低劑量右美托咪定復合丙泊酚在宮腔鏡子宮肌瘤切除術中的麻醉效果

馬 敏，殷藝娜，佘 慶*

（1.南通大學附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226006；2.常州市婦幼保健院麻醉科，江蘇 常州 213004）

臨床對于具有手術指征的子宮肌瘤患者應首選手術治療，以達到根治效果。宮腔鏡子宮肌瘤切除術憑借微創(chuàng)、病灶剔除徹底、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢被廣泛用于臨床治療，其治療效果備受認可，但術中對麻醉管理要求較高[1]。宮腔鏡手術麻醉管理需達到起效快速、鎮(zhèn)痛完全、盡量不產生呼吸抑制、對血流動力學影響小、清醒快等要求。丙泊酚為常用的麻醉藥物，多與阿片類鎮(zhèn)痛藥聯用，鎮(zhèn)痛效果較好，但易引起呼吸抑制，患者血流動力學波動大，安全性有待提高，臨床應用存在較大局限性[2]。右美托咪定為腎上腺素受體激動劑，兼具鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，不會產生呼吸抑制，能夠減少其他麻醉藥物用量[3]，但關于右美托咪定的最佳劑量臨床尚未達成共識。鑒于此，本研究旨在探討低劑量右美托咪定復合丙泊酚在宮腔鏡子宮肌瘤切除術中的麻醉效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月至2021年3月南通大學附屬醫(yī)院收治的68例子宮肌瘤患者，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各34例。對照組患者年齡28～55歲，平均（40.59±3.82）歲；體質量43～75 kg，平均（59.34±4.71） kg；肌瘤數量：單發(fā)22例，多發(fā)12例；肌瘤直徑2～8 cm，平均（4.79±0.51） cm。觀察組患者年齡27～56歲，平均（40.24±3.96）歲；體質量43～74 kg，平均（59.12±4.83） kg；肌瘤數量：單發(fā)21例，多發(fā)13例；肌瘤直徑2～8 cm，平均（4.67±0.45） cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[4]中的相關診斷標準，術前常規(guī)檢查未見異常，均進行宮腔鏡手術；美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）[5]分級Ⅰ ～ Ⅱ級者；對本研究所用藥物無過敏反應等。排除標準：合并呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；伴有惡性腫瘤者；重要臟器功能不全者；既往有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物依賴史者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；存在認知障礙或精神疾病者等。研究經南通大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術與麻醉方法 所有患者均行宮腔鏡子宮肌瘤切除術，兩組患者術前準備、術中操作、手術團隊均一致。術前均禁食、禁飲，入室后開通靜脈通路，監(jiān)測生命體征，后實施麻醉。兩組患者麻醉誘導均輸注鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183220，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg），對照組患者右美托咪定負荷量為1.0 μg/kg體質量，觀察組患者為0.5 μg/kg體質量。兩組患者均采用Diprifuor靶控輸注系統(tǒng)靶控輸注丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（Fresenius Kabi Austria GmbH，注冊證號HJ20150655，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）3.0 μg/mL，術中視患者實際情況可酌情調整藥物濃度，術畢停藥。術中根據患者血流動力學變化合理使用血管活性藥物，盡量維持各項體征平穩(wěn)，必要時可予以輔助通氣，確保手術安全。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床指標，包括蘇醒時間、丙泊酚用量。②比較兩組患者麻醉前（T0）、麻醉誘導后（T1）、擴宮時（T2）、術畢（T3）時血流動力學指標，包括平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR），采用術中動脈監(jiān)測儀進行監(jiān)測。③比較兩組患者擴宮體動、低血壓、術后惡心、術中呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數據，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；多時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標 觀察組患者蘇醒時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），兩組患者丙泊酚用量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

組別 例數 蘇醒時間(min)丙泊酚用量(mg)對照組 34 17.51±3.04 286.02±16.23觀察組 34 12.42±2.37 285.45±15.71 t值 7.700 0.147 P值 ＜0.05 ＞0.05

2.2 血流動力學指標 T0～T3時兩組患者MAP、CVP、HR均呈先升后降趨勢，但兩組間各時間點比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

表2 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

注：與T0時比，*P ＜ 0.05；與T1時比，#P ＜ 0.05；與T2時比，△P ＜ 0.05。MAP：平均動脈壓；CVP：中心靜脈壓；HR：心率。1 mmHg = 0.133 kPa；1 cmH2O = 0.098 kPa。

組別 例數MAP(mmHg)T0 T1 T2 T3對照組 34 83.25±6.39 86.54±7.94 91.68±8.09*# 84.17±8.35△觀察組 34 83.77±6.54 85.42±6.11 92.35±7.74*# 82.89±7.25△t值 0.332 0.652 0.349 0.675 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數CVP(cmH2O)T0 T1 T2 T3對照組 34 7.89±2.42 8.28±2.25 8.48±1.78 8.16±1.97觀察組 34 7.97±2.36 8.05±2.23 8.52±2.15 8.22±2.43 t值 0.138 0.423 0.084 0.112 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數HR(次/min)T0 T1 T2 T3對照組 34 77.34±4.37 79.98±7.93 89.43±7.35*# 81.24±6.47*△觀察組 34 77.59±4.25 81.02±7.82* 90.15±7.71*# 80.22±6.76△t值 0.239 0.544 0.394 0.636 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 不良反應 觀察組患者不良反應總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

子宮肌瘤屬于常見的女性生殖道腫瘤，大部分患者為良性病變，具體病機至今尚未完全明確，與激素、遺傳、生活方式等多種因素有關，對患者健康及生活質量影響較大。臨床對于肌瘤直徑大、有生育要求、肌瘤生長速度較快者首選手術治療，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術成為治療子宮肌瘤的主要術式。宮腔鏡子宮肌瘤切除術經陰道、宮頸置入宮腔鏡完成手術操作，宮腔鏡能夠清晰顯示肌瘤位置、大小、血供情況，完整剔除病灶，具有手術時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[6]。宮腔鏡子宮肌瘤切除術治療效果備受認可，但術中操作、擴宮、牽拉宮頸時會引起劇烈疼痛，加劇機體應激反應，導致患者血流動力學波動較大，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，影響手術安全性與術后恢復[7]。

宮腔鏡子宮肌瘤切除術對麻醉要求較高，合理使用麻醉藥物、控制麻醉藥物用量，維持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，減輕迷走神經反射，確保手術順利進行，是目前麻醉醫(yī)師亟需解決的問題。臨床常用麻醉藥物為丙泊酚，具有起效快、無蓄積、術后清除快，可控性較強，在短小手術、內鏡檢查中被廣泛應用[8]。但宮腔子宮肌瘤術中操作會引起劇烈疼痛，而丙泊酚鎮(zhèn)痛效果有限，常規(guī)單獨使用該藥物無法達到鎮(zhèn)痛要求，往往需要加大藥物劑量，使得不良反應也隨之增多，甚至出現抑制呼吸與循環(huán)障礙，影響手術安全性[9]。臨床為保證手術順利進行，多將丙泊酚與其他麻醉藥物聯用，以增強鎮(zhèn)痛效果，減少丙泊酚用量，達到臨床鎮(zhèn)痛要求。右美托咪定對去甲腎上腺素的釋放有較好的抑制作用，在藍斑核上發(fā)揮藥效，抑制交感神經活性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠效果，且不會對患者呼吸造成抑制，而不同的劑量則會產生不同的效果[10]。右美托咪定與丙泊酚聯合使用時，可減少其他麻醉藥物的用量以減輕其帶來的不良反應，且低劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜、催眠作用較輕。本研究結果顯示，觀察組患者蘇醒時間顯著短于對照組，不良反應總發(fā)生率顯著低于對照組，表明宮腔鏡子宮肌瘤切除術中使用低劑量右美托咪定術后蘇醒時間更短，不良反應發(fā)生率更低，藥物安全性更高，且不會增加丙泊酚用量。

MAP水平變化幅度小表明血流動力學趨于正常，生命體征穩(wěn)定；手術過程中可能對HR造成影響，影響患者生命體征；CVP是臨床觀察血液動力學的主要指標之一，其主要反映有效循環(huán)血容量和心功能[11]。右美托咪定具有較好的抗交感神經活性的作用，且低劑量使用時可取得與常規(guī)劑量相同的麻醉效果，與丙泊酚聯用可維持患者血流動力學穩(wěn)定，能夠達到宮腔鏡子宮肌瘤切除術的麻醉要求[12]。本研究中，T0～T3時兩組患者MAP、CVP、HR均呈先升后降趨勢，兩組患者各時間點指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示宮腔鏡子宮肌瘤切除術中使用低劑量右美托咪定復合丙泊酚麻醉可維持患者血流動力學的平穩(wěn)，臨床應用優(yōu)勢更加突出。

綜上，宮腔鏡子宮肌瘤切除術中使用不同劑量右美托咪定復合丙泊酚麻醉效果均較好，能夠維持血流動力學穩(wěn)定，但低劑量右美托咪定具有術后蘇醒時間短、不良反應發(fā)生少等優(yōu)勢，且不會增加丙泊酚用量，藥物安全性更高，值得臨床廣泛應用。