超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定對(duì)老年股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)患者的影響

關(guān) 欣，馬炳學(xué)，宋明官，馬 軍

（牡丹江市第二人民醫(yī)院麻醉科，黑龍江 牡丹江 157013）

股骨近端骨折是一種以老年人為好發(fā)群體的骨折類(lèi)型，在臨床骨科的診療工作中較為常見(jiàn)，其可嚴(yán)重危害患者的身心健康與生活質(zhì)量，臨床通常采取手術(shù)的方式治療，使股骨恢復(fù)穩(wěn)定性，因此術(shù)中麻醉起著重要的作用。全身麻醉憑借麻醉效果好、對(duì)患者生命體征影響小等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)當(dāng)中，但根據(jù)每個(gè)人的體質(zhì)和自身免疫功能不同，部分患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀[1]。超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯麻醉起效迅速，麻醉時(shí)間不受限制，可更加便捷地調(diào)節(jié)麻醉深度[2]。右美托咪定具有起效較快、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，臨床上可對(duì)重癥疾病類(lèi)型圍術(shù)期患者起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，緩解其緊張情緒[3]。本研究旨在探討老年股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)患者采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定對(duì)其心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將牡丹江市第二人民醫(yī)院2020年2月至2021年2月收治的200例行股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)的患者分為兩組，各100例。對(duì)照組中男、女患者分別為58、42例；年齡61～81歲，平均（75.45±3.67）歲；體質(zhì)量46～83 kg，平均（65.43±4.29） kg。觀察組中男、女患者分別為60、40例；年齡62～80歲，平均（75.43±3.62）歲；體質(zhì)量45～84 kg，平均（65.51±4.32） kg。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[5]分級(jí)Ⅱ ～ Ⅲ級(jí)者；閉合性骨折者；精神狀態(tài)正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度骨質(zhì)疏松者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；存在手術(shù)禁忌證者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 兩組患者入室后建立靜脈通路，接通智能動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀（長(zhǎng)春華訊信息科技有限公司，型號(hào)：HX-EC00）以監(jiān)測(cè)患者的生命體征，面罩吸氧4～5 L/min。給予對(duì)照組患者氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.2 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、0.12 mg/kg體質(zhì)量注射用維庫(kù)溴銨（海南靈康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084547，規(guī)格：4 mg/支）。氣管插管后靜脈泵注丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163040，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）2～4 mg/（kg·h），持續(xù)給予 1.5%～2.0%的吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173007，規(guī)格：250 mL/瓶）。麻醉維持：術(shù)中采用靜脈泵入的方式持續(xù)泵入1.5～2.0 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液，1%～3%吸入用七氟烷吸入維持麻醉。給予觀察組患者超聲診斷儀[飛利浦超聲（上海）有限公司，型號(hào)：C10-4ec]聯(lián)合肌肉神經(jīng)刺激儀（廣州市凡科醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：FC-JR01）引導(dǎo)下腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯：麻醉誘導(dǎo)與對(duì)照組相同。超聲探頭選擇凸陣探頭（2～5 MHz），L3-4間隙脊柱正中線旁開(kāi)3～4 cm進(jìn)行腰叢神經(jīng)阻滯，神經(jīng)刺激儀初始電流設(shè)置為1 mA，頻率為2 Hz，見(jiàn)股四頭肌出現(xiàn)收縮后，注入0.33%鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463，規(guī)格：10 mL∶75 mg）30 mL。超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀在股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線中點(diǎn)，向后下移動(dòng)見(jiàn)髂骨和骶骨之間骶叢神經(jīng)，注入0.33%鹽酸羅哌卡因20 mL。神經(jīng)阻滯操作成功后，靜脈泵注0.2 μg/(kg·h)鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）持續(xù)輸注。術(shù)畢均行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），用注射用鹽酸曲馬多（福安藥業(yè)集團(tuán)湖北人民制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060215，規(guī)格：0.1 g/支）600 mg聯(lián)合氟比洛芬酯注射液（武漢大安制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183054，規(guī)格：5 mL∶50 mg）100 mg，以0.9%的氯化鈉溶液稀釋至80 mL，PCIA背景劑量設(shè)置為2 mL/h，單次給藥設(shè)置為2 mL，間隔15 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①HR、血壓。采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)兩組患者麻醉前（T1）、氣管插管后即刻（T2）、拔管后即刻（T3）、術(shù)后 24 h（T4）的 HR、SBP、DBP 水平。②疼痛程度與PCIA使用頻次。于術(shù)后2、6、12、24、48 h采用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[6]評(píng)分對(duì)兩組患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，總分為10分，分值越高患者疼痛越嚴(yán)重。記錄術(shù)后48 h內(nèi)兩組患者PCIA使用頻次。③譫妄評(píng)定方法中文修訂版（CAM-CR）評(píng)分[7]。于術(shù)前、術(shù)后第1、2、3天采用CAM-CR評(píng)分對(duì)比兩組患者的意識(shí)狀態(tài)，總分11～44分，≤19分不存在譫妄，20～22分為可疑譫妄，＞22分為存在譫妄。④比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括頭暈、惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以[例(%)]、(±s)表示，組間比較分別采用χ2、t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HR、血壓 與T1相比，T2～T4觀察組患者HR、DBP及對(duì)照組患者SBP水平均呈先降低后升高再降低，而觀察組患者SBP水平呈持續(xù)降低趨勢(shì)，且T2～T4時(shí)觀察組患者HR、DBP及T2～T3時(shí)SBP水平均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者HR、SBP、DBP指標(biāo)水平比較(±s)

表1 兩組患者HR、SBP、DBP指標(biāo)水平比較(±s)

注：與T1時(shí)比，*P ＜ 0.05；與T2時(shí)比，#P ＜ 0.05；與T3時(shí)比，△P ＜ 0.05。HR：心率；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min)SBP(mmHg)T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 100 81.32±3.89 63.15±2.16* 72.33±6.35*# 70.03±4.11*#△ 141.32±13.68 103.31±9.65* 121.03±7.21*# 118.45±10.39*#△觀察組 100 81.59±3.62 76.37±2.68* 78.48±5.16*# 75.16±4.26*#△ 143.61±10.35 135.62±12.06*128.45±10.03*# 119.03±8.25*#△t值 0.508 38.407 7.516 8.666 1.335 20.919 6.007 0.437 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05組別 例數(shù)DBP(mmHg)T1 T2 T3 T4對(duì)照組 100 76.38±5.91 62.35±2.78* 63.03±3.21* 60.33±6.59*#△觀察組 100 76.05±4.35 73.44±2.31* 75.48±3.78# 64.15±6.23*#△t值 0.450 30.682 25.105 4.212 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 VAS評(píng)分與PCIA使用頻次 與術(shù)后2 h比，術(shù)后6～48 h對(duì)照組患者VAS評(píng)分先升高后降低，觀察組逐漸降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，觀察組患者PCIA使用頻次顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意意義（均P＜ 0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分與PCIA使用情況比較(±s)

表2 兩組患者VAS評(píng)分與PCIA使用情況比較(±s)

注：與術(shù)后 2 h 比，▲P ＜ 0.05；與術(shù)后 6 h 比，□P ＜ 0.05；與術(shù)后 12 h 比，■P ＜ 0.05；與術(shù)后 24 h 比，○P ＜ 0.05。VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表；PCIA：靜脈自控鎮(zhèn)痛。

組別 例數(shù)VAS評(píng)分(分) PCIA使用頻次(次)術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對(duì)照組 100 1.52±0.56 2.33±0.32▲ 2.78±0.63▲□ 2.21±0.54▲■ 1.12±0.29▲□■○ 19.63±3.66觀察組 100 1.28±0.19 1.09±0.18▲ 0.86±0.27▲□ 0.68±0.18▲■ 0.31±0.07▲□■○ 8.79±1.32 t值 4.058 33.774 28.012 26.879 27.151 27.861 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 CAM-CR評(píng)分 與術(shù)前比，術(shù)后第1～3天兩組患者CAM-CR評(píng)分均呈升高后降低趨勢(shì)，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者CAM-CR評(píng)分比較(±s, 分)

表3 兩組患者CAM-CR評(píng)分比較(±s, 分)

注：與術(shù)前比，●P ＜ 0.05；與術(shù)后第 1 天比，◇P ＜ 0.05；與術(shù)后第2天比，◆P ＜ 0.05。CAM-CR：譫妄評(píng)定方法中文修訂版。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天對(duì)照組 100 19.23±1.21 24.16±3.15● 22.13±3.26●◇21.03±1.98●◇◆觀察組 100 19.15±1.03 19.03±2.31 18.26±2.13●◇18.21±1.35●◇t值 0.503 13.133 9.938 11.767 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng) 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

行骨科手術(shù)的老年患者常伴有其他疾病，因其臟器與身體機(jī)能都逐漸減退，致使手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加。老年患者肝腎功能下降，代謝功能降低，全麻手術(shù)會(huì)延長(zhǎng)麻醉藥物在體內(nèi)停留的時(shí)間，使其蘇醒延遲，對(duì)于麻醉深度的掌控要求也較高，且術(shù)后患者常由于免疫細(xì)胞受到抑制，進(jìn)而誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，預(yù)后欠佳[8]。

超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于老年股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)中，可阻斷交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，穩(wěn)定皮質(zhì)醇等激素水平，從而達(dá)到較好的麻醉效果，右美托咪定可對(duì)外周神經(jīng)直接發(fā)揮作用，抑制去甲腎上腺素的分泌與疼痛信號(hào)的傳遞，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放進(jìn)而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[9]。本研究結(jié)果顯示，T1～T4時(shí)觀察組患者HR、DBP、SBP均較對(duì)照組患者波動(dòng)幅度小；術(shù)后6～48 h觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，觀察組患者PCIA使用頻次顯著少于對(duì)照組，提示超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定對(duì)老年股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)患者術(shù)中可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，且鎮(zhèn)痛效果好。

超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯麻醉不僅可以阻止感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，還可以降低交感神經(jīng)的抑制作用，減少傷害性刺激的傳導(dǎo)，進(jìn)而可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)[10]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，其主要作用于全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管與機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜，其作用時(shí)間較短且無(wú)呼吸抑制。在圍術(shù)期對(duì)譫妄的控制可以降低首次發(fā)病的嚴(yán)重程度，而對(duì)其治療又能使譫妄對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)的損害降低，從而利于患者的恢復(fù)，因此本研究采用CAM-CR評(píng)分對(duì)股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)圍術(shù)期譫妄的診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1～3天兩組患者CAM-CR評(píng)分呈升高后降低趨勢(shì)，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定對(duì)老年股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況較好，減少不良反應(yīng)情況的發(fā)生，也可降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定對(duì)穩(wěn)定老年股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)患者術(shù)中HR、血壓影響較小，鎮(zhèn)痛效果顯著，減少不良反應(yīng)情況的發(fā)生，建議臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。