?？谱o(hù)士主導(dǎo)的腸內(nèi)營養(yǎng)管理在急性胰腺炎患者中的應(yīng)用

楊海艷 周光婷

急性胰腺炎為多種復(fù)雜原因?qū)е碌囊让副患せ睿鹨认俳M織壞死、出血、腫脹、自身消化等反應(yīng)，其主要臨床癥狀為淀粉酶含量異常、血尿、發(fā)熱、嘔吐及劇烈腹痛等[1]。通常情況下，胰腺炎的治療主要是通過禁食或腸外營養(yǎng)讓“胰腺休息”。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)支持在急性胰腺炎治療中越來越受到重視，在降低重癥患者病死率與感染性并發(fā)癥發(fā)生率方面有明顯效果[2-3]。在臨床方面，營養(yǎng)專科護(hù)士根據(jù)營養(yǎng)支持理論知識和技能，使患者的營養(yǎng)需求得到更好地滿足[4]。本次研究中成立了以臨床營養(yǎng)支持?？谱o(hù)士主導(dǎo)的腸內(nèi)營養(yǎng)管理團(tuán)隊，對35例急性胰腺炎的患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)管理，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月-2020年4月筆者所在醫(yī)院收治的急性胰腺炎行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者70例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國急性胰腺炎多學(xué)科診治共識意見[5]中急性胰腺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～70歲；(3)符合腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證且行腸內(nèi)營養(yǎng)≥7 d；(4)血流動力學(xué)穩(wěn)定；(5)患者知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腫瘤病史者；(2)有溝通或智力障礙者；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能損害。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組及對照組，各35例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。該研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

2組患者統(tǒng)一使用庫派 (CORPAK )10FR鼻空腸營養(yǎng)管實施腸內(nèi)營養(yǎng)[6]，由經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行鼻空腸營養(yǎng)管置管。

1.2.1 對照組

對照組給予禁食、禁水，行胃腸減壓、抗感染、抑酸抑酶、糾正水電解質(zhì)失衡等對癥支持治療。給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)，責(zé)任護(hù)士向患者介紹腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)注意事項，實施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適癥狀，根據(jù)患者主訴增減腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上實施以營養(yǎng)?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的腸內(nèi)營養(yǎng)管理。(1)成立急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)管理小組。小組成員包括1名臨床營養(yǎng)支持?？谱o(hù)士、4名責(zé)任護(hù)士、1名營養(yǎng)師、1名臨床醫(yī)生。其中臨床醫(yī)生主要負(fù)責(zé)對患者病情的診斷及治療，并決定給予腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)和制劑選擇。營養(yǎng)師與臨床營養(yǎng)專科護(hù)士共同評估患者營養(yǎng)狀況，制定營養(yǎng)治療方案。臨床營養(yǎng)專科護(hù)士定期對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行臨床營養(yǎng)?？浦R和技能培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)知識、營養(yǎng)篩查風(fēng)險評估、床邊盲插鼻腸管操作流程及操作方法、腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)注意事項、目標(biāo)能量的計量、營養(yǎng)制劑的選取、營養(yǎng)泵的使用方法、腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分等。(2)營養(yǎng)風(fēng)險篩查管理?；颊呷朐?4 h內(nèi)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(nutritional risk screening 2002，NRS2002)[7]對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，NRS2002 評分≥3 分提示患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，營養(yǎng)?？谱o(hù)士與臨床醫(yī)生共同制定腸內(nèi)營養(yǎng)計劃。(3)腸內(nèi)營養(yǎng)管理。腸內(nèi)營養(yǎng)過程中采用“十四度管理”法即從濃度、速度、溫度、角度、舒適度、通暢度、清潔度、耐受度、營養(yǎng)制劑飽和度、酸堿度、能量計算精準(zhǔn)度、患者及家屬知曉度、配合度、滿意度進(jìn)行全方位管理[8-9]。腸內(nèi)營養(yǎng)初始期，選用短肽類營養(yǎng)制劑，若患者輸注后無腹痛、腹脹不適后，逐漸改為整蛋白制劑；采用鼻飼泵持續(xù)輸注，速度由慢到快，起始速度為20 mL/h，根據(jù)患者耐受度逐步遞增至120 mL/h；鼻飼泵溫度設(shè)置在37～40℃；根據(jù)患者病情抬高床頭角度30～45°；做好基礎(chǔ)護(hù)理，提高患者的舒適度；每2～4 h用20 mL溫開水沖洗空腸營養(yǎng)管1次，保持管道通暢；營養(yǎng)制劑由腸內(nèi)營養(yǎng)配制中心統(tǒng)一配制，保證清潔度；及時評估患者的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況；耐受度促進(jìn)營養(yǎng)吸收；計算患者每日所需能量，根據(jù)實際能量消耗(actual energy expend，AEE) 計算公式[10]精準(zhǔn)計算 ， 并計算患者每日所需蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的量，提高營養(yǎng)飽和度；做好患者及家屬的健康教育工作，使患者及家屬了解疾病治療以及與醫(yī)護(hù)配合的重要性，取得患者及家屬配合，從而提高患者滿意度。(4)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估管理。營養(yǎng)?？谱o(hù)士根據(jù)早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受能力的管理評價方案[10-11]對患者進(jìn)行評價，患者發(fā)生腹瀉、腹脹、嘔吐、惡心等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況時，責(zé)任護(hù)士對不耐受癥狀給予明確的分級， 對于不同分級的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀，采取減慢輸注速度或暫停輸注等措施，并及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑更換營養(yǎng)制劑及藥物治療。(5)血糖管理。實施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，密切監(jiān)測患者血糖情況，對于血糖持續(xù)升高及血糖波動較大的患者，遵醫(yī)囑采用持續(xù)皮下胰島素輸注和動態(tài)血糖監(jiān)測，建立床頭血糖監(jiān)測記錄單，醫(yī)護(hù)人員隨時查看血糖波動情況，根據(jù)患者血糖水平調(diào)整胰島素泵入量，腸內(nèi)營養(yǎng)期間維持血糖值在7～10 mmol/L，保證腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)給量與患者血糖維持動態(tài)平衡。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)7 d后，比較2組以下指標(biāo)。(1)營養(yǎng)指標(biāo)，包括血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白。(2)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生情況，包括惡心/嘔吐、腹脹、腹瀉等。(3)比較2組平均住院時間以及患者滿意度。出院時，采用科室自制的滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，從服務(wù)態(tài)度、巡視病房、護(hù)理查房、健康宣教、技能水平5個方面進(jìn)行評價，問卷滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者對護(hù)理工作的滿意度越高。問卷Cronbach′s α系數(shù)0.869。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

干預(yù)前，2組血紅蛋白、白蛋白及總蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組血紅蛋白、白蛋白及總蛋白均高于對照組。見表2-3。

表2 2組干預(yù)前營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 2組干預(yù)后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生情況比較

觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率為20.0%(7/35),明顯低于對照組的77.1%(27/35),2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.876，P<0.001)。具體見表4 。

表4 2組腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生情況 [例(%)]

2.3 2組住院時間及患者滿意度比較

觀察組住院時間明顯短于對照組，滿意度明顯高于對照組。見表5。

表5 2組住院時間及患者滿意度比較

3 討論

專科護(hù)士指是在特定的護(hù)理領(lǐng)域內(nèi)，擁有特殊專長或較高技術(shù)水平的專家級別的臨床護(hù)士[12]。營養(yǎng)?？谱o(hù)士可以對護(hù)理人員進(jìn)行營養(yǎng)知識的培訓(xùn)和腸內(nèi)營養(yǎng)流程化管理，將營養(yǎng)護(hù)理納入整體營養(yǎng)支持治療之中，從而更好地為患者提供營養(yǎng)支持[13]。高代謝狀態(tài)是急性胰腺炎患者特有的病理生理特點，機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài)，引發(fā)全身血供重新分布， 腸黏膜功能屏障發(fā)生障礙[14]。 有研究[15]提出，對于禁食的急性胰腺炎患者，應(yīng)盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)，達(dá)到糾正營養(yǎng)不良，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，保護(hù)腸黏膜屏障，減少腸源性感染，改善臨床預(yù)后。在急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中，營養(yǎng)專科護(hù)士聯(lián)合小組成員對患者實施規(guī)范、全面的營養(yǎng)管理，并在臨床營養(yǎng)支持治療中扮演著重要的角色。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的總蛋白、白蛋白和血紅蛋白值均高于對照組，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受性癥狀發(fā)生率低于對照組。其原因可能是，觀察組對患者實施系統(tǒng)全面的“十四度管理”，根據(jù)患者情況個性化調(diào)適腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度、輸注速度、溫度，適度抬高患者床頭，預(yù)防反流的發(fā)生，精準(zhǔn)計算每日能量需要量，做好健康宣教，提高患者及家屬配合度。在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，營養(yǎng)?？谱o(hù)士會針對患者出現(xiàn)的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀進(jìn)行系統(tǒng)的評估和分級，并根據(jù)評估和分級結(jié)果采取針對性的處理措施。而傳統(tǒng)的護(hù)理方法中，患者再腸內(nèi)營養(yǎng)過程中若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等不耐受癥狀時,通常直接采取停止腸內(nèi)營養(yǎng)的方法,導(dǎo)致營養(yǎng)治療無法規(guī)范實施。相比之下，營養(yǎng)支持?？谱o(hù)士主導(dǎo)后，腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理更專業(yè)、更細(xì)致、更全面，是患者獲得了更好的營養(yǎng)支持效果，這與丁響等[16]的研究結(jié)果相近。

在急性胰腺炎的治療中，患者的營養(yǎng)狀況、血糖情況、心理狀態(tài)以及配合度等均會影響其治療效果，本研究觀察組在實施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，密切監(jiān)測患者血糖情況，對于血糖持續(xù)升高及血糖波動較大的患者，遵醫(yī)囑采用持續(xù)皮下胰島素輸注和動態(tài)血糖監(jiān)測，根據(jù)患者血糖水平調(diào)整胰島素泵的入量，保證腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)給量與患者血糖維持動態(tài)平衡。良好的營養(yǎng)支持和血糖管理可以有效促進(jìn)患者的康復(fù)，縮短住院時間，提高患者滿意度。

綜上所述，由營養(yǎng)?？谱o(hù)士主導(dǎo)的相關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)管理更加準(zhǔn)確的評估了患者的耐受性，并規(guī)范實施處理方案，使得護(hù)理質(zhì)量得到有效提升，改善患者營養(yǎng)狀況，降低腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率，縮短患者住院時間，提高患者滿意度，值得臨床推廣。