工傷保險(xiǎn)參保范圍和參保對(duì)象，統(tǒng)一工傷保險(xiǎn)費(fèi)率政策和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定辦法，統(tǒng)一工傷保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦流程和信息系統(tǒng)。工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌的核心是工傷保險(xiǎn)基金在全?。▍^(qū)、市）范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑使用，基礎(chǔ)是統(tǒng)一參保繳費(fèi)、待遇支付等政策標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、工傷預(yù)防、工傷醫(yī)療和工傷康復(fù)等管理服務(wù)。全面推進(jìn)工傷保險(xiǎn)信息化建設(shè)，建成省級(jí)集中的社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，可為實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌提供必要支撐。省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算起到了至關(guān)重要的作用。同時(shí)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，減少了工傷職工大額醫(yī)療費(fèi)墊付負(fù)擔(dān)，更好地保障了工傷職工的權(quán)益，也是推動(dòng)工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌的必然要求。

以實(shí)施工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌為契機(jī)，部分地區(qū)探索開展工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算。廣東省打造了省內(nèi)異地就醫(yī)“制度標(biāo)準(zhǔn)+結(jié)算系統(tǒng)+協(xié)議機(jī)構(gòu)”模式，建立了“獨(dú)立自主+部門協(xié)同”的工傷醫(yī)療管理模式，建成了制度標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、結(jié)算系統(tǒng)和考核監(jiān)督“四位一體”的工傷醫(yī)療服務(wù)體系。江西省將推進(jìn)工傷職工省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算列入“2022 年江西省社會(huì)保險(xiǎn)工作要點(diǎn)”，督促各縣（市、區(qū)）在今年年底前完成工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算上線工作。云南省制定出臺(tái)系列文件，基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一全省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)協(xié)議的形式和內(nèi)容，統(tǒng)一協(xié)議機(jī)構(gòu)申報(bào)條件和流程，統(tǒng)一工傷就醫(yī)流程，統(tǒng)一工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)的考核管理內(nèi)容、方式、重點(diǎn)和結(jié)果的使用。寧夏回族自治區(qū)的工傷職工在自治區(qū)范圍內(nèi)住院治療不受地區(qū)限制，無需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

7 月22 日，人力資源社會(huì)保障部2022 年二季度網(wǎng)上新聞發(fā)布會(huì)明確，下一步要研究制定工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算辦法，推進(jìn)工傷保險(xiǎn)開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。本期圍繞“工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，讓工傷職工權(quán)益更有保障”的相關(guān)話題，邀請(qǐng)部分省份社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人開展討論，以期為工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作提供參考。

探索與實(shí)踐

主持人：請(qǐng)介紹本地區(qū)推進(jìn)工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算工作的進(jìn)展情況。

李輝：2019 年以來，廣東省以實(shí)施工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌為契機(jī)，打造省內(nèi)異地就醫(yī)“制度標(biāo)準(zhǔn)+結(jié)算系統(tǒng)+協(xié)議機(jī)構(gòu)”模式。先后出臺(tái)了工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌業(yè)務(wù)規(guī)程和工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法，明確協(xié)議機(jī)構(gòu)全省互認(rèn)，由參保地按照“省統(tǒng)一目錄和就醫(yī)地支付價(jià)格”原則，與就醫(yī)地協(xié)議機(jī)構(gòu)直接結(jié)算省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算與零星報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一；印發(fā)了廣東省工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄、耗材目錄、輔具目錄等標(biāo)準(zhǔn)，將診療和耗材目錄由排除法改為準(zhǔn)入法，夯實(shí)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基礎(chǔ)。建成省集中式工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)一體化系統(tǒng)，設(shè)置聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能模塊，制定接口改造標(biāo)準(zhǔn)，大力推動(dòng)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行接口改造、對(duì)接省集中系統(tǒng)、開展聯(lián)調(diào)測(cè)試和組織上線。建成目錄代碼庫，指導(dǎo)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行代碼匹配，建立代碼維護(hù)機(jī)制。制定“傷病分離”12 條規(guī)則，推動(dòng)協(xié)議機(jī)構(gòu)改造醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS 系統(tǒng)），在診斷和醫(yī)囑中區(qū)分工傷傷情和非工傷傷情，有效解決了傷病同治過程中，工傷保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金互相擠占問題。截至今年6 月底，廣東省1171 家提供工傷醫(yī)療服務(wù)的協(xié)議機(jī)構(gòu)100%開通聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算功能。

楊志?。航魇⑼七M(jìn)工傷職工省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算列入“2022年江西省社會(huì)保險(xiǎn)工作要點(diǎn)”，并按照相關(guān)要求督促各縣（市、區(qū)）在今年年底前完成工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算上線工作。

工傷職工憑社會(huì)保障卡在省內(nèi)任意一家已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其工傷醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。截至2022 年8 月，江西省11 個(gè)設(shè)區(qū)市已有103 家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，全省在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的工傷職工達(dá)到6.9 萬人次，結(jié)算費(fèi)用1.2 億元。

李建玲：實(shí)施工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌以后，云南省以基本醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)管理運(yùn)行模式為模板，試點(diǎn)開展與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)，在全省“社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)”的基礎(chǔ)上，建設(shè)了“工傷保險(xiǎn)醫(yī)療待遇管理信息系統(tǒng)”和“工傷保險(xiǎn)醫(yī)療待遇智能審核信息系統(tǒng)”。前者實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療待遇數(shù)據(jù)線上傳輸聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，后者實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療數(shù)據(jù)的初步審核。2021 年，全省首批274 家經(jīng)評(píng)估確認(rèn)的工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)在“管理信息系統(tǒng)”中上線，標(biāo)志著云南省已初步實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌區(qū)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療待遇聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，醫(yī)療待遇數(shù)據(jù)智能審核，跨統(tǒng)籌區(qū)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療待遇聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

為進(jìn)一步規(guī)范全省醫(yī)療待遇支付和協(xié)議機(jī)構(gòu)管理工作，云南省制定出臺(tái)了一系列文件，基本實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一全省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)協(xié)議的形式和內(nèi)容，統(tǒng)一協(xié)議機(jī)構(gòu)申報(bào)條件和流程，統(tǒng)一工傷就醫(yī)流程，統(tǒng)一工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)的考核管理內(nèi)容、方式、重點(diǎn)和結(jié)果的使用。

田丁：自2019 年開展工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作以來，寧夏回族自治區(qū)持續(xù)發(fā)力，于2020 年8 月印發(fā)自治區(qū)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)管理辦法，從制度層面進(jìn)一步規(guī)范了工傷醫(yī)療直接結(jié)算工作；當(dāng)年9 月，開始全方位推動(dòng)自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，取消跨市（縣）轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批手續(xù)、工傷診療手冊(cè)及相關(guān)就醫(yī)審批材料，實(shí)現(xiàn)工傷職工持社會(huì)保障卡即可在全區(qū)范圍內(nèi)選擇工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的目標(biāo)；聚焦建設(shè)功能更加完備的“一體化”工傷保險(xiǎn)直接結(jié)算系統(tǒng)，推動(dòng)工傷保險(xiǎn)從參保繳費(fèi)、認(rèn)定鑒定、待遇支付、財(cái)政請(qǐng)款、審核撥付等方面實(shí)現(xiàn)全程信息化，建成“全區(qū)聯(lián)網(wǎng)互認(rèn)、工傷信息共享、費(fèi)用補(bǔ)助秒付、資金集中清算、全程智能監(jiān)控”的工傷醫(yī)療同城化結(jié)算模式。

規(guī)范備案管理

主持人：推進(jìn)工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)對(duì)工傷職工如何進(jìn)行備案管理？如何辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)？

李輝：備案登記是實(shí)現(xiàn)工傷職工省內(nèi)異地就醫(yī)有序流動(dòng)的前提。廣東省內(nèi)因醫(yī)療條件所限需要轉(zhuǎn)院到參保地以外的省內(nèi)地級(jí)以上市就醫(yī)的工傷職工、在市外居住半年及以上的異地居住的工傷職工、長(zhǎng)期駐外工作的工傷職工，可辦理省內(nèi)異地就醫(yī)備案登記。其中，因醫(yī)療條件所限需要轉(zhuǎn)院到參保地以外的省內(nèi)地級(jí)以上市就醫(yī)時(shí)，可由工傷職工或者其近親屬、用人單位、參保地所在的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療（康復(fù)）服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表連同相關(guān)資料報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院；在市外居住半年及以上的異地居住的工傷職工或長(zhǎng)期駐外工作的工傷職工在申請(qǐng)異地就醫(yī)時(shí)，可將居住地所屬地級(jí)以上市范圍內(nèi)的協(xié)議機(jī)構(gòu)作為其異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫工傷職工異地居?。ň歪t(yī)）備案表連同相關(guān)資料報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。為了方便工傷職工備案登記，廣東省目前已同步開通線上線下備案途徑。認(rèn)定工傷前已按醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診要求辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的工傷職工，認(rèn)定工傷后可視同已辦理工傷轉(zhuǎn)院手續(xù)。截至今年6 月底，廣東省備案登記1298 人次，轉(zhuǎn)診2190 人次。

田?。汗毠ぴ趯幭幕刈遄灾螀^(qū)范圍內(nèi)住院治療不受地區(qū)限制，無需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。工傷職工治療工傷非急診急救情況下，應(yīng)在工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

工傷門診實(shí)行簽約式管理，一個(gè)年度內(nèi)工傷職工可就近在參保地自行選擇3 家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約門診就醫(yī)，每年第四季度可變更一次簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。工傷職工因傷情需要，可在簽約協(xié)議機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自行選擇具有專業(yè)優(yōu)勢(shì)或診療經(jīng)驗(yàn)豐富的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的費(fèi)用應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的部分即時(shí)結(jié)算。

非急診急救情況，工傷職工轉(zhuǎn)區(qū)外治療應(yīng)由自治區(qū)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，報(bào)銷工傷醫(yī)療費(fèi)時(shí)，應(yīng)提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明、住院費(fèi)用清單等就醫(yī)資料到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)報(bào)銷。在自治區(qū)外居住、學(xué)習(xí)、工作一年以上的工傷職工需辦理異地備案手續(xù)，填寫異地就醫(yī)備案表（網(wǎng)上填寫），選擇3 家居住地工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷工傷醫(yī)療費(fèi)時(shí)，應(yīng)提供相關(guān)的就醫(yī)資料到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)報(bào)銷。

楊志俊：省內(nèi)異地就醫(yī)的工傷職工可通過江西人社網(wǎng)上辦事大廳辦理“工傷職工異地居住就醫(yī)申請(qǐng)確認(rèn)”業(yè)務(wù)，或到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦窗口提交“工傷職工異地居住就醫(yī)備案表”辦理相關(guān)備案手續(xù)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的工傷職工可通過江西人社網(wǎng)上辦事大廳辦理“工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)確認(rèn)”業(yè)務(wù)，或到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦窗口提交“工傷職工醫(yī)療申請(qǐng)表”辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)。工傷職工傷情緊急，確需盡快轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，可由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，業(yè)務(wù)審核通過后，工傷職工省內(nèi)異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所產(chǎn)生的醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用可聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。

李建玲：2021 年，云南省下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范全省工傷就醫(yī)流程的通知》，規(guī)范了全省新發(fā)工傷的事故備案、舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)、康復(fù)治療和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院（含異地居住就醫(yī)）的所有業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。其中，因病情需要前往參保地以外的協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)和長(zhǎng)期居住在參保地以外的工傷職工，只需到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)大廳或登錄網(wǎng)上經(jīng)辦大廳提出申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后就可在全省轉(zhuǎn)出地或居住地的協(xié)議機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

確保基金安全

主持人：如何在省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算過程中確保工傷保險(xiǎn)基金安全？

楊志俊：江西省省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用采取點(diǎn)對(duì)點(diǎn)直接結(jié)算的方式，以工傷職工工傷認(rèn)定信息首次錄入的統(tǒng)籌區(qū)作為聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算費(fèi)用撥付的統(tǒng)籌區(qū)。工傷職工省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用通過江西省社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)直接劃轉(zhuǎn)到工傷職工所在統(tǒng)籌區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過信息系統(tǒng)查看異地就醫(yī)工傷職工的基本信息、就醫(yī)醫(yī)院、費(fèi)用明細(xì)和金額等，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療及康復(fù)費(fèi)用選擇按月或按季度與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

為確保基金安全，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)預(yù)留每期結(jié)算應(yīng)支付工傷醫(yī)療費(fèi)金額的5%作為履約質(zhì)量保證金，如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作規(guī)范，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均符合工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將在該年度結(jié)束后的兩個(gè)月內(nèi)將履約質(zhì)量保證金支付給協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此外，江西省還會(huì)通過日常檢查、第三方檢查、通報(bào)調(diào)度等方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行工傷保險(xiǎn)政策和履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

李輝：廣東省對(duì)工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)資金采取跨地區(qū)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的方式進(jìn)行支付，并全面取消預(yù)付金制度：省內(nèi)異地就醫(yī)人員辦理出院結(jié)算時(shí)，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人與協(xié)議機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；屬于工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，協(xié)議機(jī)構(gòu)記賬后，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)定期直接結(jié)算。協(xié)議機(jī)構(gòu)每月向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算上月工傷醫(yī)療費(fèi)用，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)留責(zé)任保證金后審核和撥付相關(guān)費(fèi)用；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)每年協(xié)議機(jī)構(gòu)年度考核和日常監(jiān)督等綜合考核結(jié)果，對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)年度內(nèi)預(yù)留責(zé)任保證金進(jìn)行清算。

廣東省打造了“獨(dú)立自主+部門協(xié)同”的工傷醫(yī)療管理模式，建成了制度標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、結(jié)算系統(tǒng)和考核監(jiān)督“四位一體”的工傷醫(yī)療服務(wù)體系。出臺(tái)工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理辦法，建立“日常監(jiān)督+定期監(jiān)督+專家病例評(píng)審”相結(jié)合的工傷醫(yī)療監(jiān)管機(jī)制，搭建“身份識(shí)別+聯(lián)網(wǎng)結(jié)算+智能監(jiān)控”的監(jiān)督管理平臺(tái)，實(shí)施“評(píng)估+考核+滿意度測(cè)評(píng)”的質(zhì)量管理措施。為進(jìn)一步確?；鸢踩?，廣東省還定期對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)開展地市自查和交叉檢查等方式的專項(xiàng)檢查，事前通過大數(shù)據(jù)篩查疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，再采取專家集中評(píng)審、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地檢查等方式開展檢查；制定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療專家管理辦法，組建工傷保險(xiǎn)醫(yī)療專家?guī)?；通過搭建工傷醫(yī)療費(fèi)智能審核系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和提示異常數(shù)據(jù)，控制大額不合理費(fèi)用支出。

李建玲：為有效管理協(xié)議機(jī)構(gòu)，確?；鸢踩?，云南省下發(fā)了《關(guān)于切實(shí)做好工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理工作的通知》和工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)考核辦法。前者明確，全省各級(jí)各類經(jīng)評(píng)估確認(rèn)納入的工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)，必須通過統(tǒng)一的業(yè)務(wù)測(cè)試后簽訂服務(wù)協(xié)議，才能在全省協(xié)議機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)予以互認(rèn)通用，工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)相關(guān)信息發(fā)生變化的，由簽訂協(xié)議的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核變更申請(qǐng)后，即時(shí)在系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行變更信息維護(hù)。后者明確了協(xié)議機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)責(zé)和義務(wù)，規(guī)范了協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)的考核管理內(nèi)容、方式、重點(diǎn)和結(jié)果的使用等。

田?。簩幭幕刈遄灾螀^(qū)在加強(qiáng)工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理方面，一是嚴(yán)把工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì)、工傷醫(yī)療救治專業(yè)能力、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施設(shè)備及即時(shí)結(jié)算信息化條件等；二是進(jìn)一步完善細(xì)化全區(qū)統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本，實(shí)現(xiàn)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)全區(qū)互認(rèn)，定期向社會(huì)公示全區(qū)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單；三是規(guī)范工傷醫(yī)療管理業(yè)務(wù)流程，包括工傷醫(yī)療期的確定、舊傷復(fù)發(fā)確定及門診、住院管理相關(guān)規(guī)定。

通過實(shí)施工傷醫(yī)療即時(shí)結(jié)算，對(duì)工傷認(rèn)定、鑒定、就醫(yī)結(jié)算實(shí)行閉環(huán)式管理，壓實(shí)了協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、合理診療的責(zé)任，通過網(wǎng)絡(luò)對(duì)接、數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳、事中審核等措施，強(qiáng)化對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的管控。建立全區(qū)統(tǒng)一的工傷醫(yī)療監(jiān)控平臺(tái)，開展工傷醫(yī)療數(shù)據(jù)篩查和分析。建立監(jiān)控指標(biāo)和閾值體系，按年齡、傷情、用藥等多種要素進(jìn)行分析排名。根據(jù)傷情對(duì)用藥合理性進(jìn)行篩查，對(duì)費(fèi)用異常、就醫(yī)頻繁的就醫(yī)行為進(jìn)行重點(diǎn)核查。

助力跨省就醫(yī)

主持人：省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)推動(dòng)工傷保險(xiǎn)省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算有哪些促進(jìn)作用？對(duì)推進(jìn)工傷保險(xiǎn)的跨省異地就醫(yī)有哪些意見和建議？

李輝：2019 年7 月1 日起廣東省實(shí)施“六統(tǒng)一”的工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌，為異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。其中，基金的統(tǒng)收統(tǒng)支，為實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算提供了基礎(chǔ)條件；目錄標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，為實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)；信息系統(tǒng)的統(tǒng)一，為異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算提供了技術(shù)支撐；經(jīng)辦規(guī)程的統(tǒng)一，為實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算提供了操作規(guī)范。此外，省級(jí)統(tǒng)籌還為實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地就醫(yī)監(jiān)管提供了可行路徑。

為了更好地推進(jìn)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，我們提出3 項(xiàng)建議：一是加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，制定全國(guó)工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)平臺(tái)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范地方建設(shè)要求，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)信息化、數(shù)字化；二是強(qiáng)化資金管理，制定全國(guó)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法，設(shè)置結(jié)算賬戶，歸集專項(xiàng)資金，統(tǒng)一清算醫(yī)療費(fèi)用，避免各省多頭對(duì)賬；三是加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，國(guó)家層面應(yīng)盡快建立規(guī)范化的工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，可考慮從輔助器具政策和編碼的統(tǒng)一開始，先易后難，逐步完善各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)編碼。

楊志俊：省級(jí)統(tǒng)籌是省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的基礎(chǔ)。江西省異地就醫(yī)采取的是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)直接結(jié)算的方式，只有將省內(nèi)的各項(xiàng)政策壁壘全部打通，省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算才能更加順暢。

下一步，國(guó)家將推進(jìn)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，對(duì)此，我們有3 項(xiàng)建議：一是推進(jìn)各省工傷保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算工作，提高全國(guó)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的上線率；二是研究制定全國(guó)工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)考核管理辦法，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和管理，保證協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)向工傷職工提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)；三是及時(shí)梳理聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算上線后業(yè)務(wù)流程存在的不足之處，發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享優(yōu)勢(shì)，不斷優(yōu)化聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算流程，提高服務(wù)水平。

田?。汗ｋU(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌后，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)集中管理，有利于提升工傷保險(xiǎn)信息化水平，進(jìn)一步促進(jìn)了工傷醫(yī)療監(jiān)管、強(qiáng)化了基金統(tǒng)籌調(diào)劑、保障了基金安全。

推進(jìn)跨省異地就醫(yī)工作，建議在國(guó)家層面建立完善工傷保險(xiǎn)“三項(xiàng)目錄”管理機(jī)制，加大對(duì)各地工傷保險(xiǎn)“三項(xiàng)目錄”的指導(dǎo)管理力度；制定工傷醫(yī)療管理指導(dǎo)性意見，明確工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)管理、工傷治療期限管理以及工傷醫(yī)療協(xié)議管理等內(nèi)容；建立跨省工傷醫(yī)療核查機(jī)制，暢通各省工傷醫(yī)療管理溝通渠道，就醫(yī)地協(xié)助參保地開展大額工傷醫(yī)療費(fèi)核查；制定工傷醫(yī)療結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，加大對(duì)各地工傷醫(yī)療結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)力度；統(tǒng)籌考慮工傷康復(fù)、輔助器具配置實(shí)時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)需要，包括與勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)鑒定結(jié)算等信息的實(shí)時(shí)共享，工傷康復(fù)目錄、輔助器具目錄等數(shù)據(jù)庫的建立及費(fèi)用結(jié)算等。■