基于OBE理念的中醫(yī)婦科教學(xué)查房探索與體會(huì)

趙秀萍，馬小娜，賈 靜，朱秀娟

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科，北京 100029)

中醫(yī)婦科學(xué)是中醫(yī)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的重要課程之一，涉及女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)及雜病范疇，是理論性及實(shí)踐性較強(qiáng)的一門學(xué)科。因女性生殖解剖系統(tǒng)較為復(fù)雜，加之臨床婦科檢查時(shí)涉及患者隱私，尤其對于男性醫(yī)學(xué)生而言,直接接觸婦科患者的機(jī)會(huì)較少，因此無法將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐很好地結(jié)合在一起，無法達(dá)到預(yù)期的教學(xué)成果[1]。教學(xué)查房是臨床教學(xué)工作中最生動(dòng)、最直觀的教學(xué)活動(dòng)之一，能全面反映醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床實(shí)踐技能的綜合運(yùn)用能力，不僅需要臨床帶教教師具有扎實(shí)的臨床知識(shí)儲(chǔ)備及崇高的教學(xué)素養(yǎng)，還需要引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生建立臨床思維能力，這是中醫(yī)臨床教學(xué)過程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。

基于成果導(dǎo)向教育(outcomes-based education，OBE)理念，強(qiáng)調(diào)實(shí)踐教學(xué)，以收獲實(shí)踐成果為導(dǎo)向，根據(jù)學(xué)生的需求和渴望獲得的知識(shí)能力，反向設(shè)計(jì)教學(xué)目標(biāo)和教育教學(xué)過程的教學(xué)方式[2]?；贠BE理念的教學(xué)查房過程，更重視學(xué)生在查房后能夠掌握什么，獲得什么能力，以實(shí)現(xiàn)預(yù)期教學(xué)成果為依據(jù)，以學(xué)生課后反饋為驅(qū)動(dòng)，教師應(yīng)注意學(xué)情分析和總結(jié)，根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況調(diào)整教學(xué)方案，分層次教學(xué)、因材施教，使教育教學(xué)過程真正做到可持續(xù)改進(jìn)[3]。

1 教學(xué)查房現(xiàn)狀

教學(xué)查房作為臨床附屬醫(yī)院的主要教學(xué)活動(dòng)之一，不僅可以了解學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)水平及臨床素養(yǎng)，更有利于醫(yī)學(xué)生將專業(yè)知識(shí)在臨床實(shí)踐技能中得到升華，激發(fā)并培養(yǎng)其臨床辨證思維能力，其過程及質(zhì)量的好壞將直接影響教學(xué)效果[4]。目前各中醫(yī)臨床教學(xué)醫(yī)院已將教學(xué)查房納入日常工作，并已獲得初步成效。但在實(shí)施過程中也暴露出較多的問題，主要表現(xiàn)為：①臨床教師帶教時(shí)間有限，經(jīng)驗(yàn)不足，部分教師教學(xué)目標(biāo)不明確，不能做到分層次教學(xué)，講解、擴(kuò)展內(nèi)容過多，缺少中醫(yī)臨床知識(shí)講解，側(cè)重西醫(yī)臨床診治，重點(diǎn)不突出，不能在教學(xué)查房過程中起到啟發(fā)、引導(dǎo)的角色，不能充分展現(xiàn)中醫(yī)藥治療疑難疾病的優(yōu)勢。②學(xué)生中醫(yī)臨床專業(yè)知識(shí)掌握不牢固，積極性不高，中醫(yī)病歷書寫欠規(guī)范，四診信息收集不全面，匯報(bào)病史過程成了“背誦課文”。③學(xué)生臨床動(dòng)手能力較差，?？撇轶w不熟練，步驟混亂，要點(diǎn)遺漏情況屢見不鮮。④討論環(huán)節(jié)缺少積極性和主動(dòng)性，師生互動(dòng)少，其他觀摩學(xué)生成了“觀眾”，最后演變?yōu)椴榉拷處煹膫€(gè)人講座。因此，針對目前中醫(yī)教學(xué)查房暴露的弊端，不斷完善多維度、多系統(tǒng)的教學(xué)查房設(shè)計(jì)，真正實(shí)現(xiàn)以學(xué)生作為教學(xué)查房主體，重視學(xué)生需求，以教學(xué)成果為導(dǎo)向的教學(xué)查房改革勢在必行。

2 教學(xué)查房前準(zhǔn)備

教學(xué)查房前的準(zhǔn)備包括時(shí)間及地點(diǎn)的準(zhǔn)備、典型病例篩選、專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備、參加查房人員及物品準(zhǔn)備等諸多內(nèi)容，缺一不可。

2.1 時(shí)間及地點(diǎn)的準(zhǔn)備

教學(xué)查房為教學(xué)醫(yī)院的日常工作應(yīng)得到充分重視，對于時(shí)間和地點(diǎn)的安排也尤為重要，目前查房教師多為各科室的高年資主治或副主任醫(yī)師以上臨床醫(yī)生，他們同時(shí)還承擔(dān)著科室較多的臨床工作，因此首先應(yīng)保障查房教師的查房時(shí)間不與重要臨床工作相沖突，查房地點(diǎn)應(yīng)空間充足，并具備查房及進(jìn)行?？撇轶w的條件，婦科教學(xué)查房地點(diǎn)多在示教室和婦科病房進(jìn)行。

2.2 病例及患者的準(zhǔn)備

教學(xué)查房的目的是通過臨床典型病例了解特定疾病的發(fā)展及診治過程，以提高醫(yī)學(xué)生臨床素養(yǎng)。查房教師應(yīng)選擇具有代表性的臨床典型疾病作為查房病例，該病例能充分反映疾病的發(fā)生、發(fā)展并具備中西醫(yī)診治過程。尤其注重優(yōu)勢病種、臨床路徑病例篩選。此外，要注意查房前做好溝通，簽署知情同意書，患者生命體征平穩(wěn)，具有良好的配合度，能充分配合完成四診信息收集及臨床?？撇轶w等工作。

2.3 理論知識(shí)的準(zhǔn)備

查房教師和學(xué)生應(yīng)提前對查房病例進(jìn)行熟悉了解，并復(fù)習(xí)相關(guān)中、西醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，查找國內(nèi)外中西醫(yī)診治相關(guān)文獻(xiàn)及最新進(jìn)展，尤其要關(guān)注中醫(yī)治療疾病的相關(guān)優(yōu)勢及方法。

2.4 人員和物品的準(zhǔn)備

教學(xué)查房人員包括查房教師，教學(xué)秘書、主治醫(yī)師，查房學(xué)生及主管護(hù)士等，查房前可發(fā)布教學(xué)查房通告，其他醫(yī)學(xué)生也可觀摩參加，查房教師提前制定教學(xué)查房計(jì)劃，包括本次查房的疾病、教學(xué)查房的目的、形式、學(xué)情分析、教學(xué)目標(biāo)及注意事項(xiàng)等。準(zhǔn)備物品主要包括患者病歷、查體所需聽診器、叩診錘及多媒體設(shè)備等。

3 教學(xué)查房設(shè)計(jì)—學(xué)情分析

學(xué)情分析是指教育教學(xué)過程中根據(jù)不同學(xué)生綜合情況進(jìn)行分析和評判，包括對學(xué)生教育、生活及環(huán)境等層面的多角度個(gè)體差異的全面分析。教學(xué)前學(xué)情分析是醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)高素質(zhì)人才的重要基礎(chǔ)，是教學(xué)設(shè)計(jì)的重要組成部分，同時(shí)也是師生相互信任和情感交流的主要方式[5]。

3.1 本科實(shí)習(xí)生

本科實(shí)習(xí)生作為臨床教學(xué)中的重要群體，剛剛完成臨床理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，該階段的學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，考試壓力大，對于中醫(yī)婦科理論知識(shí)掌握不夠，部分學(xué)生對臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)好奇又陌生，部分學(xué)生對中醫(yī)婦科學(xué)習(xí)缺乏興趣。因此，帶教教師擔(dān)負(fù)著將學(xué)生從教室過渡到病房，從理論學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐平穩(wěn)過渡[6]，并擔(dān)任激發(fā)學(xué)生對中醫(yī)臨床學(xué)習(xí)興趣的重任。因此，對于本科實(shí)習(xí)或見習(xí)學(xué)生，教師在教學(xué)查房過程中應(yīng)著重關(guān)注如何使學(xué)生剛剛學(xué)習(xí)過的理論知識(shí)得到升華，同時(shí)又能認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)中醫(yī)婦科學(xué)的重要性、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生關(guān)愛生命、尊重生命。

3.2 專業(yè)研究生

隨著社會(huì)及國家對醫(yī)學(xué)高素質(zhì)人才要求的不斷提高，臨床專業(yè)研究生群體逐漸增多。目前，專業(yè)研究生培養(yǎng)已和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌進(jìn)行[7]，但目前專業(yè)研究生生源不同，又來自于不同專業(yè)，培養(yǎng)管理過程不嚴(yán)謹(jǐn)，且實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)科室較多，部分研究生還要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)及跟師學(xué)習(xí)，臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)時(shí)間不足，無法保證基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的有機(jī)融合，不能獲得良好的教學(xué)效果。作為臨床帶教教師要明確臨床專業(yè)研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是將理論知識(shí)與實(shí)踐操作能力的結(jié)合，同時(shí)還要培養(yǎng)其具有較強(qiáng)的科研能力，學(xué)習(xí)臨床科研方法反哺臨床，不斷用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲蟹椒ń鉀Q臨床問題，這樣才能培養(yǎng)出全面、高層次的實(shí)踐能力過硬的綜合型高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才[8]。

3.3 規(guī)培住院醫(yī)師

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為重要的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，對培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)學(xué)人才，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量極為重要[9]。該階段的規(guī)培醫(yī)師大部分已考取臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，具有一定的理論知識(shí)和基本的臨床操作技能, 但尚缺乏具體學(xué)科專業(yè)理論知識(shí)、臨床技能、醫(yī)患交流、人文素養(yǎng)等臨床綜合技能，需進(jìn)行多系統(tǒng)、全面的規(guī)范化培訓(xùn)[10]。婦科住院醫(yī)師規(guī)培的培訓(xùn)方法和模式有其特殊性，要更注重住院醫(yī)師辨證論治能力和臨床應(yīng)變能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)[11]。但由于規(guī)培住院醫(yī)師生源不同，規(guī)培基地教學(xué)質(zhì)量及教學(xué)能力不同，再加上規(guī)培期間規(guī)培工資偏低，特別是在北上廣等一線城市生活壓力較大，很多規(guī)培醫(yī)師無法全身心投入培訓(xùn)，從而導(dǎo)致各地住院醫(yī)師規(guī)培質(zhì)量參差不齊[12]。因此，對于規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)查房設(shè)計(jì)和實(shí)施要側(cè)重住院醫(yī)師獲取運(yùn)用專業(yè)知識(shí)及解決臨床問題的應(yīng)變能力，同時(shí)還應(yīng)兼顧規(guī)培生工作、生活、心理等因素，幫助其順利完成規(guī)范化培訓(xùn)。

4 教學(xué)查房實(shí)施

4.1 本科實(shí)習(xí)學(xué)生

該階段學(xué)生剛剛結(jié)束課堂理論學(xué)習(xí)，是從教室走到病房，從學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生的過渡階段。以婦科“宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變”為例，對于該階段學(xué)生不能講解過于深入，需在查房前給學(xué)生布置了解宮頸病變的臨床診治規(guī)范，從知識(shí)層面引導(dǎo)學(xué)生掌握中醫(yī)藥治療該疾病的方法及優(yōu)勢，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)婦科的興趣和積極性，建立中醫(yī)藥治療疑難病的信心。查房過程中讓學(xué)生在床旁對患者進(jìn)行望聞問切四診信息收集，講解中醫(yī)婦科帶下病、癥瘕病相關(guān)理論知識(shí)，示范婦科檢查基本操作如雙合診、陰道分泌物及TCT、HPV的取材，觀摩中藥保留灌腸，婦科常用針刺、艾灸、陰道納藥等中醫(yī)適宜技術(shù)操作，使其對中醫(yī)婦科臨床醫(yī)師基本的臨床操作有直觀的了解，適當(dāng)擴(kuò)展知識(shí)點(diǎn)，幫助學(xué)生了解鱗狀上皮、柱狀上皮、原始鱗柱交界、轉(zhuǎn)化區(qū)等基本概念，涉及患者隱私且不宜公開演示的操作如宮頸活檢、陰道鏡可通過多媒體、手術(shù)光盤等方式進(jìn)行展示講解。討論和總結(jié)時(shí)可通過引導(dǎo)和提問的形式循序漸進(jìn)地幫助學(xué)生掌握宮頸病變的診治規(guī)范以及中醫(yī)藥治療方法，注意多以鼓勵(lì)、啟發(fā)式言語引導(dǎo)，增加學(xué)習(xí)信心和積極性。

4.2 專業(yè)研究生

專業(yè)研究生已具備較為扎實(shí)的理論及臨床基礎(chǔ)，對于研究生教學(xué)查房應(yīng)更重視提高其臨床思維能力、實(shí)踐能力、醫(yī)患溝通能力、科研創(chuàng)新能力等綜合素質(zhì)[13]，轉(zhuǎn)變臨床專業(yè)角色，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，深化中醫(yī)藥治療婦科疾病的理解和研究。但由于其來自不同專業(yè)，對于婦科臨床知識(shí)的掌握程度可能良莠不齊，因此，在學(xué)生入科時(shí)進(jìn)行摸底測試，初步了解不同專業(yè)、年級研究生對中醫(yī)婦科專業(yè)知識(shí)掌握程度，并以問卷調(diào)查的形式，了解學(xué)生對本次教學(xué)查房渴望達(dá)到的目的和需求，根據(jù)測試及問卷情況進(jìn)行教學(xué)查房設(shè)計(jì)。另外對于專業(yè)研究生還要注重科研能力的提升和培養(yǎng)，仍以“宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變”為例，教學(xué)查房前1周，查房教師引導(dǎo)學(xué)生查找國內(nèi)外最新研究文獻(xiàn)，在臨床實(shí)踐中讓研究生掌握文獻(xiàn)的檢索方法，同時(shí)了解國內(nèi)外診治宮頸病變的最新進(jìn)展。查房過程中更側(cè)重以學(xué)生為主體，匯報(bào)病歷、收集完整四診信息，完成床旁查體，實(shí)踐婦科檢查、宮頸細(xì)胞取材，查房教師參與引導(dǎo)學(xué)生整合理論知識(shí)，示范規(guī)范查體、正確宮頸TCT及HPV取材，引導(dǎo)學(xué)生掌握宮頸細(xì)胞學(xué)取材技巧、陰道鏡檢查、活檢指證及操作注意事項(xiàng)，了解陰道鏡活檢術(shù)后常見并發(fā)癥及處理方法等。討論環(huán)節(jié)可通過PBL、TBL等教學(xué)方法，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床問題、并解決臨床問題，增加團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。查房教師嚴(yán)格掌握規(guī)范手衛(wèi)生和無菌操作，引導(dǎo)學(xué)生體恤關(guān)懷患者，言語和藹，查體動(dòng)作輕柔，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

4.3 規(guī)培住院醫(yī)師

目前規(guī)培住院醫(yī)師作為一線醫(yī)師的主要群體，擔(dān)負(fù)著較為重要的臨床工作，對于這部分青年醫(yī)師更重要的是培養(yǎng)其處理臨床常見病、急癥患者的實(shí)踐能力。同時(shí)能完成婦科常見小手術(shù)如人工流產(chǎn)、取放宮內(nèi)節(jié)育器、宮頸贅生物摘除術(shù)、宮腔鏡以及陰道鏡等。仍以宮頸病變?yōu)槔?，查房過程中通過采集患者四診信息，滲透中醫(yī)藥治療宮頸病變疾病的方法和優(yōu)勢，合理掌握用藥指證，進(jìn)一步掌握陰道鏡檢查及活檢在宮頸病變診治過程中的重要性，熟悉陰道下生殖道解剖結(jié)構(gòu)及基本的生理功能，靈活使用陰道鏡機(jī)械，更要熟悉不同宮頸病變陰道鏡下的典型特征，正確處理陰道鏡術(shù)后引起的出血、感染、排液等并發(fā)癥。對于規(guī)培生的教學(xué)查房尤其要注意分層次教學(xué)，進(jìn)入二階段規(guī)培生可逐漸參與嚴(yán)重宮頸病變甚至宮頸浸潤癌患者的臨床診治，并進(jìn)一步鞏固和學(xué)習(xí)宮頸錐切或?qū)m頸LEEP手術(shù)的臨床指證。

5 討論

我院中醫(yī)婦科教研室團(tuán)隊(duì)對基于OBE理念的中醫(yī)婦科教學(xué)查房進(jìn)行不斷探索和設(shè)計(jì)，針對各階段的不同類型學(xué)生分別進(jìn)行學(xué)情分析，分層次教學(xué)，以教學(xué)成果為導(dǎo)向，重視不同階段學(xué)生的迫切需求，深刻體會(huì)到了“教無定法，貴在得法”。主要體會(huì)和方法如下：①教學(xué)查房前做好充足的時(shí)間、專業(yè)知識(shí)、人員及物品等準(zhǔn)備，對不同階段、類型的學(xué)生進(jìn)行學(xué)情分析，遵循以學(xué)生為教育主體，通過摸底考核及問卷調(diào)查情況反向進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，尤其重視教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)方法，從知識(shí)、能力、情感等方面設(shè)定相應(yīng)的教學(xué)目標(biāo)。②查房過程中教師及學(xué)生應(yīng)儀表端莊，巧妙運(yùn)用誘導(dǎo)和啟發(fā)式語言，對重點(diǎn)、疑難內(nèi)容需適當(dāng)重復(fù)或停頓給學(xué)生以思考和記憶的時(shí)間，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的困惑，必要時(shí)需借助肢體語言或親身示范等突出重點(diǎn)[14]，同時(shí)要充分給予學(xué)生尊重，允許學(xué)生犯錯(cuò)，對講述不準(zhǔn)確的知識(shí)點(diǎn)及不標(biāo)準(zhǔn)的檢查、操作應(yīng)回避患者進(jìn)行糾正及示范，查房結(jié)束后根據(jù)學(xué)生對該臨床病例的掌握情況進(jìn)一步完善教學(xué)設(shè)計(jì)，使其可持續(xù)改進(jìn)和實(shí)施。③查房期間可采取講授法、模擬法，穿插TBL、PBL、CBL等教學(xué)方法，靈活運(yùn)用多媒體、圖片、視頻等教學(xué)手段，將抽象的知識(shí)具體化，特別是對剛剛接觸婦科臨床的學(xué)生以視覺沖擊，加深印象。④討論環(huán)節(jié)教師采取翻轉(zhuǎn)課堂的形式，以學(xué)生為主體，鼓勵(lì)踴躍發(fā)表個(gè)人觀點(diǎn)，調(diào)動(dòng)積極性，營造愉悅的課堂教學(xué)氣氛，旨在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，達(dá)到良好教學(xué)目標(biāo)。對于有爭議的疑難知識(shí)點(diǎn)，適當(dāng)設(shè)置問題，誘導(dǎo)學(xué)生參與討論，對于基礎(chǔ)知識(shí)較好的學(xué)生可以進(jìn)一步了解該疾病的國內(nèi)外最新研究進(jìn)展。⑤將思政育人融入整個(gè)教學(xué)查房過程中。對于初入科室學(xué)習(xí)的不同階段學(xué)生入科宣教時(shí)引入林巧稚、柴松巖、夏桂成等中、西醫(yī)婦科醫(yī)學(xué)大家的事跡，讓學(xué)生們感受他們高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及為婦科事業(yè)做出的無私奉獻(xiàn)。結(jié)合黨和國家的惠民醫(yī)療政策，如國家對乳腺癌、宮頸癌的免費(fèi)篩查政策，植入家國情懷，做好課程思政教育。引導(dǎo)學(xué)生對患者言語和善，動(dòng)作輕柔，注重保護(hù)患者隱私，做到“身正為師， 德高為范”，將“大醫(yī)精誠”的理念融入教學(xué)查房每個(gè)環(huán)節(jié)。

“怎樣培養(yǎng)人”“培養(yǎng)什么人”是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的根本問題[15]。以O(shè)BE理念為基礎(chǔ)的教學(xué)查房遵循以學(xué)生為本，重視學(xué)生最終學(xué)習(xí)成果，優(yōu)勢在于整個(gè)教學(xué)過程可持續(xù)改進(jìn)。因此，在今后的教學(xué)活動(dòng)中，教師應(yīng)不斷探索、優(yōu)化教學(xué)手段，因材施教，有針對性開展多元化的教學(xué)方法，啟發(fā)、誘導(dǎo)學(xué)生不斷提升臨床思維能力與職業(yè)素養(yǎng)，建立思想道德意識(shí)，努力成為對中醫(yī)事業(yè)、對全社會(huì)做出貢獻(xiàn)的全方面的醫(yī)學(xué)人才。