PEARLS框架式反饋教學(xué)法在醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中的應(yīng)用

葉 璟，唐蘭芳，張玲燕，洪云霞

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院：1.SICU/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心;2.呼吸科/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心;3.教育辦/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心, 浙江 杭州 310052)

目前臨床醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)模式多為基于臨床病例的教學(xué)模式，學(xué)員是模擬教學(xué)的主體，在教學(xué)過程中逐步鍛煉自我學(xué)習(xí)能力、臨床技能操作能力和臨床思維判斷能力。帶教教師的作用是引導(dǎo)和指正，帶教教師要引導(dǎo)學(xué)員從問題入手，推導(dǎo)假設(shè)，尋求答案；發(fā)揮學(xué)員們的主動(dòng)性和積極性。研究顯示[1]先行醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)然后進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)的模式在學(xué)習(xí)興趣、熟悉流程以及理論與實(shí)踐的結(jié)合等方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)。

但在臨床模擬教學(xué)中經(jīng)常容易忽視的是教學(xué)的反饋和評(píng)價(jià)過程，這樣經(jīng)常容易導(dǎo)致教學(xué)效果因人而異，教學(xué)效果打折扣。反饋性任務(wù)報(bào)告被認(rèn)為是模擬教學(xué)中的“心臟和靈魂”，是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中的核心環(huán)節(jié)[2]。模擬教學(xué)后的分析討論，可以幫助學(xué)員在體驗(yàn)后更深層地審視反思整個(gè)學(xué)習(xí)過程，最終通過改進(jìn)思維認(rèn)知模式以改善今后的醫(yī)療行為，有效促進(jìn)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)效果[3]。那么如何采用有效的反饋模式使模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)效果得到提高和同質(zhì)化呢？

本研究對(duì)臨床骨干師資團(tuán)隊(duì)進(jìn)行PEARLS(promoting excellence and reflective learning in simulation)框架式反饋教學(xué)法做統(tǒng)一培訓(xùn)，在臨床醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中應(yīng)用并進(jìn)一步探討其在模擬教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值和意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 PEARLS框架式反饋教學(xué)法工具

2020年兩次對(duì)本院臨床骨干師資團(tuán)隊(duì)在模擬教學(xué)培訓(xùn)時(shí)進(jìn)行PEARLS框架式反饋教學(xué)法統(tǒng)一培訓(xùn)。具體PEARLS框架式反饋教學(xué)法工具見表1和表2。

表1 促進(jìn)卓越反思性學(xué)習(xí)(PEARLS)醫(yī)學(xué)Debriefing工具

表2 分析環(huán)節(jié)

1.2 調(diào)查方法

采用問卷星小程序轉(zhuǎn)發(fā)調(diào)查問卷至本院規(guī)培醫(yī)生微信群進(jìn)行非強(qiáng)制的匿名調(diào)查。共回收有效調(diào)查問卷82份。接受過PEARLS反饋性任務(wù)報(bào)告討論的規(guī)培醫(yī)生為實(shí)驗(yàn)組，其余為對(duì)照組。

采用問卷調(diào)查法，問卷設(shè)計(jì)參考中國(guó)有關(guān)文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)，采用5級(jí)李克特LIKERT量表來表達(dá)重要性，5非常重要，4重要，3一般，2不重要，1非常不重要。

問卷包括兩個(gè)部分：被調(diào)查學(xué)員的基本信息，模擬教學(xué)的教學(xué)效果評(píng)價(jià)。

1.3 結(jié)果處理與統(tǒng)計(jì)分析

信度及效度分析：?jiǎn)柧頂?shù)據(jù)授權(quán)給SPSSAU平臺(tái)檢測(cè)問卷信度Cronbach α系數(shù) 0.817 ，效度分析KMO值0.721。問卷星網(wǎng)站自動(dòng)下載Excel表匯總數(shù)據(jù)。

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用Levene方差測(cè)試結(jié)果是否方差齊性，再進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查者的基本信息

本院共82名參加過模擬教學(xué)培訓(xùn)的規(guī)培醫(yī)生主動(dòng)參與調(diào)查。男29例，女53例，平均年齡為(25.0±1.1)歲，接受過PEARLS反饋性任務(wù)報(bào)告討論的規(guī)培醫(yī)生30名為實(shí)驗(yàn)組，其余52名為對(duì)照組，兩組在年齡、學(xué)歷、規(guī)培年資及教學(xué)師資上無顯著差異。

2.2 兩組規(guī)培醫(yī)生對(duì)教學(xué)反饋效果的評(píng)價(jià)

兩組規(guī)培醫(yī)生對(duì)模擬教學(xué)效果評(píng)價(jià)中各項(xiàng)指標(biāo)使用Levene方差測(cè)試顯示方差齊性，在參與度、積極性、時(shí)間合理性上兩組沒有顯著性差異，但對(duì)學(xué)員心理和學(xué)習(xí)效果上兩組有顯著性差異，P<0.05。

表3 兩組規(guī)培醫(yī)生對(duì)教學(xué)反饋效果的評(píng)價(jià)

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)是門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，模擬教學(xué)是實(shí)習(xí)、研究生和規(guī)培學(xué)員這些低年資醫(yī)師的重要學(xué)習(xí)方式，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)(simulation based medical education，SBME)與傳統(tǒng)的教授式教學(xué)不同[4]，其主要目的在于利用多種模擬臨床實(shí)踐方式對(duì)學(xué)員的臨床分析能力和醫(yī)患溝通等方面的能力進(jìn)行培養(yǎng)，從而使學(xué)員的臨床技能得到提高。

在臨床模擬教學(xué)中教師經(jīng)常容易忽視的是教學(xué)的反饋和評(píng)價(jià)過程，對(duì)反饋任務(wù)報(bào)告的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，這樣經(jīng)常容易導(dǎo)致教學(xué)效果因人而異，教學(xué)效果打折扣。不存在任何一種單一的評(píng)價(jià)工具，可以滿足各方面的需求、很好地促進(jìn)教師和醫(yī)學(xué)生各個(gè)方面能力的提升[5]?，F(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)反饋設(shè)計(jì)多采用傳統(tǒng)的講評(píng)授課式反饋方法，即“集中授課，統(tǒng)一考核”“定期召開學(xué)生座談會(huì)，開展教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)”，這種反饋模式僵化，效果欠佳。反饋性任務(wù)報(bào)告(Feedback Debriefing)是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的基礎(chǔ)及關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]，強(qiáng)調(diào)開展反饋性任務(wù)報(bào)告能夠提高醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)質(zhì)量，分析其產(chǎn)生背景、構(gòu)成要素、實(shí)施步驟及實(shí)際應(yīng)用價(jià)值等，改善個(gè)人及團(tuán)隊(duì)的臨床工作表現(xiàn)。有效的反饋性任務(wù)報(bào)告包括以下基本要素[7]：①積極參與，而不僅僅是被動(dòng)接收反饋；②關(guān)注發(fā)展意圖，關(guān)于學(xué)習(xí)和改進(jìn)(不僅僅是發(fā)表評(píng)論); ③討論特定事件；④有多個(gè)來源的輸入。有效的教學(xué)評(píng)價(jià)反饋既能促使教師反思自己的教學(xué)模式，也能促進(jìn)學(xué)員及時(shí)吸收消化所學(xué)的知識(shí)，教師恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言表述可同時(shí)兼顧學(xué)員的心理感受，激發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。

在醫(yī)學(xué)模擬中促進(jìn)卓越和反思性學(xué)習(xí)方式是目前在國(guó)外醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)中新近開始使用的反饋性報(bào)告的模式[8]。PEARLS提供了一個(gè)簡(jiǎn)單易于學(xué)習(xí)的結(jié)構(gòu)化框架[9]， PEARLS結(jié)構(gòu)化框架整合了在反饋過程中使用的三種常見的教育策略：①學(xué)習(xí)者的自我評(píng)估；②促進(jìn)重點(diǎn)討論；③提供信息以指導(dǎo)性反饋和/或教學(xué)的形式。 PEARLS反饋性任務(wù)報(bào)告工具是框架式結(jié)構(gòu)，在每一個(gè)階段都設(shè)計(jì)了腳本語(yǔ)言，臨床醫(yī)師可以結(jié)合腳本語(yǔ)言來指導(dǎo)教學(xué)反饋，具體取決于教學(xué)策略選擇[10]。PEARLS反饋性任務(wù)報(bào)告工具的分析階段，也采用了三種方式，首先是學(xué)員的自我評(píng)估，通過腳本語(yǔ)言來詢問學(xué)員，讓其評(píng)估自身表現(xiàn)，從而進(jìn)行自我反思；其次是重點(diǎn)引導(dǎo)，因勢(shì)利導(dǎo)讓學(xué)員反思案例的深層次詳細(xì)情況，在導(dǎo)師發(fā)現(xiàn)學(xué)員知識(shí)出現(xiàn)缺口的時(shí)候，通過教學(xué)對(duì)其進(jìn)行填補(bǔ)。這種反饋性任務(wù)報(bào)告適用于各種臨床場(chǎng)景的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)，包括臨床決策、提高技術(shù)技能、團(tuán)隊(duì)合作培訓(xùn)和跨專業(yè)協(xié)作[8]。

目前臨床教師在教學(xué)反饋階段不自覺情況下使用最多的是指令性反饋，這是以教師為中心，教師主導(dǎo)的反饋方法，學(xué)員參與度和積極性不高，這在有限的時(shí)間內(nèi)可以解決一些知識(shí)和技術(shù)的問題。隨著模擬教學(xué)的普及，逐漸轉(zhuǎn)化為以學(xué)員為中心，教師引導(dǎo)的反饋性任務(wù)報(bào)告模式。常規(guī)的反饋性任務(wù)報(bào)告中最基礎(chǔ)的模型是三階段模型，包括反應(yīng)、分析和總結(jié)三個(gè)階段[11]，模擬教學(xué)前給學(xué)員創(chuàng)造一種心理安全感是至關(guān)重要的[12]。學(xué)員的心理因素在反饋性任務(wù)報(bào)告中發(fā)揮的作用不可忽視。首先必須建立友好坦誠(chéng)、相互尊重和相互信賴的討論環(huán)境對(duì)任務(wù)報(bào)告的成功進(jìn)行至關(guān)重要，PEARLS首先通過設(shè)定情境幫助參與者建立心理安全感，使得參與者確信模擬訓(xùn)練中的疏漏不會(huì)對(duì)自己產(chǎn)生負(fù)面影響，才能在任務(wù)報(bào)告中沒有顧慮地提出問題并表達(dá)觀點(diǎn)。由于文化背景的差異，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性和課堂參與度相對(duì)較弱，直接照搬西方的任務(wù)報(bào)告模式可能難以取得同樣效果[13]，在采用PEARLS反饋性任務(wù)報(bào)告工具時(shí)需要注意結(jié)合我國(guó)醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)，積極調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，關(guān)注那些內(nèi)向的學(xué)員，使每個(gè)學(xué)員都有參與反饋的機(jī)會(huì)，兼顧學(xué)員的心理感受激發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。PEARLS反饋性任務(wù)報(bào)告工具可以幫助新手和有經(jīng)驗(yàn)的模擬教學(xué)師資有效地實(shí)施教學(xué)反饋。

在模擬教學(xué)的復(fù)盤階段進(jìn)行規(guī)范、同質(zhì)化的教學(xué)反饋對(duì)提升模擬教學(xué)具有非常重要的作用，可以提高學(xué)員臨床基本技能的學(xué)習(xí)能力和效率，有利于學(xué)員對(duì)臨床技能的掌握[14]。模擬教學(xué)雖然是以學(xué)員為主體的教學(xué)方式，但也對(duì)臨床教師的教學(xué)能力有一定的要求。不同年資不同教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的師資，針對(duì)不同教學(xué)對(duì)象的反饋效果也許不一致。有效的反饋性任務(wù)報(bào)告可能需要對(duì)模擬教學(xué)師資進(jìn)行高成本培訓(xùn)，同時(shí)缺乏經(jīng)驗(yàn)豐富的模擬教師、有限的復(fù)盤經(jīng)驗(yàn)、不足的復(fù)盤教學(xué)知識(shí)可能最終影響學(xué)員的技能和知識(shí)的吸收，以及對(duì)學(xué)習(xí)者的態(tài)度產(chǎn)生負(fù)面影響。因此反饋性任務(wù)報(bào)告的模式化腳本是減少模擬師資認(rèn)知負(fù)荷的一種策略[15]，可以供模擬師資在培訓(xùn)前熟悉腳本，熟悉復(fù)盤階段的用語(yǔ)。PEARLS反饋性任務(wù)報(bào)告采用統(tǒng)一的框架式結(jié)構(gòu)，統(tǒng)一的腳本式語(yǔ)言，可以減少因師資教學(xué)水平差異而導(dǎo)致的教學(xué)效果差異。PEARLS教學(xué)反饋利用開放性和鼓勵(lì)性的提問方式，引導(dǎo)學(xué)員主動(dòng)分析問題，并提出改進(jìn)措施。教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)員存在的問題并主動(dòng)引導(dǎo)，也有助于教師審視自身的教學(xué)策略。同時(shí)，PEARLS反饋性任務(wù)報(bào)告工具也讓學(xué)員在相對(duì)輕松的模擬氛圍中總結(jié)分析自身的亮點(diǎn)和不足，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員自身的主觀能動(dòng)性，發(fā)揮其潛力，增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣。復(fù)盤階段輕松的探討氛圍有助于學(xué)員放松心態(tài)，減少因?yàn)樾睦韷毫Χ鴮?dǎo)致的不必要的認(rèn)知負(fù)荷消耗[16]。

PEARLS框架式反饋性任務(wù)報(bào)告權(quán)衡了有用的格式化短語(yǔ)匯報(bào)腳本的優(yōu)缺點(diǎn)，雖然其格式和建議的語(yǔ)言是規(guī)范性的，但與任何培訓(xùn)指南或模板一樣，對(duì)匯報(bào)腳本的剛性遵守既不是理想的，也不是最終目標(biāo)。理想情況下，模擬培訓(xùn)師資既要遵循框架和腳本，同時(shí)越來越多運(yùn)用自己的語(yǔ)言[17]。實(shí)際上，反饋腳本只是提供結(jié)構(gòu)和指導(dǎo)，模擬教學(xué)師資應(yīng)避免公式形式講話和令人生畏或者奇怪的語(yǔ)言。反饋的最終目標(biāo)是為學(xué)習(xí)者反思并理解他們的模擬體驗(yàn)，并產(chǎn)生有意義的學(xué)習(xí)，可以更好地將模擬培訓(xùn)所學(xué)的知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐。我們認(rèn)為PEARLS框架式反饋旨在支持這一最終目標(biāo)，也可能在模擬培訓(xùn)中促進(jìn)一致性，同時(shí)允許靈活性的風(fēng)格和方法。另外，一些模擬教學(xué)師資可能更多關(guān)注學(xué)員自我評(píng)估或醫(yī)學(xué)本身問題。隨著經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)的增加，模擬培訓(xùn)師資可以更好地發(fā)揮模擬學(xué)員反饋方面發(fā)揮靈活性和個(gè)性。

本研究對(duì)臨床骨干師資進(jìn)行了統(tǒng)一的培訓(xùn)后，經(jīng)過規(guī)范化的培訓(xùn)，可以使臨床教師在教學(xué)反饋中做到同質(zhì)化，提高教學(xué)效果，適用于各種情況的模擬教學(xué)反饋任務(wù)匯報(bào)，包括臨床決策，提高技術(shù)技能，團(tuán)隊(duì)合作訓(xùn)練和專業(yè)間的合作。PEARLS 匯報(bào)框架整合了匯報(bào)和提供時(shí)常用的策略實(shí)施指南，取決于目標(biāo)學(xué)習(xí)者小組或匯報(bào)環(huán)境，特定于上下文影響方法選擇的因素，包括時(shí)間是否可用，學(xué)習(xí)者采取行動(dòng)的理由是否明確，以及學(xué)習(xí)目標(biāo)/績(jī)效差距是否相關(guān)知識(shí)、技能或行為。本院的模擬教學(xué)評(píng)估效果提示兩組規(guī)培醫(yī)生在參與度、積極性、時(shí)間合理性上兩組沒有顯著性差異，但對(duì)學(xué)員心理和學(xué)習(xí)效果上兩組有顯著性差異，P<0.05。臨床醫(yī)師掌握了PEARLS反饋性任務(wù)報(bào)告工具是框架式結(jié)構(gòu)，既可以在模擬教學(xué)后的復(fù)盤階段采用這些腳本式語(yǔ)言讓學(xué)員對(duì)教學(xué)過程進(jìn)行反饋，也可以在靈活運(yùn)用在臨床床邊教學(xué)實(shí)踐中注重教學(xué)反饋，以期達(dá)到更好的教學(xué)效果。

PEARLS框架式反饋性任務(wù)報(bào)告通過制定使用現(xiàn)有的模擬醫(yī)學(xué)教育策略和設(shè)計(jì)反饋腳本來幫助支持其在醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)背景下實(shí)現(xiàn)有效的反饋。目前本院雖然在臨床師資中開展PEARLS反饋性任務(wù)報(bào)告的培訓(xùn)，但由于目前開展時(shí)間較短，本研究?jī)H靠采用學(xué)員問卷調(diào)查方式對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，長(zhǎng)期應(yīng)用后可以對(duì)學(xué)員考核成績(jī)進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)，在我國(guó)進(jìn)行推廣應(yīng)用，提高模擬教學(xué)的教學(xué)效果。

4 結(jié)語(yǔ)

PEARLS框架式反饋教學(xué)法是一個(gè)簡(jiǎn)單易于掌握的結(jié)構(gòu)化、腳本式教學(xué)方法，易于使臨床教師的教學(xué)反饋同質(zhì)化，兼顧學(xué)員的心理感受激發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，提高教學(xué)效果。