集束化護理在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的循證實踐

查麗玲 江 榕 張 潔 湯凌鵬

隨著中心靜脈導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI)日益受到關(guān)注，其占所有血管內(nèi)置管相關(guān)性感染的90%[1]。CRBSI不僅給患者帶來軀體上的不適，導(dǎo)致大量廣譜抗菌藥的應(yīng)用，而且還會使患者住院時間延長、住院費用增加[2-3]。有研究[4-5]表明，1/3的CRBSI感染是可以有效預(yù)防的。集束化護理是指將一系列有循證基礎(chǔ)的、相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合在一起所形成的護理方案，一個集束化護理方案通常包括3～6個元素，每個元素都獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，共同執(zhí)行的效果優(yōu)于單一元素執(zhí)行[6]。2018年9月全國護理質(zhì)量促進聯(lián)盟在循證的基礎(chǔ)上推出了預(yù)防CRBSI集束化護理措施和核查表，其中涵蓋了中心靜脈置管5個條目及中心靜脈導(dǎo)管維護8個條目[7]，在預(yù)防CRBSI過程關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管控中具有重要的參考借鑒意義。目前，我國循證護理實踐處于上升的關(guān)鍵時期，但政策環(huán)境和實踐模式與歐美發(fā)達國家差異較大[8],而ICU護士對預(yù)防CRBSI指南和實踐標(biāo)準(zhǔn)的了解、遵守情況不容樂觀。循證護理中最為關(guān)鍵的一個步驟是知識轉(zhuǎn)化和證據(jù)應(yīng)用。本研究將基于現(xiàn)有最佳證據(jù)進行CRBSI集束化護理方案設(shè)計，通過基線調(diào)查了解預(yù)防CRBSI措施應(yīng)用的相關(guān)障礙因素，并制定相應(yīng)的行動策略，進行證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化，旨在促進護士依據(jù)循證進行護理實踐，從而降低ICU患者CRBSI感染率，提升護理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入重癥醫(yī)學(xué)科全體在崗護士76名，其中女性69名，男性7名；平均年齡(29.67±4.35)歲；其中副主任護師2名，主管護師15名，護師24名，護士35名；大專學(xué)歷39名，本科35名，碩士2名；工作年限1～32年。選取2019年3-6月入住重癥醫(yī)學(xué)科留置中心靜脈導(dǎo)管(central venous catfeter,CVC)的87例患者為對照組，2019年11月-2020年2月入住重癥醫(yī)學(xué)科留置CVC的83例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)留置CVC導(dǎo)管；(2)中心靜脈導(dǎo)管留置時間≥48 h；(3)年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重急、慢性感染疾病。對照組，男53例，女34例；平均年齡(53.41±10.79)歲，CVC留置時長為 3～14 d，平均時長(8.31±2.51) d。觀察組，男49例，女34例；年齡為19～80歲，平均年齡(50.76±12.29)歲，CVC留置時長為 3～12 d，平均時長為(7.91±2.43) d。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理，包括按照流程消毒，行CVC置管及日常維護，每日評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管等。觀察組采用基于循證實踐的集束化護理。

1.2.1 確定循證護理問題

采用PICO模式構(gòu)建結(jié)構(gòu)化的循證護理問題。P(population)：ICU內(nèi)年滿18周歲且置入CVC的患者；I(intervention)：預(yù)防ICU成人患者發(fā)生CRBSI的護理及管理措施；O(outcome)：ICU成人患者住院期間CRBSI的發(fā)生率。

1.2.2 建立循證實踐小組

本次質(zhì)量審查小組共有14名成員，其中2名重癥醫(yī)學(xué)科護士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)總體規(guī)劃，監(jiān)督整個項目的實施與進展；1名護理部副主任，負(fù)責(zé)組織支持；2名醫(yī)院感染科醫(yī)生，負(fù)責(zé)項目指導(dǎo)；2名獲得Cochrane循證研究員資格的碩士研究生，負(fù)責(zé)項目設(shè)計及對組員進行質(zhì)量審查方法學(xué)的培訓(xùn)、數(shù)據(jù)匯總及分析等；7名重癥醫(yī)學(xué)科護理組長，?？乒ぷ髂晗?5～18年，負(fù)責(zé)項目實施、數(shù)據(jù)收集、質(zhì)量控制反饋。

1.2.3 總結(jié)證據(jù)、構(gòu)建審查指標(biāo)

自上而下進行文獻檢索，并對所得文獻進行質(zhì)量評價，最終納入文獻共8篇，包括指南1篇[9]，實踐標(biāo)準(zhǔn)1篇[10]，系統(tǒng)評價5篇[11-15]和隨機對照試驗1篇[16]。提取相關(guān)證據(jù)并對納入的證據(jù)進行等級劃分，最后由專家小組對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義與有效性進行評價，最終納入18條最佳證據(jù)。 全國護理質(zhì)量促進聯(lián)盟推出的預(yù)防CRBSI集束化護理措施共囊括13條證據(jù)，在參考相關(guān)證據(jù)的基礎(chǔ)上，審查小組經(jīng)過討論最終制訂相關(guān)質(zhì)量審查指標(biāo)14條并逐條確定相應(yīng)的審查方法。見表1。

表1 預(yù)防CRBSI集束化護理措施臨床實踐質(zhì)量審查指標(biāo)

1.2.4 指標(biāo)執(zhí)行情況調(diào)查

采用護理記錄查詢法、現(xiàn)場觀察法和問卷調(diào)查等方法審查指標(biāo)執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)病區(qū)在指標(biāo)4、6、8、14執(zhí)行率較低(0～6.89%)，審查小組討論分析循證實踐中的障礙因素如下：(1)ICU護士缺乏CRBSI預(yù)防和管理相關(guān)知識；(2)科室硬件設(shè)施缺乏；(3)CVC相關(guān)操作缺乏細(xì)化及標(biāo)準(zhǔn)化流程；(4)科室缺乏專職質(zhì)控護士對CRBSI防控工作進行監(jiān)管。

1.2.5 循證實踐應(yīng)用

由審查小組根據(jù)障礙因素提出相應(yīng)對策，進行臨床質(zhì)量改進。具體措施如下。

1.2.5.1 制定CVC操作標(biāo)準(zhǔn)化流程

(1)科室統(tǒng)一規(guī)范皮膚清洗流程，并規(guī)定護理人員在置管前使用愛護佳皮膚清洗液(含氯己定)對患者穿刺處皮膚進行清洗；(2)制定經(jīng)CVC靜脈注射流程，輸液器、三通、血管活性藥物延長管更換流程，置管后紗布敷料每48 h更換，透明敷料每7 d更換，若敷料上有血污、滲液、意外脫開未固定妥當(dāng)?shù)那闆r需立即更換；(3)更換或連接無針接頭前需用乙醇棉片摩擦消毒接頭10～15 s，結(jié)合臨床實際情況，科室采用乙醇棉片摩擦接頭消毒10 s。

1.2.5.2 培訓(xùn)及考核

科室邀請院感專家進行專題講座，內(nèi)容包括CRBSI的預(yù)防控制指南、診治、護理進展，提高全體護理人員對CRBSI的重視程度，集中學(xué)習(xí)預(yù)防CRBSI集束化護理措施和核查表，并制作CVC維護操作流程視頻發(fā)放至科室學(xué)習(xí)微信群，由護理組長負(fù)責(zé)對各組人員進行現(xiàn)場培訓(xùn)及考核。針對考核中得分低的條目，護士長納入每日晨間提問及質(zhì)控檢查，強化護士對相關(guān)知識及技能的掌握。

1.2.5.3 配備硬件設(shè)施

預(yù)防CRBSI置管措施中要求建立最大無菌屏障，科室未配備相應(yīng)穿刺條件，針對此問題，科室與醫(yī)院供應(yīng)室溝通，由供應(yīng)室每日下放固定數(shù)量已消毒滅菌的無菌包(內(nèi)含1塊大洞巾，3塊小單，2件無菌衣)；同時制定中心靜脈專用穿刺車，以供穿刺使用；針對集束化措施中關(guān)于“接觸/連接無針接頭前用乙醇棉片摩擦消毒接頭10～15 s”條目，統(tǒng)一采購醫(yī)用乙醇消毒棉片，放置在每個病區(qū)，易于護士拿??；進行中心靜脈導(dǎo)管維護時，用物放置分散，準(zhǔn)備物品時間較長，針對此種情況，科室采用一次性中心靜脈導(dǎo)管維護包(內(nèi)含醫(yī)用紗布片、乙醇棉棒、葡萄糖酸洗必泰棉棒、醫(yī)用消毒片、醫(yī)用手套、透明敷料、皮膚傷口膠帶)，同時制定中心靜脈導(dǎo)管維護專用車，物品集中擺放，固定放置。

1.2.5.4 設(shè)置專職質(zhì)控護士崗位

護理組長中選拔1名專職質(zhì)控護士負(fù)責(zé)CRBSI質(zhì)量控制工作。制定專職質(zhì)控護士工作職責(zé)，每日對CVC置管和維護過程進行監(jiān)測和干預(yù)，促進各項措施落實，運用查檢表實時、客觀地收集CRBSI護理敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)，在每日晨會及科室微信群通報存在的主要問題，并實時分享CRBSI防控相關(guān)指南、規(guī)范。月底進行數(shù)據(jù)匯總分析，對比指標(biāo)數(shù)據(jù)與目標(biāo)值查找關(guān)鍵問題，針對不達標(biāo)的項目，以質(zhì)控護士為主導(dǎo)及科室質(zhì)控小組成員共同討論的模式制定相應(yīng)解決方案，持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3 評價指標(biāo)

(1)比較證據(jù)應(yīng)用前后，ICU護士對CRBSI預(yù)防及管理的認(rèn)知水平，依據(jù)知識、信念、行為模式[17]，結(jié)合最佳證據(jù)和專家組意見自行編制ICU護士CRBSI預(yù)防及管理的認(rèn)知調(diào)查問卷，針對ICU護士對CRBSI預(yù)防和管理的認(rèn)知水平進行調(diào)查分析。由審查小組的14名專家對該問卷進行內(nèi)容效度評定，問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.88。 問卷共20題，每道題答對計5分，答錯不計分，滿分為100分，得分越高說明ICU護士對CRBSI預(yù)防和管理的認(rèn)知程度越高。(2)比較2組中心靜脈置管患者CRBSI的發(fā)生率。根據(jù)CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]統(tǒng)計發(fā)生例數(shù)，CRBSI發(fā)生率=單位時間內(nèi)CRBSI發(fā)生例數(shù)/單位時間內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管留置日×1 000。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ICU護士對CRBSI預(yù)防及管理的認(rèn)知水平

證據(jù)應(yīng)用后，ICU護士對CRBSI預(yù)防及管理的相關(guān)知識得分為(83.75±3.98)分，明顯高于應(yīng)用前的(63.58±5.27)分，2者比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.367，P<0.001)。

2.2 2組中心靜脈置管患者CRBSI的發(fā)生率比較

觀察組83例患者共留置導(dǎo)管日662 d，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染1例，CRBSI的發(fā)生率為1.5/1000導(dǎo)管日，中心靜脈置管患者CRBSI的發(fā)生率為1.5‰，對照組87例患者共留置導(dǎo)管714 d，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染7例，CRBSI的發(fā)生率為9.8/1000導(dǎo)管日，2組CRBSI發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.088，P=0.043)。

3 討論

集束化護理作為將最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實踐的一個重要途徑，其意義在于這些措施來源于科學(xué)證據(jù)，而且措施組合實施后對促進患者結(jié)局向積極方向轉(zhuǎn)變更有效；另外，其在表現(xiàn)形式上，具有科學(xué)性、結(jié)構(gòu)化、簡潔性、緊密的實踐關(guān)聯(lián)性，能夠使用清晰明確的方法傳遞最佳實踐并使患者獲得可能最優(yōu)的結(jié)局[19]。本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后ICU護士對CRBSI預(yù)防和管理相關(guān)知識得分高于應(yīng)用前，究其原因，科室邀請院感專家進行專題講座，提高了全體護理人員對CRBSI的重視程度，集中學(xué)習(xí)預(yù)防CRBSI集束化護理措施和核查表，并制作CVC維護操作流程視頻發(fā)放至科室學(xué)習(xí)微信群，有效提高了ICU護士對CRBSI預(yù)防和管理水平。

本研究結(jié)果顯示，觀察組CRBSI感染發(fā)生率低于對照組。既往缺乏CVC相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)化流程，且科室無專職質(zhì)控護士等。本研究基于循證策略構(gòu)建集束化護理方案，采用的預(yù)防CRBSI集束化護理措施和核查表共涵蓋了中心靜脈置管5個條目及中心靜脈導(dǎo)管維護8個條目，構(gòu)建了預(yù)防CRBSI特定的任務(wù)清單和標(biāo)準(zhǔn)化的護理過程，讓ICU護士能夠根據(jù)完整的、有效的步驟正確開展臨床實踐，從而提高護理質(zhì)量和工作有效性。2019版中心靜脈血管通路裝置安全管理專家共識提出，質(zhì)量控制是有效預(yù)防CRBSI多系統(tǒng)干預(yù)措施中的一項重要內(nèi)容[20]。質(zhì)量控制護士是臨床質(zhì)量控制的踐行者，是保證科室護理質(zhì)量的主要力量。既往，科室并未設(shè)立專職質(zhì)量控制護士，日常質(zhì)控工作由護理組長兼職完成。護理組長雖然具備豐富的臨床經(jīng)驗，能夠指導(dǎo)臨床護士解決疑難復(fù)雜問題，然而并未系統(tǒng)接受護理質(zhì)量管理相關(guān)知識及能力培訓(xùn)，其對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的理解和在實際工作中的實踐能力不足。在經(jīng)過小組討論，科室設(shè)立了專職CRBSI質(zhì)控護士，每日對CVC置管和維護過程進行監(jiān)測和干預(yù)，促進各項措施落實，并以質(zhì)控護士為主導(dǎo)及科室質(zhì)控小組成員共同討論的模式制定相應(yīng)解決方案，持續(xù)質(zhì)量改進。

本研究通過基于循證的預(yù)防CRBSI集束化護理措施，規(guī)范了ICU護士的行為，提高了ICU護士對CRBSI預(yù)防和管理水平，降低了CRBSI發(fā)生率。