不同亞型神經(jīng)性厭食患者的沖動特質(zhì)及其與5-羥色胺轉(zhuǎn)運體基因連鎖多態(tài)區(qū)多態(tài)性的關聯(lián)研究

梅 力，張 靖，亢 清，連 成，彭素芳，禹順英，陳 玨

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心臨床心理科，上海 200030；2.上海市黃浦區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科，上海 200023；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心遺傳室，上海 200030

神經(jīng)性厭食（anorexia nervosa，AN）是一種由心理因素引起的慢性進食障礙，以個體通過節(jié)食等手段有意造成并維持體質(zhì)量明顯低于正常標準為特征［1］。根據(jù)有無暴食-清除行為，將AN患者分為2種亞型，即暴食清除型神經(jīng)性厭食（binge/purging type anorexia nervosa，ANBP） 和限制型神經(jīng)性厭食（restricting type anorexia nervosa，AN-R）。雖然該2種亞型的患者都存在過度害怕體質(zhì)量增加的心理特征及較低體質(zhì)量的軀體特征，但AN-BP 患者有暴食清除行為，與神經(jīng)性貪食（bulimia nervosa，BN）患者的行為相同。研究［2］發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)AN 患者起病時表現(xiàn)為AN-R，隨后50%以上的患者會或快或慢地出現(xiàn)暴食癥狀并采取清除行為，繼而發(fā)展為AN-BP；而后，其中部分患者的體質(zhì)量恢復到正常水平，其臨床診斷結果則為BN。因此，如能夠在治療AN 患者的初期預測其是否會出現(xiàn)暴食癥狀，將會為該疾病的治療尤其是藥物治療提供依據(jù)。

有研究［3-4］提示，AN-R患者的飲食限制行為與不恰當?shù)淖晕铱刂葡嚓P，AN-BP患者的暴食清除行為與沖動特質(zhì)相關，其中沖動特質(zhì)則與5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）濃度的降低存在關聯(lián)。亦有研究［5］證實，AN患者常發(fā)生5-HT功能紊亂。存在于神經(jīng)突觸前膜的5-HT轉(zhuǎn)運體（5-HT transporter，5-HTT）能夠?qū)⑼挥|間隙的5-HT再攝取進入突觸前膜，進而調(diào)節(jié)5-HT的濃度水平。5-HTT蛋白由5-HTT基因編碼，其基因表達水平的高低決定了突觸前膜上5-HTT的含量及對5-HT的再攝取能力。5-羥色胺轉(zhuǎn)運體基因連鎖多態(tài)區(qū)（5-hydroxytryptamine transporter gene-linked polymorphic region，5-HTTLPR）由可變數(shù)目串聯(lián)重復組成，包括14 個和16 個重復片段，分別稱為短（short，S）和長（long，L）等位基因［6］。研究［7］發(fā)現(xiàn)，S等位基因可減少5-HTT基因的表達、降低5-HTT對5-HT的再攝取能力。一項針對正常人群的研究［8］顯示，S/S基因型的正常人較S/L基因型的沖動性更為明顯。另有研究［9］發(fā)現(xiàn)5-HTTLPR多態(tài)性與AN易感性存在關聯(lián)，其中S等位基因是AN 的風險因子。但目前，國內(nèi)外鮮有關于5-HTTLPR多態(tài)性與AN亞型的相關報道。由此我們假設，5-HTTLPR多態(tài)性與AN亞型及其沖動特質(zhì)存在相關性；如該假設得到驗證，將有望根據(jù)基因型推測AN患者出現(xiàn)暴食清除癥狀的風險性，從而為臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象及其分組

選取2013 年7 月—2018 年7 月期間就診于上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心臨床心身病房及心理咨詢門診的AN 患者164 例。納入標準：①年齡為13～30 歲，女性，漢族。②符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（第5版） 》［Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders（Fifth Edition），DSM-5］中AN 的診斷標準。③13 kg/m2≤BMI≤18.5 kg/m2。排除標準：①符合DSM-5中與AN共病的其他精神障礙的診斷標準。②具有嚴重的自殺意念或行為。③有嚴重軀體疾病或軀體合并癥。④處于妊娠期、哺乳期。

依據(jù)入組患者的診斷分型，將其分為AN-R組（76例）和AN-BP組（81例），同時有7例患者表現(xiàn)為非典型AN。由于該7例患者的臨床癥狀不典型，故未納入后續(xù)的統(tǒng)計分析。

本研究已通過上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心倫理委員會的審批（審批號：2018-28），所有患者及其監(jiān)護人均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況調(diào)查表 采用自編的一般情況調(diào)查表收集2組患者的一般情況，包括年齡、受教育年限、BMI以及診斷分型。

1.2.2 進食障礙檢查自評問卷6.0 采用進食障礙檢查自評問卷6.0 （Eating Disorder Examination Questionnaire 6.0，EDE-Q 6.0）評估AN 患者的臨床特征，即核心心理病理特征及進食障礙行為。EDE-Q 6.0 共28 個條目，包括4 個分量表［即飲食限制（restraint）、進食顧慮（eating concern）、體形顧慮（shape concern）和體重顧慮（weight concern）］。得分越高，說明進食障礙癥狀越嚴重。該問卷的中文版具有良好的信度和效度［10］。

1.2.3 Barratt 沖動性量表第11 版 采用Barratt 沖動性量表第11 版（Barratt Impulsiveness Scale 11th Version，BIS-11）評估患者的沖動特質(zhì)。該量表共30 個條目，分為3 個維度，即注意力沖動性（attentional impulsiveness）、運動沖動性（motor impulsiveness） 和無計劃沖動性（nonplanning impulsiveness）。得分越高，說明沖動性越強。BIS-11 是測量沖動最常見的自我報告量表，具有較好的信度和效度［11］。

1.2.4 DNA 的提取及質(zhì)檢 于早晨空腹狀態(tài)下，抽取2 組患者的肘前靜脈血5 mL 并置于乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）抗凝真空管中。采用常規(guī)方法提取患者DNA。而后，取適量DNA 樣本于1%瓊脂糖膠電泳進行質(zhì)量檢測及濃度估計。

1.2.55-HTTLPR 的基因多態(tài)性檢測 設計引物序列（F： 5′-CGGGATGCGGGGGAATACTGGT-3′； R： 5′-TTGCCGCTCTGAATGCCAGCAC-3′），采用實時熒光定量PCR 對5-HTTLPR 的多肽性位點進行擴增。通過ABI 3730XL 基因測序儀的毛細管電泳對擴增產(chǎn)物進行分離，并采用GeneMapper 4.0軟件（ABI，美國）對產(chǎn)物的堿基序列進行分析，獲得5-HTTLRP 的2 種等位基因L 和S 的分布頻率，以及3 種基因型S/S、S/L 和L/L 的分布頻率。由于在5-HTT基因的擴增產(chǎn)物中，堿基序列長度較L更長的XL 等位基因出現(xiàn)得較少，故將XL 數(shù)據(jù)合并入L等位基因中進行統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析。采用Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗和莖葉圖對定量資料的正態(tài)分布進行檢驗，符合正態(tài)分布的定量資料以±s描述，2 組間比較采用t檢驗，3 組間比較采用單因素方差分析（ANOVA）；不符合正態(tài)分布的定量資料以M（Q1，Q3）描述，2 組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，3 組間比較采用Kruskal-Wallis ANOVA 檢驗。定性資料以頻數(shù)（百分率）描述，采用χ2檢驗進行比較。所有分析均使用雙側檢驗，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的一般情況、臨床特征及沖動特質(zhì)比較

本研究采用一般情況調(diào)查表、EDE-Q 6.0及BIS-11對2 組患者進行分析，由于2 組患者的年齡、受教育年限不匹配，故將該2個指標作為協(xié)變量進行協(xié)方差分析，比較患者BMI、EDE-Q 6.0評分及BIS-11評分間的差異。結果（表1）顯示：①一般情況方面。與AN-BP組相比，AN-R組患者的年齡、BMI 均較低，受教育年限較少（均P=0.000）。②臨床特征方面。AN-BP 組患者的EDE-Q 6.0 總分及飲食限制、進食顧慮、體形顧慮、體重顧慮4個分量表得分均高于AN-R 組（均P<0.05）。③沖動特質(zhì)方面。AN-BP 組患者的BIS-11 總分及注意力沖動性、運動沖動性和無計劃沖動性3 個維度得分均高于AN-R 組（均P<0.05）。

表1 2組患者的一般情況、臨床特征及沖動特質(zhì)比較Tab 1 Comparison of general conditions，clinical characteristics and impulsive traits between the two groups

2.2 2組患者5-HTTLPR的基因型及等位基因頻率分布

通過提取2組患者DNA并經(jīng)質(zhì)量檢測，最終得到120例基因型數(shù)據(jù)，其中AN-R 患者58 例、AN-BP 患者62 例。采用χ2檢驗對2 組患者的基因型和等位基因頻率進行比較，結果（表2）顯示，5-HTTLPR 基因型及等位基因頻率分布的組間差異均無統(tǒng)計學意義。

表2 2組患者的5-HTTLPR基因型和等位基因頻率分布比較Tab 2 Comparison of 5-HTTLPR genotype and allele frequencies distribution between the two groups

2.3 AN患者5-HTTLPR 基因型與沖動特質(zhì)比較

使用ANOVA 對3 種5-HTTLPR 基因型（S/S、S/L和L/L）患者的BIS-11 總分及其3 個維度的得分進行比較，結果（表3）顯示3 組間差異均無統(tǒng)計學意義。同樣地，在AN-BP 組中也未發(fā)現(xiàn)攜帶該3 種5-HTTLPR 基因型的患者的沖動特征評分間差異具有統(tǒng)計學意義（表4）。

表3 攜帶3種5-HTTLPR基因型的AN患者的沖動特質(zhì)評分比較Tab 3 Comparison of impulsive traits scores of AN patients with three 5-HTTLPR genotypes

表4 AN-BP組中攜帶3種5-HTTLPR基因型患者的沖動特質(zhì)評分比較Tab 4 Comparison of impulsive traits scores among patients with three 5-HTTLPR genotypes in AN-BP group

3 討論

本研究結果顯示，AN-R 組患者的年齡、受教育年限、BMI明顯低于AN-BP 組；而AN-BP 組患者的EDE-Q 6.0總分及4個分量表得分、BIS-11總分及3個維度得分均顯著高于AN-R組。這與廖雪梅等［12］的研究結果相一致，即AN-BP 組當前BMI 高于AN-R 組，但其期望的BMI 卻低于AN-R組，AN-BP組的進食障礙調(diào)查量表-1總分及各因子得分均高于AN-R 組。同樣地，國外也有研究［13］發(fā)現(xiàn)AN-R 組患者的年齡較AN-BP 組?。o顯著性差異），AN-R 組患者的BMI 值和EDE-Q6.0 總分顯著低于AN-BP組。且AN患者的沖動特質(zhì)與其飲食限制、進食顧慮、體型顧慮相關［14］。國內(nèi)相關研究［15］發(fā)現(xiàn)AN-BP 患者的BIS-11 總分及3 個維度得分均明顯高于AN-R 患者。而日本的一項研究［16］發(fā)現(xiàn)，與AN-R 患者相比，AN-BP 患者的認知功能中的注意力和警覺性得分較低，這與AN-BP的沖動特征相關。另有meta 分析［17］發(fā)現(xiàn)，AN 患者較健康人群和BN 患者具有更突出的沖動抑制和回避傷害的特點。

目前，國內(nèi)外關于5-HTTLPR 多態(tài)性與AN 的關聯(lián)性研究結果不一。日本的一項研究［18］發(fā)現(xiàn)，5-HTTLPR 的S等位基因在AN 患者中的表達頻率顯著高于對照組。國內(nèi)一項納入255 例AN 患者和351 例健康對照者的研究［19］發(fā)現(xiàn)了同樣的結果，但未發(fā)現(xiàn)5-HTTLPR 多態(tài)性與患者的體質(zhì)量、限制進食行為及體型關注等相關，繼而推測其多態(tài)性與AN 疾病的嚴重程度不存在關聯(lián)性。而英國的一項納入138 例AN 患者和90 例健康對照者的5-HTTLPR 相關性研究［20］顯示，2 組患者在等位基因或基因型頻率上沒有顯著性差異，提示5-HTTLPR 多態(tài)性與AN 易感性無關聯(lián)。同樣地，在波蘭的一項納入132 例AN 患者和93 例健康對照者的研究［21］，及在捷克的一項納入75 例AN 患者和65 例健康對照者的研究［22］均未發(fā)現(xiàn)5-HTTLPR 多態(tài)性與AN 存在關聯(lián)。繼而提示，AN 可能存在種族差異。在本研究中，未發(fā)現(xiàn)5-HTTLPR 多態(tài)性與AN 的2 種亞型間存在相關性；目前，該結論在國內(nèi)外尚無相關報道。

有研究［23］顯示，在男性群體中S/S 基因型者較S/L或L/L 基因型者的BIS 評分更低。但在本研究中，未發(fā)現(xiàn)3 種基因型患者的BIS 評分間存在顯著差異。在上文提及的波蘭的研究中，未發(fā)現(xiàn)5-HTTLPR 多態(tài)性與AN 患者的人格特質(zhì)相關；但在5-HT2A受體基因1438 A/G 多態(tài)性中，攜帶A/A 純合基因型的患者的獎賞依賴性低于攜帶G/G 純合基因型者，而其傷害回避性低于雜合基因型者［21］。本研究團隊曾采用明尼蘇達多項人格調(diào)查表評估AN患者的人格特征，結果發(fā)現(xiàn)在5-HT2A受體基因102 T/C多態(tài)性中，攜帶純合子C/C 和T/T 基因型的患者的心理病理性偏移量表得分明顯高于攜帶雜合子T/C 基因型的患者［24］。有研究在S、L 等位基因的基礎上，進一步將5-HTTLPR 分為3 個等位基因（LA、LG、S），結果發(fā)現(xiàn)高功能性LA 基因與強迫癥狀相關［25］。且有研究［26］發(fā)現(xiàn)，在進食障礙患者中高功能性LA 基因更多地表現(xiàn)為強迫癥狀和嚴格限制飲食行為，而低功能性LG 和S 基因則表現(xiàn)出情感不穩(wěn)定和沖動行為。

本研究未發(fā)現(xiàn)AN 的2 種亞型或沖動特質(zhì)與5-HTTLPR 多態(tài)性間存在相關性，其可能的原因如下：①就基因多態(tài)性研究而言，我們的樣本量較小。同時，研究中L/L基因型患者的數(shù)量僅為個位數(shù)，可能導致陽性結果未顯現(xiàn)。②僅選取了5-HTTLPR 的L、S 等位基因進行研究，未對該基因的表觀遺傳（如DNA 甲基化）及其他相關基因進行分析。因此，在今后的研究中需擴大樣本量，同時還可對5-HTTLPR 的3個等位基因（LA、LG、S）行進一步分析，研究進食障礙的沖動特性和5-HT 相關基因之間的關系，以尋找能預測AN 轉(zhuǎn)歸的基因型，為指導AN的臨床治療及預防AN-R的轉(zhuǎn)型提供幫助。