中性粒細(xì)胞外誘捕網(wǎng)激活巨噬細(xì)胞促凝級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)與心肌梗死介入術(shù)后肺栓塞的關(guān)系

張 平，耿現(xiàn)倉(cāng)，劉興超

介入治療在臨床上常用于治療急性心肌梗死，但是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生問題也無法完全避免，在所有并發(fā)癥中，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率最高，當(dāng)病人的靜脈栓子出現(xiàn)大量脫落以后，靜脈栓子便通過血液循環(huán)途徑不斷游走至病人肺動(dòng)脈位置處，進(jìn)而引起病人機(jī)體肺栓塞的現(xiàn)象，肺栓塞是心肌梗死介入術(shù)病人預(yù)后差的關(guān)鍵原因之一[1-2]。目前，臨床上對(duì)于肺栓塞的預(yù)防以及診斷等均是基于肺栓塞的形成機(jī)制，而肺栓塞的形成主要與深靜脈血栓有關(guān)，但是臨床關(guān)于深靜脈血栓的具體機(jī)制尚且不明確[3]。目前，臨床上主要通過影像學(xué)及血清學(xué)檢查的方式診斷深靜脈血栓，并進(jìn)一步預(yù)測(cè)肺栓塞的發(fā)生。但是由于在實(shí)際臨床工作中，依然缺少能夠有效預(yù)測(cè)肺栓塞的指標(biāo)。有研究表明，心肌梗死介入術(shù)后肺栓塞的發(fā)生與巨噬細(xì)胞促凝級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)之間存在一定關(guān)系[4]，通過檢測(cè)促凝級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)中關(guān)鍵炎性因子指標(biāo)水平，是否可以用來預(yù)測(cè)心肌梗死介入術(shù)后肺栓塞的發(fā)生，值得進(jìn)一步研究。

中性粒細(xì)胞外誘捕網(wǎng)(neutrophil extracellular traps，NETs)在肺栓塞發(fā)生過程中具有重要作用。NETs主要來源于中性粒細(xì)胞，同時(shí)也屬于一種DNA結(jié)構(gòu)[5]。在中性粒細(xì)胞受到一定條件的炎癥刺激以后，便不斷分泌出NETs[6]。在肺部?jī)?nèi)環(huán)境的穩(wěn)定中，肺泡巨噬細(xì)胞主要發(fā)揮抵御外來病原微生物的作用[7]。尤其在外來病原微生物侵襲內(nèi)環(huán)境以后，使得肺泡巨噬細(xì)胞出現(xiàn)過度激活的現(xiàn)象，導(dǎo)致細(xì)胞不斷分泌炎性因子，炎性因子異常增多，進(jìn)一步形成級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)[8]。已有研究證實(shí)，中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞之間的作用一定程度上能夠調(diào)控機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，主要通過調(diào)控級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)[9]。也有研究表明，NETs能夠刺激巨噬細(xì)胞促凝級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)[10]?；诖耍狙芯窟M(jìn)一步探討NETs激活巨噬細(xì)胞促凝級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)與心肌梗死介入術(shù)肺栓塞之間是否存在一定關(guān)聯(lián)，并探討通過檢測(cè)心肌梗死介入術(shù)后NETs水平是否可以有效預(yù)測(cè)術(shù)后肺栓塞的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究的方式選取2018年12月—2020年12月在我院進(jìn)行心肌梗死介入術(shù)的病人120例，根據(jù)病人術(shù)后是否出現(xiàn)肺栓塞分為栓塞組與對(duì)照組。心肌梗死介入術(shù)后肺栓塞的判定標(biāo)準(zhǔn)[11]：①動(dòng)脈收縮壓水平<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或者其下降幅度>40 mmHg，并且動(dòng)脈收縮壓水平異常持續(xù)15 min左右；②采用影像學(xué)方法進(jìn)行檢測(cè)，栓塞體積超過機(jī)體2個(gè)肺葉。符合其中1條即確診為心肌梗死介入術(shù)后肺栓塞。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡>18歲；胸痛時(shí)間超過半小時(shí)，并且采用心電圖檢查確診為急性心肌梗死；為第1次發(fā)病，并且發(fā)病的時(shí)間在24 h以內(nèi)；具有冠狀動(dòng)脈介入治療的手術(shù)指證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有心源性休克；心、肺等臟器功能異常。

1.4 研究方法

1.4.1 一般資料收集 收集心肌梗死介入術(shù)病人的臨床資料(年齡、性別、心功能分級(jí)、誘發(fā)原因等基本情況)。

1.4.2 血清NETs、炎性因子水平檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)病人術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d時(shí)血清NETs、血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)水平。

所有病人分別在心肌梗死介入術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d清晨，采用靜脈穿刺的方式抽取血液，靜置一段時(shí)間，再次進(jìn)行離心操作，收集上層溶液，再將上層溶液轉(zhuǎn)移至EP管中，并將EP管置于-80 ℃冰箱中保存，96孔板的每個(gè)孔板中予以適量的髓過氧化物酶(MPO)單克隆抗體物質(zhì)，再將其置于4 ℃冰箱中保存，第2天，將96孔板內(nèi)含有的液體清除干凈，再予以適量的洗滌溶液進(jìn)行清洗，清洗3次，接著再于每個(gè)孔中予以適量的牛血清白蛋白(BSA)溶液，再將96孔板內(nèi)含有的液體清除干凈，再予以適量的洗滌溶液進(jìn)行清洗，清洗3次，再于每個(gè)孔中予以適量的反應(yīng)緩沖溶液，上述所有緩沖溶液均含有適量的血清和DNA單克隆抗體，將其置于室溫的環(huán)境下反應(yīng)，約2 h以后，再于每個(gè)孔板中加入適量對(duì)照組病人的血清溶液，同時(shí)設(shè)置復(fù)孔，再將96孔板內(nèi)含有的溶液清除干凈，予以適量的洗滌溶液，洗滌3次，再予以顯色劑溶液，黑暗的環(huán)境下進(jìn)行反應(yīng)，最后加入適量的終止溶液，于405 nm檢測(cè)OD值。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人一般資料情況，術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d血清溶液中NETs、炎性因子(TNF-α、IL-1β)水平、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，分析巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)以及NETs與炎性因子、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以及巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)之間的相關(guān)關(guān)系，進(jìn)一步觀察NETs水平是否可以作為心肌梗死介入術(shù)后預(yù)測(cè)肺栓塞的指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 120例心肌梗死術(shù)介入病人術(shù)后發(fā)生肺栓塞20例，未發(fā)生肺栓塞100例。兩組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組不同時(shí)間血清NETs、炎性因子、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以及巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 術(shù)前，兩組血清NETs、TNF-α、IL-1β、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以及巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組不同時(shí)間血清NETs、炎性因子、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1 d、3 d、5 d，栓塞組血清NETs、TNF-α、IL-1β、巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組不同時(shí)間中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時(shí)間血清NETs、炎性因子、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以及巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(±s)

2.3 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，術(shù)后1 d、3 d、5 d NETs與TNF-α、IL-1β、巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)均呈正相關(guān)(P<0.05)，與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)不相關(guān)。詳見表3。

表3 NETs與炎性因子、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以及巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)的相關(guān)性

2.4 術(shù)后1 d、3 d、5 d血清NETs預(yù)測(cè)心肌梗死介入術(shù)后肺栓塞的臨床價(jià)值 ROC曲線分析顯示，術(shù)后1 d、3 d、5 d血清NETs的曲線下面積(AUC)分別為0.920[95%CI(0.836，0.975)]、0.730[95%CI(0.634，0.789)]、0.630[95%CI(0.532，0.686)]；血清NETs術(shù)后1 d的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于術(shù)后3 d、5 d。詳見表4及圖1。

圖1 術(shù)后不同時(shí)間血清NETs預(yù)測(cè)心肌梗死介入術(shù)后肺栓塞的ROC曲線圖

表4 術(shù)后不同時(shí)間血清NETs對(duì)心肌梗死介入術(shù)后肺栓塞的預(yù)測(cè)效能

2.5 心肌梗死介入術(shù)后肺栓塞的影響因素分析 多因素Logistic回歸分析，術(shù)后1 d NETs、IL-1β、TNF-α、巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)均為心肌梗死介入術(shù)后肺栓塞的影響因素。詳見表5。

表5 心肌梗死介入術(shù)后肺栓塞影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究探討NETs激活巨噬細(xì)胞促凝級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)與心肌梗死介入術(shù)后肺栓塞的關(guān)系，并探討心肌梗死介入術(shù)后NETs水平預(yù)測(cè)術(shù)后肺栓塞的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前NETs、炎性因子(TNF-α、IL-1β)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以及巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在術(shù)后1 d、3 d、5 d時(shí)，兩組病人NETs、炎性因子(TNF-α、IL-1β)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以及巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明心肌梗死介入術(shù)后病人發(fā)生肺栓塞可能與術(shù)后病人NETs、炎性因子(TNF-α、IL-1β)、巨噬細(xì)胞數(shù)等異常上升有關(guān)，進(jìn)一步說明NETs主要由中性粒細(xì)胞分泌而來，但是引起病人術(shù)后肺栓塞與中性粒細(xì)胞無明顯關(guān)系，主要與NETs有關(guān)[12]。分析其原因可能是心肌梗死介入術(shù)病人機(jī)體內(nèi)的中性粒細(xì)胞受到某種刺激作用，從而刺激中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞內(nèi)不斷分泌出DNA、顆粒蛋白至中性粒細(xì)胞外，導(dǎo)致這些物質(zhì)自動(dòng)形成一種纖維結(jié)構(gòu)，此纖維結(jié)構(gòu)進(jìn)一步引起機(jī)體組織損傷，同時(shí)也可能對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生影響，從而為病原微生物的進(jìn)入創(chuàng)造機(jī)會(huì)，此時(shí)巨噬細(xì)胞開始發(fā)揮作用，巨噬細(xì)胞不斷被激活，巨噬細(xì)胞被過度激活導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)炎性因子的分泌，使得炎性因子水平急劇上升，進(jìn)而形成級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)，誘導(dǎo)機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度加重，從而形成靜脈血栓，靜脈血栓不斷凝結(jié)，極其容易從機(jī)體深靜脈組織脫落血栓，脫落后的靜脈栓子通過血液循環(huán)途徑不斷游走至病人肺動(dòng)脈位置處，最終導(dǎo)致心肌梗死介入術(shù)后病人并發(fā)肺栓塞[13-16]。周懷海等[17]研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞分泌的NETs可以激活巨噬細(xì)胞不斷分泌炎性因子，從而一定程度上促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重疾病的發(fā)生和發(fā)展。其研究結(jié)果進(jìn)一步佐證了NETs激活巨噬細(xì)胞促凝級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)。何婉媚等[18]研究也發(fā)現(xiàn)，病人血清NETs與術(shù)后靜脈血栓的形成存在關(guān)系，證實(shí)NETs通過激活巨噬細(xì)胞促凝級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)，形成深靜脈血栓，進(jìn)一步形成肺栓塞。本研究發(fā)現(xiàn)，NETs與巨噬細(xì)胞、炎性因子(TNF-α、IL-1β)呈正相關(guān)。采用ROC曲線分析術(shù)后1 d血清NETs預(yù)測(cè)心肌梗死介入術(shù)后肺栓塞的AUC為0.920，表明術(shù)后1 d通過檢測(cè)血清NETs，可以有效預(yù)測(cè)心肌梗死介入術(shù)后病人肺栓塞發(fā)生情況。多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)后1 d NETs、IL-1β、TNF-α、巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)為心肌梗死介入術(shù)后肺栓塞發(fā)生的影響因素。

綜上所述，NETs與心肌梗死介入術(shù)后發(fā)生肺栓塞關(guān)系密切，術(shù)后檢測(cè)NETs水平，可預(yù)測(cè)心肌梗死介入術(shù)后病人肺栓塞發(fā)生情況。本研究也存在一定的局限性，主要采用相對(duì)定量方式檢測(cè)NETs水平，尚未對(duì)心肌梗死介入術(shù)后病人體內(nèi)病原微生物分布進(jìn)行研究，其次，心肌梗死介入術(shù)中操作均可能對(duì)病人造成創(chuàng)傷，進(jìn)而也對(duì)機(jī)體NETs水平產(chǎn)生影響，本研究樣本量小，需要大樣本證實(shí)，提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。