谷氨酰胺、低分子肝素聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑治療老年重癥肺炎患者的效果觀察

嚴(yán) 思

（瓊海市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 瓊海 571400）

由于重癥肺炎患者機(jī)體肺部炎癥擴(kuò)散和全身炎癥反應(yīng)程度較為嚴(yán)重，患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭或嚴(yán)重低氧血癥，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)會(huì)被大量損耗，進(jìn)而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足，尤其對(duì)于老年重癥肺炎患者，其機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損更為嚴(yán)重。目前臨床上對(duì)于老年重癥肺炎患者除給予常規(guī)糾正酸堿失衡、祛痰及抗感染治療外，還會(huì)進(jìn)行鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液治療，一定的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可以改善患者的預(yù)后效果，但單用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液在抗炎、抗凝等方面存在不足[1]。谷氨酰胺是一種氨基酸，其作為人體必不可少的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可幫助形成蛋白質(zhì)化合物，與機(jī)體免疫力和腸道健康有一定關(guān)系[2]；低分子肝素是一種極低分子量肝素，由普通肝素解聚制成，除具有抗凝作用外，還有一定的抗炎作用[3]。但目前有關(guān)谷氨酰胺、低分子肝素聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑治療老年重癥肺炎患者的研究并不多見(jiàn)，因此，本研究旨在探討谷氨酰胺、低分子肝素聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)老年重癥肺炎患者免疫與炎性指標(biāo)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將瓊海市人民醫(yī)院2019年4月至2021年4月收治的64例老年重癥肺炎患者分為兩組，對(duì)照組（32例）中男、女患者分別為18、14例；年齡63～77歲，平均（70.16±3.68）歲；病程1～3個(gè)月，平均（1.56±0.41）個(gè)月。觀察組（32例）中男、女患者分別為17、15例；年齡64～76歲，平均（70.19±3.66）歲；病程1～2個(gè)月，平均（1.58±0.39）個(gè)月。兩組患者一般資料經(jīng)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可實(shí)施比對(duì)分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡為60～80歲者；入院接受治療前14 d未使用抗凝藥物及其他補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)制劑者；無(wú)其他胃腸道系統(tǒng)疾病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他重要器官功能異常者；合并血液系統(tǒng)疾病者；以往具有肺部手術(shù)史者；對(duì)此次研究所涉及藥物不耐受者等。本研究已經(jīng)瓊海市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予靜脈補(bǔ)液、心電監(jiān)護(hù)，并進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，伴呼吸衰竭患者需進(jìn)行呼吸機(jī)支持通氣。在此基礎(chǔ)上，予以對(duì)照組患者常規(guī)抗感染、糾正酸堿失衡、糾正水與電解質(zhì)紊亂及祛痰治療，同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF-D）（費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183301，規(guī)格：500 mL/袋）鼻飼治療，第1天20 mL/h，第2天開始每天滴注劑量增加20 mL（最大滴注劑量不超過(guò)125 mL/h）。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予丙氨酰谷氨酰胺注射液（武漢大安制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064444，規(guī)格：100 mL∶20 g）靜脈滴注，以1∶5的比例溶于氨基酸溶液，1次/d；同時(shí)給予低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060191，規(guī)格：0.5 mL∶5 000 AXaU）皮下注射，4 kU/kg體質(zhì)量，1次/d。兩組患者治療周期均為1周。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：參照《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估治療后的臨床療效，顯效：患者臨床癥狀表現(xiàn)大幅度好轉(zhuǎn)，血?dú)庵笜?biāo)水平顯著改善，影像學(xué)檢查趨于正常，肺部聽(tīng)診啰音消失；有效：患者血?dú)庵笜?biāo)水平較治療前改善，臨床表現(xiàn)較治療前減輕，影像學(xué)檢查仍存在斑片狀肺部陰影、肺部聽(tīng)診啰音未消失但較治療前減少；無(wú)效：上述所描述癥狀與指標(biāo)均無(wú)改善診治加重?？傆行?顯效率+有效率。②分別采集兩組患者治療前后的空腹靜脈血5 mL，取2 mL靜脈血采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血CD4+、CD8+百分比水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。③取另外3 mL靜脈血待其自行凝固后離心（3 000 r/min，10 min）取血清，用全自動(dòng)分析儀檢測(cè)血清高遷移率族蛋白B1（HMGB-1）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）水平。④記錄治療期間兩組患者出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈頭痛、腹瀉便秘、皮疹水泡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（臨床療效與不良反應(yīng)）用[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（外周血CD4+、CD8+百分比，CD4+/CD8+比值及血清 HMGB-1、IL-17、MCP-1 水平）以 (±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者治療后臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 免疫功能指標(biāo) 與治療前比，治療后兩組患者外周血CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組；而CD8+百分比均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 32 27.51±3.29 31.65±4.22* 35.15±4.64 29.53±3.54* 0.78±0.31 1.02±0.43*觀察組 32 27.49±3.32 35.38±4.51* 35.17±4.63 26.16±3.16* 0.79±0.32 1.49±0.73*t值 0.024 3.416 0.017 4.017 0.127 3.138 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子水平 與治療前比，治療后兩組患者血清HMGB-1、IL-17、MCP-1水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

表3 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。HMGB-1：高遷移率族蛋白B1；IL-17：白細(xì)胞介素-17；MCP-1：?jiǎn)魏思?xì)胞趨化蛋白-1。

組別 例數(shù)HMGB-1(ng/mL) IL-17(pg/mL) MCP-1(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 32 9.45±1.36 6.22±0.69* 5.39±0.61 3.64±0.48* 12.45±1.53 9.15±1.06*觀察組 32 9.47±1.35 4.48±0.51* 5.36±0.63 2.53±0.42* 12.42±1.55 7.02±0.91*t值 0.059 11.472 0.194 9.845 0.078 8.625 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng) 治療期間，兩組患者出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈頭痛、腹瀉便秘、皮疹水泡不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

重癥肺炎可累及患者機(jī)體循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為心率加快、脈搏微弱、肺部啰音增多及精神萎靡、煩躁、嗜睡、昏迷等癥狀，且老年患者免疫功能會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，對(duì)抗菌藥物的敏感性較差，進(jìn)而機(jī)體營(yíng)養(yǎng)會(huì)受到嚴(yán)重消耗。因此，除了給予患者常規(guī)抗感染治療外，一定的營(yíng)養(yǎng)支持也尤為重要。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液是目前臨床上較為常用的營(yíng)養(yǎng)支持劑，可通過(guò)鼻飼法給予患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，但部分患者可能存在吸收性不好、炎癥反應(yīng)較強(qiáng)、凝血功能障礙等情況，進(jìn)而可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、彌散內(nèi)血管內(nèi)凝血、膿毒癥等一系列不良反應(yīng)，療效欠佳[5]。

CD4+升高可以促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生抗體、調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞免疫應(yīng)答，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能；CD8+可以抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，對(duì)機(jī)體的免疫功能有抑制作用，當(dāng)機(jī)體免疫力下降或細(xì)胞免疫功能受抑制時(shí)，外周血CD4+百分比、CD4+/CD8+比值表現(xiàn)為下降趨勢(shì)[6]。谷氨酰胺是免疫系統(tǒng)的重要物質(zhì)，可增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，對(duì)蛋白質(zhì)的合成、機(jī)體代謝氮平衡等免疫機(jī)制均有顯著作用；低分子肝素可抑制補(bǔ)體激活，減少免疫炎癥，結(jié)合抗磷脂抗體，減少血管內(nèi)皮損傷，抑制中性粒細(xì)胞趨化與吞噬作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，效果顯著[7-8]。本研究中，觀察組患者臨床總有效率顯著高于對(duì)照組；治療后觀察組患者外周血CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均顯著高于對(duì)照組，CD8+百分比顯著低于對(duì)照組；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明對(duì)老年重癥肺炎患者采取谷氨酰胺、低分子肝素聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑治療，可有效地增強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能，且安全性良好，效果顯著。

HMGB-1通過(guò)刺激單核巨噬細(xì)胞來(lái)合成多種促炎因子，從而維持或延長(zhǎng)炎癥反應(yīng)；MCP-1與IL-17具有相似作用，兩者均是通過(guò)趨化白細(xì)胞而致局部發(fā)生炎癥并加重局部炎癥反應(yīng)、導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散[9]。谷氨酰胺可為機(jī)體提供必備氮源，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，從而減少腸道細(xì)菌發(fā)生移位的情況，同時(shí)可抑制炎性介質(zhì)的釋放，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度[10]。低分子肝素含有凝血活性因子X(jué)a（FXa），具有抗凝作用，而FXa同時(shí)是一種可促進(jìn)炎癥反應(yīng)的酶，因此低分子肝素可通過(guò)抗凝途徑特異性阻斷FXa，有效抑制炎性介質(zhì)的釋放[11]。本研究中，治療后觀察組患者血清HMGB-1、IL-17、MCP-1水平均顯著低于對(duì)照組，表明對(duì)老年重癥肺炎患者采取谷氨酰胺、低分子肝素聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑治療，可有效降低患者血清HMGB-1、IL-17、MCP-1水平，抑制患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。

綜上，谷氨酰胺、低分子肝素聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑治療老年重癥肺炎患者可顯著提高臨床治療效果，降低炎癥反應(yīng)，提高免疫力，安全性良好，值得臨床上進(jìn)一步推廣使用。