急性冠脈綜合征患者早期風(fēng)險(xiǎn)識別與管理策略應(yīng)用研究

吳立新 馬 萍

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是臨床上最常見的冠心病類型之一，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、ST段上抬型心肌梗死(STEMI)和非ST段上抬型心肌梗死(NSTEMI)[1-3]。ACS發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多，是導(dǎo)致心搏驟停最主要的原因[4]。心搏驟停包括無脈性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、無脈性電活動(dòng)和心搏停止[5]，個(gè)體一旦發(fā)生心搏驟停，若不及時(shí)救治，將會(huì)造成全身組織器官尤其是腦組織的不可逆損害，甚至死亡[3]。研究[6-7]顯示，大多數(shù)患者在發(fā)生心搏驟停之前數(shù)小時(shí)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)胸痛、呼吸急促、意識狀態(tài)改變、心律失常、血壓異動(dòng)和血氧飽和度低等異常征象。對ACS患者病情變化進(jìn)行精準(zhǔn)評估，及時(shí)識別高危患者，采取對應(yīng)的干預(yù)措施，可減少心搏驟停的發(fā)生[8-9]。目前臨床護(hù)士僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或直覺評估患者病情，尚未量化評估病情的嚴(yán)重程度，及對其短期預(yù)后進(jìn)行科學(xué)、快速的評估，易產(chǎn)生所謂不恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)[10]，甚至造成救治延遲[11]。建立一個(gè)臨床觀察方便、運(yùn)算規(guī)則簡便的評估系統(tǒng)可以幫助護(hù)士早期識別患者的潛在危險(xiǎn)，便于采取有效干預(yù)策略。國家早期預(yù)警評分(national early warning score，NEWS)能較好地識別心搏驟停的高?；颊遊12]。研究[9，13]顯示，根據(jù)NEWS評分對患者胸痛、身體移動(dòng)能力進(jìn)行評估，能較準(zhǔn)確地預(yù)測不良心血管事件發(fā)生，改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。歐洲五維健康量表(Euro qol five-dimensional questionnaire，EQ-5D)是一種多維健康相關(guān)生存質(zhì)量量表，通過EQ-5D量表評估，可更好地完善患者治療方案，提高生活質(zhì)量[14-16]。本研究基于NEWS評分聯(lián)合使用EQ-5D量表識別住院ACS患者心搏驟停早期風(fēng)險(xiǎn)，并實(shí)施相對應(yīng)的管理策略，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利抽樣選取2018年8月-2019年5月在安徽省某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的ACS患者為研究對象。將2018年8-12月收治的30例患者設(shè)為對照組，2019年1-5月收治30例患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影明確診斷，符合我國2007年頒布的不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷，及2010年頒布的急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[17-18]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡>18歲；(3)住院時(shí)間≥24 h；(4)患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦、COPD、顱腦損傷；(2)合并多器官功能衰竭；(3)植入心臟起搏器患者由于儀器故障而發(fā)生心搏驟停；(4)手術(shù)過程中發(fā)生心搏驟停。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 研究方法

對照組按疾病護(hù)理常規(guī)及護(hù)理級別要求提供護(hù)理措施。按醫(yī)囑進(jìn)行病情監(jiān)測和匯報(bào)，遵醫(yī)囑治療原發(fā)疾病等。觀察組基于國家早期預(yù)警評分(national early warning score，NEWS)聯(lián)合歐洲五維健康量表(Euro qol five-dimensional questionnaire，EQ-5D)進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)識別，并實(shí)施管理策略。具體如下。

1.2.1 成立課題組

課題組成員包括護(hù)理部主任1名，心血管科主任、護(hù)士長各1名，主管醫(yī)生3名，責(zé)任護(hù)士5名。護(hù)理部主任為課題設(shè)計(jì)者；科主任和護(hù)士長為策略決策者；主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士為現(xiàn)場實(shí)施者。課題組通過對2018年1-12月ACS患者出院病歷資料進(jìn)行回顧性分析和對20名心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，確定了4個(gè)有關(guān)住院ACS患者心搏驟停早期風(fēng)險(xiǎn)識別與管理問題：(1)缺乏健全的評估制度與流程；(2)護(hù)士主動(dòng)參與護(hù)理級別評估意識不強(qiáng)；(3)對患者病情變化判斷暫無客觀、量化的評分標(biāo)準(zhǔn)；(4)醫(yī)護(hù)之間缺乏有效的溝通渠道。通過查閱文獻(xiàn)[15]結(jié)合工作實(shí)際制訂實(shí)施方案，并組織培訓(xùn)，采取理論(2學(xué)時(shí))與臨床實(shí)踐(6學(xué)時(shí))相結(jié)合方式培訓(xùn)(共8學(xué)時(shí)，每學(xué)時(shí)60 min)，培訓(xùn)結(jié)束現(xiàn)場考核， 合格者方可參與臨床實(shí)踐。定期(每周1次)舉行例會(huì)，對方案實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)問題和臨床實(shí)踐情況進(jìn)行匯總和討論，并不斷完善，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1.2.2 制訂評估制度與流程

研究團(tuán)隊(duì)在循證的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實(shí)踐制定ACS心搏驟停早期風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程(圖1)。

圖1 ACS患者心搏驟停早期風(fēng)險(xiǎn)評估流程圖

1.2.3 評估工具

(1)NEWS評分是基于早期預(yù)警評分系統(tǒng)(early warning score，EWS)標(biāo)準(zhǔn)化構(gòu)建而成，在英國及英聯(lián)邦國家已廣泛應(yīng)用于識別具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的危重患者[15]。該評分系統(tǒng)包含7項(xiàng)生理參數(shù)，即脈搏、體溫(腋下溫度)、呼吸、血氧飽和度、收縮壓、是否吸氧、意識水平(AVPU 評分系統(tǒng)，A是清醒、V是對聲音有反應(yīng)、P是對疼痛有反應(yīng)、U是無反應(yīng))，根據(jù)每項(xiàng)指標(biāo)的不同權(quán)重賦值0～3分，其中是否吸氧參照由英國胸科協(xié)會(huì)成人急診吸氧指南[19-20]，若需吸氧計(jì)2分，不吸氧則計(jì)0分。所有評分相加最高分為20分，分值越高說明病情越嚴(yán)重。根據(jù)NEWS評分進(jìn)行危險(xiǎn)分層(即低危、中危、高危)，并建立相對應(yīng)的監(jiān)護(hù)策略[15](表2)。(2)EQ-5D量表包含健康描述和EQ視覺模擬量表(EQ-VAS)兩部分。其中，健康描述部分是讓患者對當(dāng)天自我行動(dòng)、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁5個(gè)問題進(jìn)行自評，并用數(shù)字(“1”沒有任何困難，“2”有些困難，“3”極度困難)表示每個(gè)維度所處的水平；通過計(jì)算每個(gè)狀態(tài)與完全健康狀態(tài)(各維度水平均為1)的距離，及狀態(tài)中所包含不同水平的數(shù)目來劃分健康狀態(tài)等級，即完全健康狀態(tài)(距離0)、輕度健康狀態(tài)(距離1～3)、中度健康狀態(tài)(距離4～6)、重度健康狀態(tài)(距離7～9)及極差健康狀態(tài)(距離10)[14]；EQ-VAS為一條長20 cm并標(biāo)有0～100的刻度尺，頂端“100”和低端“0”分別代表患者心目中的最佳和最差的健康狀態(tài)，患者據(jù)此對自身當(dāng)天總體健康狀態(tài)進(jìn)行評分(表3-4)。

表2 NEWS危險(xiǎn)分層的監(jiān)護(hù)策略

表3 EQ-5D各維度護(hù)理措施

1.2.4 設(shè)立預(yù)警標(biāo)識，建立有效溝通渠道

按照NEWS分值劃分風(fēng)險(xiǎn)等級，4個(gè)等級予以不同顏色“預(yù)警標(biāo)識”，即0分為無風(fēng)險(xiǎn)(綠色)、1～4分為低風(fēng)險(xiǎn)(藍(lán)色)、5～6分為中風(fēng)險(xiǎn)(黃色)、≥7分為高風(fēng)險(xiǎn)(紅色)[21-22]；當(dāng)分值達(dá)到相應(yīng)值時(shí)，即顯示不同顏色和相對應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)防范策略，有利于醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)掌握患者病情變化和采取前瞻性風(fēng)險(xiǎn)防范措施。將“預(yù)警標(biāo)識”分別置于患者一覽表、病歷封面、床頭等醒目位置，并適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，以提醒各班醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注高?；颊?。同時(shí)，課題組建立基于不同的監(jiān)護(hù)方案聯(lián)合SBAR模式[23]用于患者的病情監(jiān)測及匯報(bào)，以保證主管或值班醫(yī)生、護(hù)士能很清楚地知道患者病情的風(fēng)險(xiǎn)等級，起到一個(gè)很好的預(yù)警效果，同時(shí)也促進(jìn)了醫(yī)護(hù)之間信息有效溝通。

表4 EQ-5D評分與應(yīng)答程序

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較2組患者院內(nèi)發(fā)生心搏驟停次數(shù)、入住ICU次數(shù)、總住院時(shí)間。(2)比較實(shí)施前后醫(yī)生及2組患者對護(hù)理工作的滿意度。滿意度問卷由科室自行設(shè)計(jì)，包括服務(wù)態(tài)度、病情觀察、技術(shù)水平和醫(yī)護(hù)配合度4個(gè)方面，分別包含10個(gè)條目。每個(gè)條目包含5個(gè)選項(xiàng)，賦值1～5分，從“很不滿意”到“非常滿意”，總分為各條目之和，最高50分。醫(yī)生對護(hù)士的工作滿意度調(diào)查分別于研究實(shí)施前、后對科室在崗醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查，共調(diào)查(實(shí)施前后各20份)40份，回收率100%；住院患者滿意度調(diào)查于患者出院前1 d現(xiàn)場填寫并及時(shí)回收。以每個(gè)條目評分為4～5分為滿意[24]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組疾病相關(guān)指標(biāo)比較

2組院內(nèi)心博驟停發(fā)生率及入住ICU次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組總住院時(shí)間短于對照組。見表5。

表5 2組疾病相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 實(shí)施前后醫(yī)生和住院患者滿意率比較

實(shí)施后，醫(yī)生對護(hù)士病房巡視、報(bào)告病情、準(zhǔn)確交班、醫(yī)護(hù)溝通方面滿意率高于實(shí)施前(表6)；觀察組患者對護(hù)士主動(dòng)巡視病房、關(guān)注患者心理方面滿意率均高于對照組(表7)。

表6 實(shí)施前后醫(yī)生滿意率比較 (例)

表7 2組住院患者滿意率比較 (例)

3 討論

3.1 ACS患者早期風(fēng)險(xiǎn)識別與管理策略應(yīng)用可改善疾病相關(guān)指標(biāo)

本研究結(jié)果顯示， 觀察組總住院時(shí)間短于對照組。由于ACS是最常見的非感染性疾病的死亡原因，其病死率在非感染性疾病中占48%[25]。研究[6-7]報(bào)道，大多數(shù)患者在病情惡化前24 h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)生命體征異常變化；醫(yī)務(wù)人員能否及時(shí)識別患者突發(fā)的病情變化并給予充分的處理，與重癥患者的預(yù)后如死亡或呼吸、心搏驟停等密切相關(guān)[26]。NEWS評分系統(tǒng)是通過運(yùn)用客觀的生理參數(shù)判斷病情，幫助護(hù)士床旁主動(dòng)、快速地觀察患者病情變化，較好地識別ACS心臟驟停潛在的高?；颊遊15]，從而提高了急救效率，確?；颊甙踩?，縮短了住院時(shí)間。由于ACS是屬于冠心病的急危重癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[16]。關(guān)注患者生活質(zhì)量和主觀感受，更好地完善治療方案，可以提高患者生活質(zhì)量。EQ-5D具有良好的信效度、普適性強(qiáng)、受試者易于接受理解等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于評價(jià)健康相關(guān)生活質(zhì)量，2009年在我國心血管疾病領(lǐng)域開始應(yīng)用[16]。張秀杰[27]運(yùn)用EQ-5D評價(jià)ACS患者生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)1年內(nèi)再入院組患者EQ-5D五個(gè)維度處于中、重問題(即水平處于2、3)的比例高于未再入院組，提示患者健康狀況與再入院風(fēng)險(xiǎn)程度呈負(fù)相關(guān)。對ACS患者準(zhǔn)確及時(shí)判斷病情變化，采取有效干預(yù)措施可提高患者自我健康狀況和生存質(zhì)量[28]。本研究基于NEWS危險(xiǎn)分層聯(lián)合運(yùn)用EQ-5D評價(jià)患者健康狀態(tài)，在綜合判斷病情基礎(chǔ)上啟動(dòng)NEWS應(yīng)答程序，同時(shí)針對不同健康狀態(tài)提供對應(yīng)護(hù)理措施，降低了ACS患者發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，改善了疾病相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生院內(nèi)心搏驟停和入住ICU次數(shù)均少于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本少有關(guān)。

3.2 ACS患者早期風(fēng)險(xiǎn)評估與管理策略應(yīng)用能提高醫(yī)生和患者滿意度

本研究結(jié)果顯示，ACS患者早期風(fēng)險(xiǎn)評估與管理策略應(yīng)用后，醫(yī)生對護(hù)士在病房巡視、報(bào)告病情、準(zhǔn)確交班、醫(yī)護(hù)溝通的滿意率均高于實(shí)施前。同時(shí)觀察組在護(hù)士主動(dòng)巡視病房，關(guān)注患者心理的條目滿意率均高于對照組。由于NEWS評分包含的7項(xiàng)參數(shù)，方便護(hù)士在患者床旁快速獲取，并通過準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)表格及早地發(fā)現(xiàn)潛在危重患者[12]，提高了護(hù)士預(yù)警意識和主動(dòng)病情觀察能力；NEWS危險(xiǎn)分層對應(yīng)的處理措施能及時(shí)提醒和指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行早期干預(yù)，有利于防治病情的惡化；清晰、標(biāo)準(zhǔn)化流程設(shè)計(jì)便于護(hù)士操作和使用，增強(qiáng)年輕護(hù)理人員工作信心及獨(dú)立性。另外，NEWS評分與?？浦笜?biāo)結(jié)合的過程也激發(fā)了護(hù)士對病情觀察和專科知識學(xué)習(xí)積極性，提高了護(hù)士專業(yè)水平?；贜EWS評分聯(lián)合應(yīng)用SBAR模式進(jìn)行病情匯報(bào)和交接，避免引發(fā)醫(yī)護(hù)之間病情信息的理解錯(cuò)誤或信息錯(cuò)誤對病情造成延誤，同時(shí)也增加了醫(yī)護(hù)的配合度[23]。在醒目位置設(shè)置不同顏色的“預(yù)警標(biāo)識”，提醒醫(yī)護(hù)人員增加對高?；颊叩年P(guān)注，并根據(jù)病情做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備，這不僅減少了ACS發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，也大大提高了醫(yī)生對護(hù)理工作認(rèn)可度和患者服務(wù)滿意度。對于意識清醒患者在NEWS評估基礎(chǔ)上聯(lián)合EQ-5D量表評估，可更好地完善患者治療方案、精準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理措施，從而提高患者生活質(zhì)量和服務(wù)滿意度。

綜上所述，ACS患者心搏驟停早期風(fēng)險(xiǎn)識別與管理策略的應(yīng)用，能為臨床醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)評估患者病情提供統(tǒng)一的認(rèn)證依據(jù)，及時(shí)識別高危患者并進(jìn)行早期干預(yù)，可減少ACS發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)；依據(jù)客觀數(shù)據(jù)采取SBAR交流患者病情，避免主觀失誤，提高患者的搶救成功率，同時(shí)也能提高醫(yī)生和患者對護(hù)理工作的認(rèn)可度。