針刺至陽八陣穴聯(lián)合巴氯芬治療原發(fā)性肝癌介入術(shù)后頑固性呃逆患者的臨床觀察*

原發(fā)性肝癌(肝癌)是肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞惡變的惡性腫瘤。肝癌早期癥狀不典型、進展迅速，大部分患者失去早期發(fā)現(xiàn)的機會，錯失了手術(shù)切除的時機

。不可切除性肝癌的首選治療方法為肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)。頑固性呃逆是TACE術(shù)后常見的并發(fā)癥，不但影響原發(fā)病的康復，而且對患者的身體及精神造成嚴重影響

。巴氯芬治療頑固性呃逆有一定的療效，但是復發(fā)率高、不良反應多，臨床中聯(lián)合針刺治療，可優(yōu)勢互補，起到減毒增效作用

。至陽八陣穴具有上維系心肺、下調(diào)肝腎、中調(diào)脾胃的作用，因此可以改善胃氣上逆動膈的呃逆。本課題組應用針刺至陽八陣穴聯(lián)合巴氯芬治療原發(fā)性肝癌介入術(shù)后頑固性呃逆患者，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，選取2019年1月至2020年6月在唐山市中醫(yī)醫(yī)院住院的原發(fā)性肝癌介入術(shù)后頑固性呃逆患者62例。按照就診的先后順序，采用簡單數(shù)字表的隨機方法，將患者分為觀察組和對照組，每組各31例。觀察組患者男21例，女10例；年齡 43～64歲，平均(49.43±3.76)歲；肝功能Child-Pugh分級：A級18例，B級13例；肝癌分期：Ⅱ期12例，Ⅲ期19例。對照組患者男22例，女9例；年齡 42～63歲，平均(48.65±3.45)歲；肝功能Child-Pugh分級：A級17例，B級14例；肝癌分期：Ⅱ期11例，Ⅲ期20例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均

>0.05)。

1.2 診斷標準

利用蝦殼、蝦頭進行真菌發(fā)酵，既可充分利用蝦殼、蝦頭中豐富的蛋白質(zhì)等成分培養(yǎng)真菌獲得大量菌體，以降低發(fā)酵成本，又可以蝦殼、蝦頭為底物，通過真菌誘導產(chǎn)生各種酶系。

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 原發(fā)性肝癌診斷參照2017年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》

。①具有乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染及肝硬化病史；②CT或MRI檢查符合原發(fā)性肝癌影像學特征；③在排除其他原因引起的血清甲胎蛋白(AFP)升高，AFP≥400 μg/L，最少持續(xù)1個月。具備以上3條可以確立原發(fā)性肝癌臨床診斷。手術(shù)切除組織標本、肝外轉(zhuǎn)移灶活檢、肝臟占位病灶的病理組織學可以進一步證實，病理組織學檢查為金標準。頑固性呃逆參照《胃腸病學》呃逆癥的診斷

。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》原發(fā)性肝癌脾虛濕困證、《中醫(yī)內(nèi)科學》呃逆的脾胃陽虛證

，制定原發(fā)性肝癌介入術(shù)后頑固性呃逆的脾虛濕阻證診斷標準。主證：呃聲頻作，泛吐清水，脘腹脹滿，脅肋脹痛。次證：神疲乏力，頭暈耳鳴，惡心，食少納呆，舌質(zhì)淡，苔白，脈細。具備主證3項、次證4項或主證 2 項、次證6項即可診斷。

要不要借給楊琳五千塊錢，先把預付金交了？不行，那錢，誰也不能動，就算楊琳的病好了，老鉗工十年內(nèi)都無法把債還清，這錢，他是替歐陽橘紅存的。

1.4 排除標準 ①合并肺部感染、消化道出血、電解質(zhì)酸堿失衡及心功能不全、腎功能不全者；②其他原因?qū)е碌念B固性呃逆，如腦梗死、腫瘤、感染、腦部外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、胃潴留、藥源性呃逆等；③肝功能Child-Pugh分級C級，肝癌分期Ⅳ期者；④合并精神疾病及血液疾病者。

1.5 剔除及脫落標準 ①未按規(guī)定完成治療或資料不全、治療完成后失訪者者；②研究過程中發(fā)生嚴重不良反應或自行退出者；③治療過程中口服其他中成藥或接受中醫(yī)其他治療者。

2.1 病例完成情況 觀察組剔除1例(治療過程中服用其他中成藥)，脫落1例(治療完成后失訪)，最終完成29例；對照組剔除1例(治療過程中接受中草藥治療)，脫落2例(治療完成后失訪)，最終完成28例。

2012年9月到2017年2月選擇在我院診治的胸段食管癌患者172例，納入標準：病理證實的胸段食管癌患者；接受放療者；患者知情同意本研究；都采用新型頸胸膜固定；卡氏評分≥70分者；放療前臨床相關(guān)檢查排除遠處轉(zhuǎn)移者；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：復發(fā)癌或已呈惡病質(zhì)患者；精神疾病患者；妊娠與哺乳期婦女。根據(jù)放療時雙手放置方式的不同分為觀察組72例與對照組100例，兩組患者的性別、年齡、病灶部位、體重指數(shù)、臨床分期、組織學分化情況等對比無明顯差異(P>0.05)。見表1。

在對混凝土進行拌比時，需要根據(jù)建筑工程所需的強度與設(shè)計要求，對水、水泥、砂石與添加劑進行合理的配置，并按照規(guī)定的添加順序進行相應添加，以有序化開展混凝土配置工作?；炷敛牧吓渲猛瓿珊螅枰獙炷恋臄嚢钑r間與溫度進行嚴格控制，以使得混凝土能夠保持良好的均勻性與密實度。在混凝土配置完成后，需要對混凝土的配合比例與質(zhì)量進行相應檢測，若誤差值超過規(guī)定數(shù)值后，則需要采取相應措施進行改進處理。

1.6.3 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上針刺至陽八陣穴。選穴：以至陽穴到左右旁開3寸的膈關(guān)穴為半徑作圓周，以八等分分圓周而形成的8個特殊部位。在圓周的上方為天乾，順時針方向分別為風巽、蛇坎、云艮、地坤、龍震、離鳥、兌虎

。留針25 min，1次/d，療程7 d。

1.6.2 對照組 口服巴氯芬片(Novartis Farma S.p.A，意大利，北京諾華制藥有限公司分裝，批準文號：H20140326，10 mg×30片/盒)10 mg，3次/d，療程7 d。

1.7.1 呃逆癥狀評分 每小時>10次，或者<10次但不能進食為重度(9分)；每小時6～10次，或者每小時5次、且患者難以耐受，影響患者進食為中度(6分)；每天<5次，且患者能夠耐受不影響進食為輕度(3分)；每天0次為正常(0分)

。

1.7 觀察指標

1.7.2 睡眠狀況及生活質(zhì)量評估 采用匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)

,該量表包括7個因子，每個因子評分為0～3分，PSQI總分為21分。分值越高表明睡眠越差。生活質(zhì)量評分采用歐洲癌癥研究與治療組織的生活質(zhì)量核心問卷(QLQC30)

，包括軀體功能、社會功能、心理功能及物質(zhì)生活4個維度。分值越高表示生活質(zhì)量越高。

1.6.1 基礎(chǔ)治療 TACE 治療,術(shù)后給予常規(guī)保肝、補液支持、保護胃黏膜治療。

1.7.3 中醫(yī)癥狀評分 中醫(yī)癥狀包括神疲乏力、脅肋脹痛、脘腹脹滿、惡心、食少納呆，按無、輕、中、重分別記 0、 2、4、6分

。

1.8 療效標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》的標準制定

。治愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：70%≤療效指數(shù)<95%；有效：30%≤療效指數(shù)<70%；無效：療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)=[(治療前主要療效指標總積分-治療后主要療效指標總積分)÷治療前主要療效指標總積分]×100%。

1.3 納入標準 ①符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準；②年齡40～65歲；③肝功能Child-Pugh分級A、B級，肝癌分期Ⅱ、Ⅲ期；行TACE術(shù)后第1天出現(xiàn)呃逆，并持續(xù)48 h以上者；④患者簽署知情同意書。

2 結(jié)果

1.6 治療方法

2.2 兩組患者治療前后呃逆、PSQI、QLQC30評分情況 見表1。

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分情況 見表2。

壓力控制方案如圖1所示。在該方案中，壓力傳感器測到的乙二醇管道的壓力值與給定的壓力值的差值輸入到控制器，控制器通過特定的算法用電壓控制變頻器的輸出頻率值，而交流電機的轉(zhuǎn)速與電源的頻率成正比，從而變頻器通過改變頻率來改變交流電機的轉(zhuǎn)速，交流電機通過轉(zhuǎn)速調(diào)節(jié)乙二醇管道中液體的壓力。壓力傳感器檢測到的壓力值與給定的壓力值之間的誤差重新傳送到控制器中，通過改變變頻器的參數(shù)調(diào)整交流電機的轉(zhuǎn)速，最終使得檢測到的壓力值與給定壓力值匹配。

2.4 兩組患者治療后臨床療效 見表3。

3 討論

原發(fā)性肝癌介入術(shù)后頑固性呃逆的發(fā)病機制與精神過度緊張導致迷走神經(jīng)功能不協(xié)調(diào)、局部水腫、炎癥刺激導致膈神經(jīng)傳導障礙、化療藥物刺激及栓塞后組織缺血等因素密切相關(guān)

?，F(xiàn)代研究顯示應用巴氯芬治療頑固性呃逆，在改善患者生活質(zhì)量及呃逆癥狀方面，明顯優(yōu)于氯丙嗪聯(lián)合甲氧氯普胺

。但是巴氯芬不良反應多，其廣泛應用受到一定限制

。針刺治療頑固性呃逆療效肯定，現(xiàn)代研究顯示針刺治療該病，可以明顯縮短呃逆時間，改善患者的生活質(zhì)量

。由于頑固性呃逆發(fā)病機制復雜，單純一種方法很難兼顧所有病機，故本研究選擇針刺至陽八陣穴聯(lián)合巴氯芬治療方案，這種多途徑的綜合治療有利于疾病的恢復。

腦膜瘤MRI及增強掃描的影像學表現(xiàn)有其特征性，大部分病例可容易診斷，但在信號或密度不均，且病變部位為不常見時，需和以下幾種顱腦腫瘤進行辨別診斷：（1）神經(jīng)膠質(zhì)瘤，多發(fā)于側(cè)腦室前角，增強掃描顯示腫瘤強化不均，通常存在鈣化；（2）室管膜瘤，多發(fā)于四腦室，以成年人多見，病灶形態(tài)不規(guī)則，大多是分葉狀，增強掃描為強化不均，呈環(huán)形強化；（3）脈絡(luò)叢乳頭狀腫瘤，以小兒多見，病灶多呈不規(guī)則分葉狀，易出現(xiàn)出血鈣化，可均勻強化，但由于過度分泌腦脊液，通常能見非對稱腦積水。

原發(fā)性肝癌介入術(shù)后頑固性呃逆歸屬中醫(yī)的“噦”、“ 呃逆”等疾病范圍

?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸拔笧闅饽鏋閲偂薄！鹅`樞·口問》曰：“谷人于胃，胃氣上注于肺……故為噦”。呃逆的基本病機為胃氣上逆動膈。本病的原發(fā)病為原發(fā)性肝癌，原發(fā)性肝癌的發(fā)生與陽氣不足、濕邪阻滯密切相關(guān)。陽氣不足、濕邪阻滯貫穿了原發(fā)性肝癌發(fā)生、發(fā)展及預后的全過程。頑固性呃逆發(fā)生的直接原因為TACE術(shù)。該手術(shù)阻斷了肝經(jīng)脈絡(luò)，導致肝臟疏泄障礙，影響脾胃的樞紐功能，濕邪郁阻，隨上逆之胃氣痹阻于上焦。由于足厥陰肝經(jīng)與手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈順接，因此原發(fā)性肝癌經(jīng)過TACE術(shù)術(shù)后導致中焦病變，逆?zhèn)魃辖?，從而導致呃逆的發(fā)生。原發(fā)性肝癌介入術(shù)后頑固性呃逆的中醫(yī)病機為陽氣不足、濕邪阻滯。陽氣不足為發(fā)病之本，濕邪阻滯為發(fā)病之標。中醫(yī)治療以補陽氣、化濕濁以升清降濁為主。

由于區(qū)域建隧道洞身穿越的巖層主要為海沖積黏土地層，其底板多位于礫質(zhì)黏性土地層上，因此在施工時，為了防止隧道開挖時拱頂坍塌，應在掌子面未開挖前，用風鉆鉆扣在隧道的拱部周圍打入φ42、長3.5m的超前小導管，在導管內(nèi)進行注漿以此來加固地層。

針刺補瀉手法是通過針在穴位內(nèi)產(chǎn)生的生物物理作用和生物化學變化，將其刺激信息和能量通過經(jīng)絡(luò)傳入體內(nèi)，而達到治療疾病的目的。八陣穴源于杵針療法所用的腧穴、杵針療法為成都中醫(yī)藥大學李仲愚主任醫(yī)師所創(chuàng)

。至陽八陣穴以至陽穴到左右旁開3寸的膈關(guān)穴為半徑作圓周，以八等分分圓周而形成的8個特殊部位。8個特殊部位因位置不同，所具有的陰陽屬性不同。足太陽膀胱經(jīng)心俞、督俞、膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、神堂俞、譩譆、魂門、陽綱；督脈的身柱穴、神道、靈臺穴、筋縮穴、中樞。以上腧穴均在至陽八陣穴的范圍之內(nèi)。至陽八陣穴是將以上腧穴的功能重新調(diào)整，固定在8個方位不同的腧穴上。至陽八陣穴不但可以協(xié)調(diào)肝膽及脾胃的經(jīng)氣，同時可以協(xié)調(diào)心肺和腎的經(jīng)氣。對至陽八陣穴的刺激更能有效改善肝膽脾胃及心臟紊亂的經(jīng)氣?，F(xiàn)代研究提示刺激至陽八陣穴可以明顯改善患者胃腸功能，緩解惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀

。本研究采用針刺刺激腧穴的治療方法，作用途徑更直接，避免了口服藥物代謝時間長的缺點。本研究提示針刺的穴位刺激治療頑固性呃逆，明顯優(yōu)于單純口服藥物

。

[1] 劉城林，梁昆，于禮建.復發(fā)性肝癌治療的研究進展與展望[J].世界最新醫(yī)學信息文摘, 2018,18(84):23-27.

[2] 呂寧.探討中醫(yī)針灸治療頑固性呃逆的臨床療效[J].中國醫(yī)藥指南,2019,17(16):165-166.

[3] 趙爽.中西醫(yī)結(jié)合加針刺治療頑固性呃逆證的療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究, 2018, 10(34): 111-112.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017 年版)[J]. 中華肝臟病雜志, 2017, 25(12):886-895.

[5] 鄭芝田.胃腸病學(第3版)[M]．北京: 人民衛(wèi)生出版社，2000: 711-712.

[6] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M]．北京: 中國醫(yī)藥科技出版社，2002: 211.

[7] 吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學[M]．北京: 中國中醫(yī)藥出版社，2016: 133-135.

[8] 李仲愚.杵針治療學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2016:35-37.

[9] 吳偉兵. 白虎搖頭法針刺膈區(qū)穴治療氣機郁滯型頑固性呃逆臨床療效觀察[D].福州：福建中醫(yī)藥大學, 2020.

[10] 路桃影，李艷，夏萍,等．匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的信度及效度分析[J].重慶醫(yī)學,2014， 43(3):260-263.

[11] Salek MS, Schmidt- Rimpler C, Wimberger P,

. PRM100 converting EORTC QOl-C30 scores to utility values: is it plausib-le?[J]. Value in Health, 2012, 15(7): A478.

[12] 許經(jīng)緯，代維，葛峻嶺.呃逆的發(fā)病機制及診治策略研究進展[J].中國醫(yī)刊,2017,52(6):17-20.

[13] 彭遠飛，周愷乾,王征，等.巴氯芬治療肝臟腫瘤切除術(shù)后頑固性呃逆的療效觀察[J].世界臨床藥物,2017,38(4):268-271.

[14] 趙敏，劉玥，黃振光，等.巴氯芬致中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥品不良反應的文獻分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志, 2020,40(8):929-931.

[15] 徐敏榮，孟建標，胡馬洪.中醫(yī)針灸治療頑固性呃逆患者的臨床效果[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2020, 58(5):85-88.

[16] 翁美玲，施美，吳文澤，等.肝病頑固性呃逆中醫(yī)臨床治療研究[J].中醫(yī)藥臨床雜志, 2017,29(2):168-171.

[17] 申治富，余思奕，胡幼平.杵針療法的理論及臨床運用[J].上海針灸雜志, 2015,34(6):575-580.

[18] 張媛媛，王軍媛.至陽八陣穴隔附子餅灸治療糖尿病胃輕癱臨床研究[J].上海針灸雜志, 2020,39(4):392-395.

[19] 劉鵬，海英.針灸治療急性腦血管病致中樞性呃逆的研究進展[J].中醫(yī)臨床研究, 2019,11(29):143-146.