腹腔鏡輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)治療下段直腸癌療效分析

鄧建中，楊平，計勇，邱磊，林梓陽，余思*

2010年美國Sylla及Atallah醫(yī)生分別報道了腹腔鏡輔助經(jīng)肛門“逆行”完成的直腸癌根治切除術(shù)［1，2］，此后經(jīng)肛門全直腸系膜切除（transanal total mesorectal excision，TaTME）在全球范圍內(nèi)逐步開展。中國學(xué)者陳遠光等［3］在2010年，張浩等［4］在2012年先后報道了腹腔鏡輔助以及完全的TaTME。此后，TaTME在中國逐步形成蓬勃發(fā)展的局面。來自“中國TaTME病例登記協(xié)作研究數(shù)據(jù)庫”（Chinese taTME registry collaborative，CTRC）的數(shù)據(jù)顯示，截至2019年7月已有全國約60個醫(yī)療中心超過1100例TaTME手術(shù)病例納入CTRC數(shù)據(jù)庫的登記系統(tǒng)［5］。

本團隊于2017年1月進行了首例腹腔鏡輔助TaTME。截至2020年6月共進行了48例，積累了一些經(jīng)驗，也有一些教訓(xùn)。現(xiàn)將這48例患者作為研究組，以同期本團隊施行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)的186例患者為對照組，對比分析歸納成文，與同道分享。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例行腹腔鏡輔助TaTME患者納為A組，同期本團隊施行的186例腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)患者納為B組。所有患者術(shù)前均行腸鏡檢查，病理確診為腺癌。所有患者術(shù)前均行腹腔+盆腔MR，判斷腫瘤分期為T2~T3或yT2~T3。所有患者術(shù)前及術(shù)后定期行肛門直腸測壓檢查。本手術(shù)得到了醫(yī)院倫理委員會的批準，批準號：FSYYYL2017070。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證

A組病例選擇原則：①腫瘤下緣距齒狀線2～4 cm的低位直腸癌；②直腸指診腫瘤活動度較好，而且瘤體主要局限在直腸壁內(nèi)；③術(shù)前病理提示為高或中分化腺癌。B組病例選擇原則：①腫瘤下緣距齒狀線3～7 cm的低位直腸癌；②直腸指診腫瘤活動度較好，MRI提示腫瘤未突破到直腸系膜。

1.3 手術(shù)方式

A組行腹腔鏡輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)?；颊呷☆^低截石位，雙下肢充分外展。腹部手術(shù)組首先開始腹腔鏡探查。腹部Trocar位置及術(shù)者和助手的站位同常規(guī)腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)。當腹部手術(shù)組探查結(jié)束，開始游離腸系膜下動脈時，會陰部手術(shù)組開始手術(shù)。

腹部手術(shù)組：首先在根部離斷腸系膜下動脈，清掃253組淋巴結(jié)（圖1）。近胰腺下方離斷腸系膜下靜脈，充分游離Toldt間隙。打開降結(jié)腸外側(cè)腹膜，向近端松解脾結(jié)腸韌帶。向下游離乙狀結(jié)腸及直腸（圖2）。腹腔鏡的操作終點在男性為精囊腺下緣平面，女性為陰道后穹窿平面。

圖1 根部離斷腸系膜

圖2 游離直腸后方

會陰部手術(shù)組：充分擴肛后，以肛門牽開器（瑞隆醫(yī)療科技有限公司，中國中山）環(huán)周牽拉肛門皮膚，顯露齒狀線及肛門下段。在距腫瘤下緣1 cm處以7號絲線行深達黏膜全層的環(huán)周荷包縫合。接著置入經(jīng)肛一體化多通道單孔裝置（STARPORT，施愛德醫(yī)療器材有限公司，中國廈門），連接氣腹機，壓力為12 mmHg，置入腹腔鏡探頭、分離鉗及電鉤。術(shù)者一手持分離鉗牽拉荷包縫線的尾線，另一手持電鉤切開黏膜層（圖3）。通常切開的順序是前壁→后壁→右側(cè)壁→左側(cè)壁。宜分層切開，即環(huán)周切開黏膜層，再繼續(xù)切開黏膜下層；環(huán)周切開黏膜下層后，再繼續(xù)切開肌層。當突破肌層進入周圍間隙時，會有一種疏松的感覺。突破前壁后在男性可見前列腺包膜；在女性可見陰道后壁。越過前列腺上緣平面或陰道后穹隆平面后，突然感受到來自腹腔的強光時，表明經(jīng)腹和經(jīng)肛徑路實現(xiàn)匯合（圖4）。當經(jīng)腹和經(jīng)肛徑路完全貫通后，將腸管脫出肛門，距腫瘤上緣10 cm離斷腸管，移走標本，近側(cè)斷端置入圓形吻合器釘鉆頭。把近端腸管還納入盆腔，但不宜太深，以釘鉆頭中心桿末端平行于肛管為宜。以7號絲線將遠端殘余直腸行荷包縫合，將圓形吻合器槍身中心孔與釘鉆頭中心桿對接后收緊荷包縫合，擰緊吻合器并激發(fā)（圖5）。然后檢查吻合環(huán)是否完整，對薄弱處以2-0可吸收線全層加固縫合。最后行末端回腸雙腔造口，并留置肛管及盆腔引流管。

圖3 經(jīng)肛以電鉤切開直腸黏膜

圖4 經(jīng)肛感受到來自腹腔的強光

所有患者均于術(shù)后3個月行回腸造口還納術(shù)。

B組病例均行傳統(tǒng)的腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)。詳細步驟見本文作者文章［6］。

1.4 研究指標及隨訪

比較2組之間年齡、性別比例、腫瘤下緣至齒線距離、腫瘤最大橫徑、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、收獲淋巴結(jié)個數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)前Wexner評分、術(shù)前肛門最大收縮壓、術(shù)后6個月Wexner評分、術(shù)后6個月肛門最大收縮壓的差異。在A組，比較所有患者根治術(shù)前、造口還納術(shù)前、造口還納術(shù)后1個月、造口還納術(shù)后6個月的排便頻率（次/d）、Wexner評分以及肛門直腸測壓數(shù)值等的差異。

將A組患者分為男性組和女性組，比較2組之間年齡、腫瘤下緣距齒線距離、腫瘤最大橫徑、BMI、新輔助放化療比例、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、收獲淋巴結(jié)、術(shù)后并發(fā)癥等的差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料的比較用t檢驗，記數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組和B組病人之間年齡、性別比例、腫瘤最大橫徑、新輔助放化療比例、術(shù)中出血量、收獲淋巴結(jié)個數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)前Wexner評分、術(shù)前肛門最大收縮壓、術(shù)后6個月Wexner評分、術(shù)后6個月肛門最大收縮壓的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病人之間BMI、腫瘤下緣至齒線距離、手術(shù)時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 A組和B組資料比較

所有患者均得到隨訪。1年生存率100%。在A組，有8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥。其中2例為術(shù)中骶前出血，2例為側(cè)方血管神經(jīng)束損傷，另外4例為術(shù)后吻合口瘺。在B組，有20例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

A組所有患者還納術(shù)后1個月的排便頻率及Wexner評分與根治術(shù)前的排便頻率及Wexner評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但是，還納術(shù)后6個月的排便頻率及Wexner評分和根治術(shù)前的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。還納術(shù)前1周，肛門最大收縮壓、肛管靜息壓、直腸最大耐受容量均和根治術(shù)前存在顯著差異（P＜0.05）。還納術(shù)后1個月時，肛門最大收縮壓和根治術(shù)前已經(jīng)無顯著差異（P＞0.05），但肛管靜息壓、直腸最大耐受容量仍存在顯著差異（P＜0.05）。直到還納術(shù)后6個月時，肛管靜息壓、直腸最大耐受容量才和根治術(shù)前無顯著差異（P＞0.05）（見表2）。在A組內(nèi)，男性患者和女性患者之間年齡、腫瘤最大橫徑、新輔助放化療比例、術(shù)中出血量、收獲淋巴結(jié)、術(shù)后并發(fā)癥比例的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但腫瘤下緣距齒線距離、BMI、手術(shù)時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

表2 A組患者肛門功能的變化情況

表3 A組內(nèi)男性與女性患者資料比較

3 討論

直腸及其系膜的最遠端是腹腔鏡視野及手術(shù)器械較難達到的區(qū)域，也是腹腔鏡直腸癌手術(shù)中最困難的部分。尤其對于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤巨大、骨盆狹窄的低位直腸癌病人，顯露和分離遠端直腸系膜將會非常困難，即便經(jīng)驗非常豐富的高年資外科醫(yī)生也很難保證直腸系膜的完整性，或者避免盆腔神經(jīng)副損傷，進而可能對病人術(shù)后的生活質(zhì)量及中遠期生存率產(chǎn)生影響。

全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）標本的質(zhì)量主要由腫瘤遠端腸管的切緣、環(huán)周切緣（circumference margin，CRM）、直腸系膜的完整性等3個核心指標決定［7］。TaTME可以在直視下距腫瘤遠端1～2 cm切斷直腸，接著向上逆行操作又可以避開狹窄骨盆對經(jīng)腹操作造成的限制。因而，TaTME最大的優(yōu)勢就在于，提高了直腸系膜切除標本的質(zhì)量，尤其是精確定位腫瘤的遠端腸管切緣。國外一些回顧性研究也表明，TaTME手術(shù)是一種安全、有效的治療中低位直腸癌手術(shù)方式，在TME標本切除質(zhì)量方面不遜于傳統(tǒng)經(jīng)腹TME手術(shù)［8-10］。同時，TaTME手術(shù)完全經(jīng)肛門吻合，無須為取出標本在腹部做額外切口，具備經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）的理念，具有更好的微創(chuàng)和美觀效果［11］。此外，TaTME手術(shù)減少了腹腔鏡吻合器的使用，降低了病人的經(jīng)濟負擔(dān)，具有良好的社會效益和經(jīng)濟效益。然而，完全的TaTME難度極大，因為經(jīng)肛門操作的視野是從下往上，骶骨岬是橫在其中的一道屏障，嚴重影響操作。因此國內(nèi)多數(shù)學(xué)者采用腹腔鏡輔助的TaTME，利用腹腔鏡由上往下操作，男性到達精囊腺下緣平面，女性到達陰道后穹窿平面，剩余的直腸下段部分經(jīng)肛操作，很好地解決了以上問題。

本研究中，A組患者平均腫瘤下緣至齒狀線距離為2.3 cm，如果按照傳統(tǒng)的概念，應(yīng)該行切除肛門的腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)。但患者均有強烈的保肛意愿，因此采用經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)，以1 cm的安全切除距離計算，齒狀線上仍剩余1.3 cm的直腸壁。本組所有標本肉眼觀直腸系膜的完整性均為良好。鏡下環(huán)周切緣均為陰性。結(jié)果既保證了腫瘤的根治性，又保住了肛門，提高了生活質(zhì)量。

對比A組中男性和女性患者的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，男性和女性手術(shù)時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，男性患者的手術(shù)難度比女性患者大。男性骨盆先天性比女性的狹窄，且男性盆底的韌帶和肌肉比女性的強大。本組中男性和女性術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這說明，盡管男性病人手術(shù)難度大，但獲得了和女性病人獲得了同樣的治療效果。因此筆者認為，對于低位、骨盆狹窄的男性病人，TaTME是良好的適應(yīng)癥。

保功能是保肛手術(shù)的核心目標之一。本研究采用主觀與客觀相結(jié)合來評價肛門功能。主觀采用WEXNER評分，客觀采用肛門直腸測壓。結(jié)果顯示，全組患者造口還納術(shù)后1個月的WEXNER評分與根治術(shù)前有顯著差異（P＜0.05），只有到了還納術(shù)后6個月二者才無顯著差異（P＞0.05）。相應(yīng)地，在肛門直腸測壓數(shù)據(jù)上，只有肛門最大收縮壓在造口還納術(shù)后1個月恢復(fù)到接近正常水平，而肛管靜息壓、直腸最大耐受容量在造口還納術(shù)后1個月時均與根治術(shù)前存在顯著差異（P＜0.05），只有在造口還納術(shù)后6個月才恢復(fù)到接近根治術(shù)前水平（P＞0.05）。因為肛門最大收縮壓主要來自肛門外括約肌和肛提肌，TaTME并未對二者產(chǎn)生直接損傷。肛管靜息壓主要來自內(nèi)括約肌以及直腸下段縱行肌，受TaTME損傷明顯。同時，直腸的儲存功能由結(jié)腸替代也需要一個逐步代償?shù)倪^程，故直腸最大耐受容量術(shù)后短期明顯受損。

TaTME術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥主要包括早發(fā)性吻合口漏、遲發(fā)性吻合口漏、盆腔積液、竇道形成及吻合口狹窄等［12-14］。歐洲肛腸病學(xué)會（European Society of Coloproctology，ESCP）的一項多中心研究結(jié)果顯示，TaTME手術(shù)后吻合口漏發(fā)生率高于非經(jīng)肛的腹腔鏡全直腸系膜切除手術(shù)（12.9%比8.9%），尤其是在低位吻合和男性病例中［15］。本組中，有4例出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺，均為男性。在以管型吻合器完成吻合后，這4例患者均發(fā)現(xiàn)吻合環(huán)側(cè)壁缺損，雖以2-0可吸收線進行全層、間斷縫合修補，但仍出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺。吻合環(huán)側(cè)壁缺損的原因考慮是荷包縫合針距過大。這4例都出現(xiàn)在剛開展此手術(shù)的早期。后來我們改用荷包線穿大圓針，針距1 cm，后期未再出現(xiàn)吻合口瘺。本組48例均行回腸造口，因為本單位剛剛開展本術(shù)式，尚處于學(xué)習(xí)曲線中。結(jié)果證明，回腸造口有效減少了吻合口瘺的危害，保證了患者術(shù)后快速康復(fù)。另外本組有2例發(fā)生骶前出血，出血量都約200 mL，均為男性，術(shù)者依靠紗布壓迫及雙極電凝而成功止血。骶前出血的客觀原因為大量煙霧致視野模糊，層次不清。由于缺少高流量氣腹機，煙霧極易彌漫整個視野，只能以吸引器吸煙，但又造成視野撲動。主觀原因為術(shù)者經(jīng)肛操作經(jīng)驗欠佳，處于學(xué)習(xí)曲線的初期。本組有2例出現(xiàn)側(cè)方血管神經(jīng)束損傷，主觀原因也與大量煙霧致視野模糊有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)輕度尿潴留，術(shù)后2周才能拔除尿管。

TaTME具有嚴格的適應(yīng)證，術(shù)前患者的選擇非常重要。根據(jù)《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識及手術(shù)操作指南（2017）》［16］，TaTME主要適用于需要準確解剖和切除的中下段直腸惡性腫瘤，尤其是低位直腸癌；對于男性、前列腺肥大、肥胖癥、腫瘤直徑＞4 cm、直腸系膜肥厚、低位直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起組織平面不清晰等“困難骨盆”的直腸癌患者，TaTME可能更具優(yōu)勢。其次，術(shù)者要做好技術(shù)準備和理論儲備。術(shù)者最好具有10年以上的腹腔鏡操作經(jīng)驗，并具有至少40例的腹腔鏡直腸癌手術(shù)積累。術(shù)者應(yīng)熟悉肛門的解剖，直腸周圍間隙及層次，盆底血管、神經(jīng)、輸尿管和尿管等的走向。當以吻合器完成經(jīng)肛吻合后，務(wù)必檢查吻合環(huán)是否完整。因為解剖位置限制、術(shù)者經(jīng)驗不足等因素，吻合環(huán)可能不完整。如果發(fā)現(xiàn)吻合環(huán)有缺陷，必需以2-0可吸收線全層加固縫合。最后，器械的準備也相當重要。環(huán)形肛門牽開器的使用大大方便了肛門部的操作。高流量氣腹機的應(yīng)用，可以使視野時刻保持清晰，減少誤傷風(fēng)險以及相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。

總之，TaTME是一項難度較高的手術(shù)，尤其適合于男性、骨盆狹窄的低位直腸癌病人。為了保證手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)安全，一定要嚴格挑選病人，嚴格把握手術(shù)適應(yīng)癥；一定要有深厚的手術(shù)功底和理論儲備；一定要循序漸進，合理開展。