暴食癥的影響因素及其機(jī)制*

(西南大學(xué)心理學(xué)部,重慶 400715)

1 前言

“今天你暴了嗎？”逐漸成為暴食癥群體打招呼的一種方式,“暴食癥”也逐漸為人們所熟知。美國精神學(xué)會(American Psychiatric Association, APA)把暴食癥(binge eating disorder,BED)定義為反復(fù)發(fā)作的暴食癥狀并伴隨強(qiáng)烈的沮喪感,個體在進(jìn)食時通常感覺失去控制,進(jìn)食大量食物,但與神經(jīng)性貪食癥(bulimia nervosa)不同,暴食者不會采取不恰當(dāng)補償措施以防止體重增加,如嘔吐、使用導(dǎo)瀉劑、過度運動等(APA,2013;張衍,席居哲,2011)。同時暴食癥還有其他特點,如進(jìn)食速度比平時快得多、一直吃到感覺不舒服為止、當(dāng)生理上覺得不餓時也會進(jìn)食大量食物、因為吃得多,覺得難堪而單獨進(jìn)食、暴食之后,會厭惡自己,表現(xiàn)出抑郁、內(nèi)疚和明顯的悲痛。根據(jù)《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》第五版(DSM-V)的診斷標(biāo)準(zhǔn),平均來說,暴食發(fā)作的頻率為一周至少一次,且持續(xù)3個月。此外除了暴食發(fā)作的平均頻率達(dá)不到一周一次或者持續(xù)時間少于3個月,而其他都符合暴食癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),這種暴食行為被劃分為其他特定的進(jìn)食障礙(other specified feeding or eating disorder)。

世界健康組織(World Health Organization)對14個國家的調(diào)查發(fā)現(xiàn),暴食癥在全球的發(fā)生率約為1.4%(0.8%～1.9%),發(fā)病的平均年齡約為23歲(Kessler et al.,2013)。在西方,暴食癥是一種常見的進(jìn)食障礙,一般人群的終身患病率(lifetime prevalence)接近3%(Hudson,Hiripi,Pope,&Kessler,2007)。國內(nèi)以2103名青少年為樣本的進(jìn)食障礙調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),0.7%的青少年符合暴食癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(Chen &Jackson,2008)。暴食癥多發(fā)生在年輕的成年人群、女性群體、大學(xué)生群體以及受過大學(xué)教育的人群中(Kessler et al.,2013)。雖然男性和女性的暴食發(fā)作頻率相似,但男性較少為之苦惱,因此達(dá)不到暴食癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(Lewinsohn,Seeley,Moerk, &Striegel-Moore,2002)。

2 暴食的影響因素

近幾年的研究發(fā)現(xiàn),影響暴食癥的因素多種多樣,概括起來主要有以下幾類：應(yīng)激、人格特質(zhì)、社會文化以及家庭因素。

2.1 應(yīng)激因素

研究發(fā)現(xiàn),壓力或應(yīng)激(stress)是暴食癥發(fā)作的風(fēng)險因素。有暴食行為的個體報告了更多的生活事件壓力,更多的把日常生活困難評價為壓力(Crowther,Sanftner,Bonifazi,&Shepherd,2001; Wolff,Crosby,Roberts,&Wittrock,2000),同樣,感知到高水平壓力的個體表現(xiàn)出較嚴(yán)重的暴食行為(Mason&Lewis,2015;Zhu et al.,2015)。一項研究中,研究者讓暴食者完成特里爾社會應(yīng)激測試(trier social stress test,TSST),其中包含一個自由演講任務(wù)和一個心算任務(wù),然后食用巧克力布丁。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),與非暴食者相比,暴食者有較高的攝食率,壓力增加了暴食者的進(jìn)食(Laessle& Schulz,2009)。此外有研究用冷壓痛任務(wù)(cold pressor task,CPT)誘導(dǎo)應(yīng)激,結(jié)果發(fā)現(xiàn)完成任務(wù)后,暴食者個體的皮質(zhì)醇(cortisol)水平升高,但是與控制組比較沒有顯著差異(Schulz,Laessle,& Hellhammer,2011)。這種不一致的結(jié)果可能是研究方法不同帶來的,特里爾社會應(yīng)激任務(wù)帶來的壓力主要屬于社會性壓力,而冷壓痛任務(wù)帶來的更多的是身體上的壓力。急性事件導(dǎo)致的壓力與日常困擾產(chǎn)生的壓力不同,應(yīng)對方式也不一樣,它們對暴食者進(jìn)食行為的影響也會不同。探討壓力與進(jìn)食在暴食者身上的關(guān)系時,要考慮壓力或應(yīng)激的性質(zhì)差異。

研究者很早就發(fā)現(xiàn),負(fù)性情緒影響暴食行為。暴食癥個體報告了更多的悲痛,對負(fù)性情緒有較低水平的耐受力(Kenardy,Arnow,&Agras, 1996),更有可能用進(jìn)食的方式來應(yīng)對負(fù)性情緒(Eldredge&Agras,1996)。一部分研究發(fā)現(xiàn),暴食前個體有較高水平的負(fù)性情緒,總體的負(fù)性情緒和內(nèi)疚感較高,但是暴食行為發(fā)生后,這些負(fù)性情緒就會下降(Berg et al.,2015)。對肥胖的暴食個體來說,在負(fù)性情緒水平高或增加的時候,會有更多的暴食行為(Berg et al.,2014)。暴食癥個體在正常的進(jìn)食后,負(fù)性情緒和總體的情緒紊亂也會下降(Anderson,Crow,&Peterson,2014)。而一項元分析研究發(fā)現(xiàn),有非特定暴食行為(unspecified binge eating)的個體在暴食后對負(fù)性情緒的評價比暴食前的評價更高(Haedt-Matt&Keel,2011)。負(fù)性情緒與暴食的關(guān)系不是簡單的因果關(guān)系,兩者可能會相互影響。個體在體驗的負(fù)性情緒后,可能會采用大量進(jìn)食的暴食行為來緩解消極情緒,但暴食行為并不能真正解決負(fù)性情緒背后的問題事件,而暴食行為本身也可能引起負(fù)性情緒,因此,在發(fā)生暴食行為后,一些個體可能會陷入更強(qiáng)的負(fù)性情緒中。

2.2 人格特質(zhì)

暴食癥的一個顯著特征是在進(jìn)食過程中失去控制感(APA,2013)。在暴食的發(fā)作和維持中,沖動性(impulsivity)是一個非常重要的因素(Meule& Platte,2015;Schag,Teufel,et al.,2013)。一般認(rèn)為,沖動性是一種人格特質(zhì),由兩部分組成,一是獎賞敏感性(reward sensitivity),力求欲望或獎賞刺激;另一部分是自發(fā)沖動行為(rash-spontaneous behavior),行動不計后果,抑制控制能力差(Dawe &Loxton,2004)。研究發(fā)現(xiàn),暴食個體有較高的獎賞敏感性(Schienle,Sch?fer,Hermann,&Vaitl, 2009)和較高的沖動行為(Schag,Teufel,et al.,2013; Wu et al.,2013)。一項針對暴食行為的元分析研究發(fā)現(xiàn),暴食者具有較高的食物相關(guān)的沖動性(Schag,Sch?nleber,Teufel,Zipfel,&Giel,2013)。

實驗室的研究也發(fā)現(xiàn)了,沖動性在暴食中發(fā)揮著重要的作用。在一項實驗研究中,研究者使用自由探索范式(free exploration paradigm)研究了暴食癥個體的獎賞敏感性。在實驗中,24對食物與非食物圖片隨機(jī)呈現(xiàn),志愿者自由觀看出現(xiàn)的圖片,同時用眼動儀記錄其眼動軌跡。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),肥胖的暴食個體對食物圖片的總注視時間要顯著長于肥胖的非暴食個體和正常體重的非暴食個體(Schag,Teufel,et al.,2013),這種總注視時間代表了意識和持續(xù)注意,表明對刺激的偏好和大腦獎賞系統(tǒng)的激活(Castellanos et al.,2009;Giel et al.,2011)。研究者還使用了修改的反向眼跳范式(modified antisaccade paradigm)來研究暴食癥個體的自發(fā)沖動行為。食物圖片或非食物圖片隨機(jī)出現(xiàn)在電腦屏幕的左側(cè)或右側(cè),要求志愿者避開圖片刺激,盡可能快地觀看圖片刺激的另一側(cè)。實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn),與肥胖的非暴食個體和正常體重的非暴食個體相比,在第一次眼跳時,肥胖的暴食個體較難抑制對食物圖片和非食物圖片的眼跳,在第二次眼跳時,肥胖的暴食個體對食物圖片的眼跳抑制更加困難(Schag,Teufel,et al., 2013)。研究結(jié)果證明了在面對食物刺激時,暴食癥個體的獎賞敏感性和自發(fā)沖動行為增加。在一項功能核磁共振成像(functional magnetic resonance imaging,fMRI)研究中,研究者用顏色Stroop任務(wù)考察了暴食癥個體在抑制控制時的神經(jīng)機(jī)制(Balodis et al.,2013),研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),在Stroop任務(wù)中,與肥胖的非暴食個體和正常體重的非暴食個體相比,肥胖的暴食個體的腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層(ventromedial prefrontal cortex,vmPFC)、額下回(inferior frontal gyrus,IFG)和腦島(insula)有更多的激活,這些區(qū)域主要涉及自我調(diào)節(jié)(self-regulation)和沖動控制(Balodis et al.,2013)。

2.3 社會文化因素

近些年來,源于歐美的“瘦”文化開始在全球流行。大眾傳媒,如電視、電影、電臺和報紙等,是社會文化的主要傳播載體。電視機(jī)作為普遍使用的大眾傳播媒介,會影響個體的進(jìn)食習(xí)慣,增加高熱量食物的攝入(Pearson&Biddle,2011)。研究顯示,每周觀看電視的總時間與暴食癥狀顯著正相關(guān),即觀看電視時間越長,暴食癥狀越嚴(yán)重(Burmeister&Carels,2014)。在社會大眾媒體“以瘦為美”的壓力下,越來越多的年輕女性會產(chǎn)生身體不滿意(body dissatisfaction),即對自己的身體外貌產(chǎn)生負(fù)面的評價(Sonneville et al.,2012)。已有研究發(fā)現(xiàn),身體不滿意與暴食行為有很強(qiáng)的相關(guān)(Johnson&Wardle,2005)。身體不滿意水平較高的個體會報告更多的暴食行為(Gordon,Holm-Denoma,Troop-Gordon,&Sand,2012)。Andrés和Salda?a考察了身體不滿意與暴食的關(guān)系,他們發(fā)現(xiàn)身體不滿意可以引起限制性進(jìn)食(dietary restraint),進(jìn)而引起暴食 (Andrés&Salda?a,2014)。同時,在這種“瘦”文化的影響下,女性也會進(jìn)行節(jié)食或限制性進(jìn)食,即限制熱量攝入,以保持體身材和體重。有研究數(shù)據(jù)顯示,限制性進(jìn)食是暴食的一個顯著性預(yù)測因子(Holmes,Fuller-Tyszkiewicz, Skouteris,&Broadbent,2014;Jacobi,Hayward,de Zwaan,Kraemer,&Agras,2004;Racine,Burt,Iacono, McGue,&Klump,2011;Woods,Racine,&Klump, 2010)。同時在雙生子的研究上發(fā)現(xiàn),在限制性進(jìn)食水平高的情況下,暴食的基因和非共享環(huán)境(non-shared environmental)因素作用增加了(Racine et al.,2011)。對具有暴食遺傳基因的個體來說,限制性進(jìn)食是一個很重要的風(fēng)險因素。由社會文化因素帶來的對體重和體型的不滿意以及節(jié)食行為,往往不是單獨發(fā)生的。它們的共同作用大大提高了暴食癥發(fā)生的風(fēng)險。

人際關(guān)系也是影響暴食癥的因素。橫斷研究發(fā)現(xiàn),人際關(guān)系問題與進(jìn)食障礙有關(guān),其中包括暴食(Ambwani&Hopwood,2009;Jackson,Weiss, Lunquist,&Soderlind,2005)。一項研究考察了肥胖個體的人際關(guān)系問題與暴食之間的關(guān)系,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),充滿敵意的人際關(guān)系與暴食行為和低自尊相關(guān)顯著,其中,低自尊還是敵意人際關(guān)系與暴食行為之間的中介變量(Lo Coco,Gullo, Salerno,&Iacoponelli,2011)。除了肥胖的暴食個體更容易憤怒外,也可能是由于人際關(guān)系問題導(dǎo)致低自尊,進(jìn)而引起暴食行為。人際關(guān)系問題更多的是由于個體缺乏必要的社會交往技巧造成的。有一項研究調(diào)查了肥胖暴食者的社交技能,結(jié)果發(fā)現(xiàn),那些不自信、情感表達(dá)能力不足、與陌生人打交道能力差、不能站在他人角度理解問題以及悲痛(distress)水平高的肥胖女性更有可能被診斷為暴食癥患者(Duchesne et al.,2012)。缺乏社交能力的個體在人際交往中容易產(chǎn)生挫折,導(dǎo)致自尊下降,進(jìn)而用暴食行為來緩解人際交往中產(chǎn)生的負(fù)性情緒。

2.4 家庭環(huán)境

在家庭環(huán)境中,父母的喂養(yǎng)方式也會影響子女的進(jìn)食問題。當(dāng)子女表現(xiàn)出正確的行為時,父母會用食物給予子女獎勵,相反則用剝奪食物作為錯誤行為的懲罰,這就是所謂的工具性喂養(yǎng)(instrumental feeding)(Rodgers et al.,2013)。有研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn),在兒童期被父母采用過工具性喂養(yǎng)方式的成年人有更多的暴食行為(Puhl&Schwartz, 2003)。最近的一項研究調(diào)查了父母的工具性喂養(yǎng)方式、負(fù)性情緒以及暴食之間的關(guān)系。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),高強(qiáng)度的工具性喂養(yǎng)方式增強(qiáng)了負(fù)性情緒與暴食之間的關(guān)系,同時,當(dāng)負(fù)性情緒較低時,個體報告較少的暴食行為,且與父母的工具性喂養(yǎng)方式無關(guān)(Mason,2015)。這表明當(dāng)父母采用工具性喂養(yǎng)方式時,子女更有可能采用暴食的方式來應(yīng)對負(fù)性情緒。父母長期采用工具性喂養(yǎng)方式,會使子女形成“進(jìn)食可以作為一種處理問題的方式”的觀念。當(dāng)遇到實際問題產(chǎn)生負(fù)面情緒時,子女就很可能采用同樣的方式來應(yīng)對問題。

除了父母的喂養(yǎng)方式外,父母的進(jìn)食行為也會對子女產(chǎn)生影響。一項在青少年群體中的研究顯示,女孩的暴食行為與父親的暴食行為顯著相關(guān)(Goldschmidt et al.,2014)。也有以大學(xué)生為樣本的研究發(fā)現(xiàn),和與父母共同居住的大學(xué)生相比,離家獨自生活的大學(xué)生報告的暴食癥狀是前者的3倍(Barker&Galambos,2007)。暴食往往是單獨進(jìn)行的,父母的陪伴和監(jiān)督會減少子女的暴食行為。父母對子女進(jìn)食行為的影響是雙重的。當(dāng)父母采用不恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式或自身具有進(jìn)食問題時,子女往往也會表現(xiàn)出較多的進(jìn)食問題。同時父母也可以監(jiān)督子女的進(jìn)食,為其提供正確的處理問題的方式,幫助處理應(yīng)對消極情緒。

3 暴食癥的理論機(jī)制

對于暴食行為,研究者提出了多個理論模型來解釋這種現(xiàn)象產(chǎn)生和維持的原因和過程,主要有情感調(diào)節(jié)模型、食物成癮模型,人際關(guān)系理論以及完美主義模型。

3.1 情感調(diào)節(jié)模型

情感調(diào)節(jié)模型(affect regulation model)認(rèn)為,負(fù)性情緒的增加引起暴食發(fā)作,暴食則通過食物安慰和轉(zhuǎn)移注意來減輕負(fù)性情緒(Hawkins& Clement,1984)。在應(yīng)付負(fù)性情緒上,暴食變成了一種條件反射,并通過負(fù)性強(qiáng)化加以維持。該理論有兩個基本假設(shè)：1)負(fù)性情緒的增加是暴食的前兆;2)暴食后負(fù)性情緒會立即下降。問卷調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),在開放性問卷中,當(dāng)問到為什么出現(xiàn)暴食行為時,69%～100%的神經(jīng)性貪食者和暴食者報告說是負(fù)性情緒引起暴食行為(Lynch,Everingham, Dubitzky,Hartman,&Kasser,2000)。實驗研究也發(fā)現(xiàn),啟動負(fù)性情緒或應(yīng)激,可以增加暴食癥個體隨后的進(jìn)食或增加其暴食發(fā)作的可能性(Laessle&Schulz,2009)。與中性條件相比,負(fù)性情緒條件下的被試體驗到更多的暴食發(fā)作(Agras &Telch,1998),支持了該理論的第一個假設(shè)。而對第二條假設(shè),研究結(jié)論卻不一致。一些回顧性研究發(fā)現(xiàn),50%～60%的神經(jīng)性貪食者報告說,暴食后消極情緒減少(Hsu,1990),而也有研究發(fā)現(xiàn), 80%～100%的個體在暴食后負(fù)性情緒狀態(tài)增加(Tachi,Murakami,Murotsu,&Washizuka,2001)。一項元分析研究發(fā)現(xiàn),相對于平均情緒和正常飲食之前的情緒,暴食個體在暴食發(fā)作之前有較大的消極情緒,但是也發(fā)現(xiàn),隨著暴食發(fā)作,負(fù)性情緒也會增加(Haedt-Matt&Keel,2011),這與情感調(diào)節(jié)理論并不一致。暴食個體暴食后負(fù)性情緒增加可能是因為暴食后覺得不能控制自己,產(chǎn)生了羞愧體驗。關(guān)于暴食的情感調(diào)節(jié)理論還需要進(jìn)一步完善。

3.2 食物成癮模型

食物成癮模型(food addiction model)借鑒了藥物成癮的概念,從成癮的角度解釋暴食發(fā)生的原因(Gearhardt et al.,2012;Gearhardt,White,& Potenza,2011;Smith&Robbins,2013)。在該理論中,由于基底多巴胺水平(basal dopamine level)的降低,有藥物濫用及肥胖風(fēng)險的個體可能對獎賞有過高的期望,導(dǎo)致獎賞缺乏狀態(tài)(Smith& Robbins,2013)。這種狀態(tài),無論是意識還是潛意識層面上,都會增加個體藥物濫用或美味食物自我治療(self-medicate)的風(fēng)險。然而,長期食用糖類/脂肪或者長期服用藥物延長了對多巴胺受體的刺激,使這些受體下調(diào)(down regulation),引起對多巴胺敏感性的降低,也可能降低對獎賞刺激的反應(yīng)(Bello,Lucas,&Hajnal,2002)。和藥物使用者類似,肥胖個體也可能表現(xiàn)出對食物獎賞的耐受性。無論是藥物還是食物,長期食用之后個體都要求更大程度的暴露于獎賞刺激,以得到與之前體驗過的相同水平的快樂,導(dǎo)致進(jìn)食量的增加(Ifland et al.,2009)。這樣就可能形成一個惡性循環(huán),需要更大的進(jìn)食量以抵消增加的耐受性,得到最初由飲食或藥物使用體驗到的快樂(Smith& Robbins,2013)(圖1)。

與成癮模型相似的刺激敏化理論(incentivesensitization theory)也認(rèn)為,在特定的環(huán)境中,易感個體反復(fù)暴露于成癮物質(zhì)可以持久地改變大腦細(xì)胞和回路,使這些細(xì)胞和回路不能正常對刺激的突出性進(jìn)行調(diào)節(jié)。這些“神經(jīng)適應(yīng)”的特性是補償大腦回路的高度敏感,這就在病理性水平上導(dǎo)致對藥物與藥物相關(guān)線索的敏感,形成刺激敏化(Robinson&Berridge,2008)。有研究者認(rèn)為,有過量進(jìn)食問題的肥胖個體,如暴食,成癮機(jī)制可能在其中起著重要作用(Davis&Carter,2009),敏化意味著藥物或其他刺激可以引起大腦異常高水平的活動。高熱量食物刺激頻繁地與獎賞配對,將會導(dǎo)致多巴胺(dopamine)獎賞系統(tǒng)的刺激敏化,由此造成的結(jié)果就是,當(dāng)個體面對這些刺激時,就會激活獎賞系統(tǒng),引起生理喚醒,最終導(dǎo)致暴食發(fā)生(Schmitz,Naumann,Trentowska,&Svaldi,2014)。

圖1 食物成癮模型(資料來源：Smith&Robbins,2013)

在食物成癮模型的理論中,戒斷(withdrawal)是一個重要的概念。戒斷反應(yīng)是藥物依賴的個體復(fù)發(fā)的一個主要誘因,這些戒斷癥狀是對抗早期高潮體驗的生理和心理反應(yīng),激發(fā)藥物使用者服用更多的藥物來緩解不愉快癥狀。通過藥物剝奪或?qū)y狀體(striatum)使用阿片受體拮抗劑(opioid receptor antagonists)就會產(chǎn)生戒斷反應(yīng)(Bozarth& Wise,1984),這兩種操縱都會使多巴胺(dopamine)減少,乙酰膽堿(acetylcholine)增加,引起抽搐,流汗,嘔吐,快感缺乏及消極情感等反應(yīng)。在動物研究中發(fā)現(xiàn),讓大鼠對蔗糖產(chǎn)生暴食后,當(dāng)取走蔗糖或給大鼠注射阿片受體拮抗劑時,大鼠也會產(chǎn)生類似戒斷的癥狀(Avena,Bocarsly,Rada,Kim,& Hoebel,2008;Cottone,Sabino,Steardo,&Zorrilla, 2008),這與鴉片類物質(zhì)依賴反應(yīng)類似。藥物依賴者首次接觸藥物后,隨著耐受性的建立,會逐漸增加劑量,最后服用更多的藥物。個體以暴食的方式進(jìn)食,這與藥物依賴者的行為一致(Smith& Robbins,2013)。當(dāng)美味食物可以間歇得到時,尤其是在禁食之后,動物表現(xiàn)出了相似的行為傾向,在一個小時之內(nèi),進(jìn)食量高達(dá)日常卡路里的58%(Avena,Rada,&Hoebel,2008;Berner,Avena, &Hoebel,2008)。

有研究使用耶魯食物成癮量表(yale food addiction scale,YFAS)測量了暴食者的精神病理。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),57%的暴食者被診斷為“食物成癮”,并且這些人有較高的抑郁、負(fù)性情緒、情緒失調(diào)以及較低的自尊,YFAS分?jǐn)?shù)比其他測量方式可以更好的預(yù)測暴食頻率(Gearhardt et al.,2012)。在實驗研究中,研究者使用了動物實驗中常用的實驗范式：過早反應(yīng)任務(wù)(premature responding task)。在實驗中,當(dāng)志愿者在觸摸屏幕上看到4個空盒子時,需要按住空格鍵,隨后一個綠色圓圈(目標(biāo))會出現(xiàn)在其中的一個空盒子中,志愿者需要松開空格鍵,然后觸摸有目標(biāo)的盒子。通過測量目標(biāo)出現(xiàn)到松開空格鍵之間的時間作為過早反應(yīng)的指標(biāo)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),與健康的志愿者相比,酒精依賴者、脫氧麻黃堿(methamphetamine)依賴者和大麻(cannabis)使用者的過早反應(yīng)較長,但是有暴食癥的肥胖者和無暴食癥的肥胖者與健康志愿者差異不顯著(Voon et al.,2014)。這個研究結(jié)果并不支持把暴食癥歸為食物成癮的觀點。但是也有研究者發(fā)現(xiàn),與控制組相比,暴食癥個體對食物刺激存在注意警覺(attentional vigilance),即對食物刺激產(chǎn)生了敏化,這在一定程度上支持了食物成癮理論(Schmitz et al.,2014)。關(guān)于暴食癥的食物成癮理論還需要更多的證據(jù)。

3.3 人際關(guān)系理論

暴食癥的人際關(guān)系模型(interpersonal model)最初是針對抑郁提出來的,該理論認(rèn)為社會交往問題會對進(jìn)食產(chǎn)生負(fù)面影響并會引起暴食(Wilfley et al.,1993,2002)。處理人際關(guān)系能力較差的個體有較低的自尊,可能會學(xué)會依靠暴食去應(yīng)對人際交往所產(chǎn)生的苦惱,或者通過暴食來逃避負(fù)性情緒(Ansell,Grilo,&White,2012;Ivanova et al.,2015),即在面對人際關(guān)系困難時,暴食癥個體用食物作為一種處理悲傷情緒的手段(圖2)。

圖2 人際關(guān)系模型(資料來源：Ivanova et al.,2015)

一些研究結(jié)果支持這一模型。Elliott等(2010)在兒童和青少年群體中發(fā)現(xiàn),負(fù)性情感調(diào)節(jié)著社會問題和進(jìn)食失控(loss of control eating)之間的關(guān)系(Elliott et al.,2010)。Ansell等(2012)也在350名青年女性的樣本上發(fā)現(xiàn),負(fù)性情感可以作為人際問題和暴食癥狀之間的中介變量。最近一項研究直接檢驗了人際關(guān)系模型在暴食癥群體上的適用性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),高水平的人際問題與較高的負(fù)性情感相關(guān),而較高的負(fù)性情感與高頻率的暴食癥狀有關(guān)。人際間的問題可能直接導(dǎo)致了暴食癥狀(Ivanova et al.,2015)。此外,有研究發(fā)現(xiàn),針對改善人際關(guān)系的心理療法可以有效的治療成年人的暴食癥(Wilson,Wilfley,Agras,&Bryson, 2010),這就支持了人際關(guān)系模型。

3.4 完美主義模型

完美主義模型(perfectionism model)是解釋完美主義和暴食行為之間關(guān)系的綜合模型。該模型認(rèn)為,社會導(dǎo)向的完美主義,即個體知覺到他人要求自己完美,帶來了暴食的風(fēng)險。根據(jù)完美主義模型,暴食的因素主要包括4個方面：人際差異(interpersonal discrepancies),低人際自尊(low interpersonal esteem),抑郁情感和限制性進(jìn)食(Sherry&Hall,2009;Sherry et al.,2014)。具有高社會導(dǎo)向完美主義的個體認(rèn)為他人要求自己做到絕對完美,致使他們傾向于 認(rèn)為自己達(dá)不到別人的期望。同時,他們的人際自尊也較低,因為他們的社會價值感來自于滿足他人提出的不能實現(xiàn)的期望。研究認(rèn)為人際差異和低人際自尊會引起暴食(Heatherton&Baumeister,1991)。個體在暴食前常常出現(xiàn)抑郁情感(Skinner,Haines,Austin,& Field,2012),而限制性進(jìn)食也是影響暴食的因素(Racine et al.,2011)。同時該模型也指出了暴食幫助社會導(dǎo)向的完美主義者擺脫厭惡狀態(tài),減少或平復(fù)抑郁情緒,補償限制性進(jìn)食引起的能量不足(Sherry et al.,2014)(圖3)。

圖3 完美主義模型 (資料來源：Sherry&Hall,2009)

Sherry等人(2014)檢測了該模型的適用性,他們發(fā)現(xiàn),抑郁情緒可以預(yù)測暴食,而焦慮則不可以預(yù)測,每個暴食因素都可以單獨的促成暴食。除了限制性進(jìn)食外,其他的因素都可以調(diào)節(jié)社會導(dǎo)向的完美主義與暴食之間的關(guān)系,支持了暴食的完美主義模型(Sherry et al.,2014)。

4 總結(jié)與展望

關(guān)于暴食癥的研究,從最初的訪談、問卷開始,到現(xiàn)在的腦機(jī)制研究,在理論和臨床應(yīng)用上都取得了大量成果,但是仍然存在一些尚待解決的問題和需要進(jìn)一步完善之處,未來的研究可以針對以下幾個方面進(jìn)行深入探討：

首先,應(yīng)該繼續(xù)研究影響暴食癥的因素。目前采用的問卷調(diào)查研究并沒有理清負(fù)性情緒與暴食癥之間的關(guān)系。未來可以采用實驗研究方法來探討它們之間的關(guān)系。在對暴食個體的人格研究中,目前主要集中在其沖動性特質(zhì)上,暴食行為還與其他人格因素有關(guān)?？v向研究和橫向研究都發(fā)現(xiàn),低自尊是暴食癥的一個預(yù)測因子(Goldschmidt,Wall, Loth,Le Grange,&Neumark-Sztainer,2012;Grilo, White,&Masheb,2012)。研究者使用內(nèi)隱聯(lián)想測驗(implicit association test,IAT)也發(fā)現(xiàn),與控制組相比,暴食癥個體的外顯自尊和內(nèi)隱自尊都較低(Brauhardt,Rudolph,&Hilbert,2014)。在一項雙生子研究中發(fā)現(xiàn),暴食發(fā)作與神經(jīng)質(zhì)(neuroticism)、經(jīng)驗的開放性(openness to experience)、控制/沖動呈顯著正相關(guān),與外向性(extraversion)、宜人性(agreeableness)、責(zé)任心(conscientiousness)呈負(fù)相關(guān),其中神經(jīng)質(zhì)、責(zé)任心與暴食發(fā)作的相關(guān)最強(qiáng)(Koren et al.,2014)。在進(jìn)食障礙的發(fā)展過程中,人格特質(zhì)可能有著獨特作用。加大對暴食癥與人格關(guān)系的研究,有利于早期識別暴食癥的潛在人群。

第二,要完善關(guān)于暴食癥的理論模型。情感調(diào)節(jié)模型、人際關(guān)系模型以及完美主義模型雖然從不同的角度解釋了暴食癥發(fā)生的原因,同時它們共同強(qiáng)調(diào)了負(fù)性情緒在暴食的發(fā)生與維持上充當(dāng)著重要的角色。食物成癮模型則是從“成癮”的角度來解釋暴食癥發(fā)生的原因,認(rèn)為高熱量美味食物具有“成癮物質(zhì)”類似的特性,會使易感人群形成依賴,最后形成食物成癮。所以未來的理論模型構(gòu)建可以充分考慮“負(fù)性情緒”、“成癮物質(zhì)”以及“易感特質(zhì)”這三方面的特性,構(gòu)建更全面的理論模型。

第三,要借助先進(jìn)儀器研究暴食的認(rèn)知神經(jīng)機(jī)制。研究者使用功能核磁共振(fMRI)技術(shù)研究發(fā)現(xiàn),與超重和較瘦的非暴食者相比,肥胖的暴食者面對食物線索時,與獎賞有關(guān)的眶額葉皮層(orbitofrontal cortex,OFC)活動增強(qiáng)(Schienle et al., 2009)。在Stroop任務(wù)中,暴食個體更多的抑制與自我調(diào)節(jié)和沖動控制有關(guān)的區(qū)域,如額下回和腦島等(Balodis et al.,2013)。基于體素的形態(tài)學(xué)研究(voxel-based morphometry,VBM)發(fā)現(xiàn),暴食者的眶額葉皮層灰質(zhì)體積較大(Sch?fer,Vaitl,& Schienle,2010),這可能是造成個體暴食的原因,但是目前還缺少直接的證據(jù)。未來進(jìn)一步研究應(yīng)該采用多種技術(shù)手段,如fMRI和事件相關(guān)電位(ERP),深入研究暴食個體的腦機(jī)制,不僅要加強(qiáng)腦功能的研究,也要包括腦結(jié)構(gòu)的研究,這樣有助于對暴食癥個體的診斷和治療。

最后,對暴食行為的研究還要從預(yù)防和干預(yù)的角度展開,為暴食癥患者提供具體的指導(dǎo)和幫助。在暴食癥的干預(yù)治療研究中,常見的方法有自助式認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral guided self-help,CBTgsh)和動機(jī)性訪談療法(motivational interviewing,MI)。自助式認(rèn)知行為療法是一種基于認(rèn)知?行為療法(cognitive-behavioral therapy)的治療方法(Wilson et al.,2010;Zendegui,West,& Zandberg,2014)。研究發(fā)現(xiàn),CBTgsh在治療暴食癥上,暴食個體的節(jié)制比率為28%到58%,在貪食癥上的節(jié)制比率為11%到44%(Zendegui et al., 2014)。動機(jī)性訪談療法是一種以臨床為中心的心理療法,它通過使用共情和指導(dǎo)技術(shù),增加個體的內(nèi)部動機(jī)達(dá)到改變的目的(Vella-Zarb,Mills, Westra,Carter,&Keating,2015)。有研究考察了MI治療暴食癥的效果,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),與控制組相比,MI組的暴食個體報告了更高的自我效能(self-efficacy),在暴食癥狀、情緒、自尊和生活質(zhì)量上也有顯著提高(Cassin,von Ranson,Heng, Brar,&Wojtowicz,2008)。但是最近的一項實驗研究卻發(fā)現(xiàn),MI可以增加動機(jī)和自我效能,但是在治療暴食癥上效果不顯著(Zendegui et al.,2014)。動機(jī)性訪談療法還需要進(jìn)一步的改進(jìn),以提升其治療暴食癥的效果。此外基于冥想(mindfulness)的療法,在減少暴食癥的沖動進(jìn)食、解決一些行為和情緒失調(diào)上也有很好的臨床治療效果(Kristeller, Wolever,&Sheets,2014;Svaldi&Naumann,2014)。研究者雖然在暴食癥的治療上取得了一些成果,但在暴食癥的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防上研究較少。未來應(yīng)該在暴食癥的早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)和治療上開展進(jìn)一步的研究。

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