左甲狀腺素對彌漫性毒性甲狀腺腫患者甲狀腺功能與骨密度的影響

秦曉華，陳宇美，莫瑞娟

（臺山市中醫(yī)院內(nèi)一科，廣東 江門 529200）

彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）是臨床常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，主要由器官特異性與自身免疫性疾病引起，該疾病可導(dǎo)致患者發(fā)生骨量降低、骨代謝異常等，進而誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥，進一步增加患者的骨折風(fēng)險。甲硫咪唑是臨床常用治療甲狀腺功能亢進的藥物，其可對甲狀腺激素的生物合成產(chǎn)生抑制作用，從而促進甲狀腺組織增生和促甲狀腺素的分泌，但該藥物對機體骨量增加和骨代謝糾正的作用不佳，具有一定的治療局限性，因此，需聯(lián)合其他藥物一同治療，以確保治療的有效性[1]。左甲狀腺素常被用于治療甲狀腺激素缺乏癥，其可促進機體代謝，增加產(chǎn)熱，使交感腎上腺系統(tǒng)的敏感性增加，從而增加骨量，調(diào)節(jié)骨代謝[2]?；诖?，本研究主要探討左甲狀腺素治療Graves病對患者甲狀腺功能與Ward三角、股骨粗隆、股骨、脛骨、脊柱L2-L4骨密度的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年2月至2020年2月臺山市中醫(yī)院收治的83例Graves病患者的臨床資料，按治療方式的不同將其分為甲巰咪唑組（40例）和左甲狀腺素組（43例）。甲巰咪唑組患者中男性17例，女性23例；年齡58～77歲，平均（70.52±1.89）歲；病程1～6年，平均（3.25±1.04）年。左甲狀腺素組患者中男性15例，女性28例；年齡57～77歲；平均（70.18±2.01）歲；病程1～6年，平均（3.30±1.25）年。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)分泌疾病的檢驗診斷與臨床》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)超聲檢查確診者；首次發(fā)病與接受治療者；臨床資料完整者；對本次研究藥物無過敏現(xiàn)象者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有骨質(zhì)疏松癥者；長期使用糖皮質(zhì)激素類藥物者；合并惡性腫瘤者；有血液性傳染性疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予甲巰咪唑組患者甲巰咪唑片（赤峰蒙欣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H15020066，規(guī)格：5 mg/片）口服治療，20 mg/次，2次/d。左甲狀腺素組患者在甲巰咪唑組的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服左甲狀腺素鈉片（揚子江藥業(yè)集團四川海蓉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041605，規(guī)格：50 μg/片）治療，25 μg/次，1 次 /d。兩組患者均連續(xù)治療12個月，并于治療后隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效與復(fù)發(fā)率。依據(jù)《臨床內(nèi)分泌疾病診療》[4]中Graves病的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)進行評定，顯效：患者臨床癥狀全部消失，各項指標(biāo)數(shù)值恢復(fù)正常；有效：患者臨床癥狀明顯改善，各項指標(biāo)數(shù)值改善 ＞ 50%但仍未恢復(fù)正常；無效：患者的癥狀和指標(biāo)改善不明顯，或者病情加重，總有效率=（顯效 +有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；并比較治療后6個月兩組患者的復(fù)發(fā)情況。②甲狀腺功能。采集兩組患者治療前后空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min取上層血清，采用化學(xué)發(fā)光分析儀檢測血清促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平。③骨密度指標(biāo)。采用雙能X線骨密度儀檢測兩組患者治療前后Ward三角、股骨粗隆、股骨和脛骨、脊柱L2-L4的骨密度。④骨生化指標(biāo)。收集兩組患者治療前后24 h尿液，混合后取其中3 mL，采用全自動生化分析儀檢測24 h尿鈣（UCa）與尿磷（UP）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量與計數(shù)資料分別以 (±s)、[例 (%)]表示，分別采用t、χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效與復(fù)發(fā)率 治療后，左甲狀腺素組患者的治療總有效率顯著高于甲巰咪唑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后6個月左甲狀腺素組患者的復(fù)發(fā)率低于甲巰咪唑組，但經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效與復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

2.2 甲狀腺功能 與治療前比，治療后兩組患者血清TSH水平均顯著升高，且左甲狀腺素組顯著高于甲巰咪唑組；血清FT3、FT4水平均顯著降低，且左甲狀腺素組顯著低于甲硫咪唑組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者甲狀腺功能比較(±s)

表2 兩組患者甲狀腺功能比較(±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05。TSH：促甲狀腺激素；FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素。

組別 例數(shù) TSH(mIU/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后甲巰咪唑組 40 0.05±0.01 2.56±0.79* 18.69±4.02 6.35±1.04* 41.63±5.96 18.63±3.48*左甲狀腺素組 43 0.05±0.02 3.15±0.82* 18.74±4.16 3.39±1.00* 41.87±5.27 14.05±3.17*t值 0.000 3.334 0.056 13.217 0.195 6.274 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 骨密度指標(biāo) 與治療前比，治療后兩組患者Ward三角、股骨粗隆、股骨和脛骨、脊柱L2-L4的骨密度均顯著升高，且左甲狀腺素組顯著高于甲巰咪唑組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者骨密度指標(biāo)比較(±s, g/cm2)

表3 兩組患者骨密度指標(biāo)比較(±s, g/cm2)

注：與治療前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) Ward三角 股骨粗隆 股骨和脛骨 脊柱L2-L4治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后甲巰咪唑組 40 0.62±0.09 0.76±0.11* 0.64±0.14 0.78±0.13* 0.74±0.21 0.87±0.15* 1.01±0.06 1.12±0.11*左甲狀腺素組 43 0.64±0.10 0.82±0.08* 0.65±0.15 0.89±0.11* 0.75±0.23 0.99±0.13* 1.03±0.07 1.19±0.09*t值 0.955 2.856 0.313 4.171 0.206 3.902 1.393 3.182 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 骨生化指標(biāo) 與治療前比，治療后兩組患者的UCa、UP水平均顯著降低，且左甲狀腺素組顯著低于甲巰咪唑組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者骨生化指標(biāo)比較(±s, mg/24 h)

表4 兩組患者骨生化指標(biāo)比較(±s, mg/24 h)

注：與治療前相比，*P＜0.05。UCa：尿鈣；UP：尿磷。

組別 例數(shù) UCa UP治療前 治療后 治療前 治療后甲巰咪唑組 40 1 159.63±52.01 426.39±38.52* 5 012.25±47.63 1 863.25±41.74*左甲狀腺素組 43 1 158.47±51.89 354.52±35.14* 5 013.84±46.93 1 415.26±38.96*t值 0.102 8.889 0.153 50.576 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

Graves病屬于一種自身免疫性疾病，其發(fā)病機制較為復(fù)雜，多與甲狀腺激素、內(nèi)分泌紊亂及碘攝入過量等有著密切的聯(lián)系，該疾病可增加機體骨的形成與吸收，引發(fā)甲狀腺功能紊亂。因此，Graves病的治療應(yīng)以糾正骨代謝、修復(fù)甲狀腺功能、改善骨質(zhì)疏松等方面為主。甲硫咪唑雖然可以通過抑制患者體內(nèi)的甲狀腺過氧化物酶，從而對酪氨酸與碘化物氧化耦聯(lián)進行抑制，使患者的甲狀腺功能獲得一定程度的改善，但是該藥物對骨代謝、骨質(zhì)疏松等癥狀沒有明顯的改善作用，治療效果有限[5]。

左甲狀腺素屬于碘化酪氨酸的一種衍生物，主要成分為甲狀腺素和FT3，該藥物經(jīng)腸胃吸收后，可轉(zhuǎn)化為四碘甲狀腺原氨酸，能幫助患者快速穩(wěn)定甲狀腺功能與機體各項代謝，利于甲狀腺功能的恢復(fù)，提升治療效果[6]。FT3與FT4是機體中常見的甲狀腺素，能夠有效調(diào)節(jié)機體代謝，但其濃度過高則會引起骨代謝紊亂；TSH可穩(wěn)定機體中的破骨細(xì)胞、骨細(xì)胞及甲狀腺激素水平，促使其發(fā)揮最大功效[7]。同時聯(lián)合甲巰咪唑可直接抑制甲狀腺內(nèi)的過氧化物酶，阻礙FT3與FT4的合成，降低甲狀腺刺激性抗體的濃度，促使各細(xì)胞恢復(fù)正常功能[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后，左甲狀腺素組患者的臨床療效與TSH水平均顯著高于甲巰咪唑組，F(xiàn)T3、FT4水平均顯著低于甲巰咪唑組，提示左甲狀腺素治療Graves病可有效提升臨床治療效果，改善患者的甲狀腺功能。

骨密度是評價骨量、骨骼生理功能的重要指標(biāo)。甲巰咪唑有阻礙甲狀腺激素合成的功效，且服用后能起到輕度的免疫抑制作用，從而減少抑制免疫細(xì)胞的抗體，防止骨量減少；左甲狀腺素能直接與特異性B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生化學(xué)作用，以降低機體的免疫反應(yīng)，平穩(wěn)機體的各項代謝，防止骨骼過度重建，有效預(yù)防了Graves病患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生；兩種藥物聯(lián)合使用，可有效恢復(fù)骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的正常生物活性，穩(wěn)定兩者之間的平衡，避免骨量異常丟失，有利于患者骨代謝的正常運轉(zhuǎn)[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后，左甲狀腺素組患者的Ward三角、股骨粗隆、股骨和脛骨、脊柱L2-L4的骨密度均顯著高于甲巰咪唑組，提示左甲狀腺素治療Graves病可有效提升患者的骨密度，控制病情發(fā)展。

UCa、UP是臨床常用的骨生化指標(biāo)，可直接反映患者的骨形成、骨代謝及骨丟失率等情況。左甲狀腺素可直接為機體補充外源性甲狀腺素，保持下丘腦-垂體-甲狀腺軸的生物穩(wěn)定性，恢復(fù)其原有功能，促使患者各項生化指標(biāo)逐漸趨于正常，防止疾病復(fù)發(fā)[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后，左甲狀腺素組患者的UCa、UP水平均顯著低于甲巰咪唑組；治療后6個月，左甲狀腺素組患者的疾病復(fù)發(fā)率低于甲巰咪唑組，但經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示左甲狀腺素對Graves病患者骨代謝紊亂情況有著較好的改善效果，且可在一定程度上預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

綜上，在甲巰咪唑的基礎(chǔ)上加入左甲狀腺素治療Graves病患者，可提升臨床治療效果，改善機體甲狀腺功能，糾正骨代謝紊亂的現(xiàn)象，預(yù)防骨質(zhì)疏松和疾病復(fù)發(fā)，建議臨床推廣與應(yīng)用。