基于超聲監(jiān)測的水膠體敷料對胰島素注射所致皮下硬結(jié)的干預(yù)效果研究

于 結(jié)，張詠梅，令狐玉雙，吳 敏，葉菁菁，李永義，謝文婭

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，貴州 遵義 563099；2.遵義市第一人民醫(yī)院，遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

據(jù)報道，2030年全球3.66億人將受到糖尿病威脅，患病率將達4.4%[1]。中國900萬胰島素注射患者每位每年注射36～1 460次[2-3]。長期同一部位反復(fù)注射胰島素，可導(dǎo)致該部位皮下脂肪增生(Lipohypertrophy,LH)，也稱皮下硬結(jié)。注射部位反復(fù)炎癥刺激還可加速LH形成，引起瘙癢和疼痛，使患者產(chǎn)生焦慮情緒，影響內(nèi)分泌系統(tǒng)對血糖的調(diào)控[4]。與無LH患者比較，LH患者血糖波動增加，糖化血紅蛋白更高，抗胰島素抗體滴度增高，因皮下硬結(jié)阻礙胰島素吸收產(chǎn)生的總每日胰島素劑量(TDD)顯著增加[5]。研究報道T2DM患者多為中老年人，皮膚皮下組織因膠原蛋白缺乏，損傷后極難快速恢復(fù)，而中老年LH患者控糖失敗并發(fā)心腦血管、腎臟微血管及眼底病變的風(fēng)險顯著增加[6-8]。本研究采用水膠體敷料干預(yù)T2DM患者LH，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)倫審(2018)-1-22號，選取2018年11月至2019年10月于本院內(nèi)分泌科住院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的T2DM患者63例，按隨機數(shù)字表法分為對照組31例、試驗組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO(1999年)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；采用胰島素筆腹部注射治療，年齡45～75歲；至少發(fā)生1個2～3度瘙癢注射部位或1個輕度注射疼痛部位，或同時存在；經(jīng)超聲篩查診斷出LH，且至少有1個LH直徑在5～10 mm；自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病急性并發(fā)癥或嚴(yán)重腦血管病不能自主活動者；患嚴(yán)重皮膚病或?qū)υ囼灢牧线^敏者；合并精神疾病或認(rèn)知障礙；妊娠或哺乳期。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 以中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版)為依據(jù)，查閱相關(guān)文獻自行設(shè)計患者評估表，并經(jīng)內(nèi)分泌、皮膚、超聲影像學(xué)、護理學(xué)等專科執(zhí)業(yè)10年以上高級職稱9名專家咨詢，不同認(rèn)知水平3名患者試用反饋后，使用該評估表進行患者資料收集，內(nèi)容包括一般資料：患者性別、年齡、文化程度、住院天數(shù)、BMI、DM病程等；疾病資料：患者使用的胰島素筆種類、每日注射次數(shù)、重復(fù)用針、注射輪轉(zhuǎn)習(xí)慣等相關(guān)危險因素，干預(yù)前、干預(yù)14 d后兩組患者LH面積、大小、深度、感覺異常、個數(shù)及程度變化、患者總每日胰島素劑量等。

1.2.2 注射部位檢查 (1)由糖尿病護理門診工作經(jīng)驗≥5年，具有主管護師以上職稱糖尿病?？谱o士對患者皮下硬結(jié)進行視診及觸診，觸及皮下橡皮樣堅韌結(jié)節(jié)時標(biāo)記[10]。對瘙癢、疼痛注射部位拍照記錄。(2)由專門從事體表組織包塊超聲檢查主任醫(yī)師同一人經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，使用全數(shù)字化彩色超聲波診斷儀(HI VISION Avius,日立牌)10 MHz高頻超聲探頭對患者腹部淺表脂肪層進行全層掃描，完成注射部位皮下硬結(jié)大小和深度測量及性質(zhì)診斷。探查到皮下無包膜覆蓋球形高回聲結(jié)節(jié)確診并再次標(biāo)記[11]。(3)質(zhì)量控制：患者取平臥位，頭偏向超聲診斷儀顯示屏方向，確保超聲探頭與掃描部位皮膚緊密接觸，盡量減少對皮膚垂直壓力。①橫向：以患者臍孔為中心起點，分別向左、向右水平探查至雙側(cè)髂腰部。②縱向：以患者臍孔為起點，分別對臍孔上5 cm處、臍孔下5 cm 范圍進行掃描。③深度：按腹壁解剖結(jié)構(gòu)逐層掃描皮膚、皮下脂肪、肌肉層，常規(guī)深度選擇皮膚表面至其垂直以下4 cm，確保探查范圍包含皮下脂肪全層并達到腹壁肌肉層。④重點區(qū)域：患者自訴瘙癢、疼痛注射部位和?？谱o士觸診到LH部位。

1.2.3 干預(yù)措施 (1)對照組：由?？谱o士選用20×20 cm2紗布材質(zhì)小毛巾4張置于溫度為45 ℃熱水500 mL中浸濕備用，采用標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)溫度計測量水溫，中心溫度計測量濕敷毛巾作用中心點溫度。取得患者同意后，協(xié)助患者取舒適體位，暴露LH發(fā)生部位，毛巾擰至不滴水情況下，電子溫度計測溫顯示40～43 ℃即可開始操作，將3張小毛巾兩次對折后合成10×10 cm2大小的12層平敷于患者皮下硬結(jié)發(fā)生部位，熱敷范圍應(yīng)超出皮下硬結(jié)邊緣1 cm 以上，毛巾溫度降至40 ℃以下時給予更換，更換時只需將最下面的一塊取出疊放于最上面一塊毛巾上方即可，一塊毛巾保持5 min，共15 min后撤除[12]。若15 min內(nèi)中心溫度計顯示濕敷毛巾溫度低于40 ℃，則啟用第4塊備用毛巾更換。每日睡前進行1次，每次15 min，持續(xù)14 d。操作過程中避開皮膚損傷部位，注意預(yù)防燙傷，結(jié)束后取下毛巾為患者及時保暖，告知患者不要立即起身，預(yù)防跌倒并避免在已標(biāo)記處注射，選擇≥1.5 cm的部位作為新的注射點。注射后瘙癢、疼痛部位予以臨床常規(guī)皮膚護理。(2)試驗組：按對照組方法予患者毛巾濕熱敷后，護士根據(jù)標(biāo)記的皮下硬結(jié)大小裁剪康惠爾水膠體透明貼(其表面印有1 cm2的柵格，尺寸10×10 cm)備用，將敷貼從左向右貼敷于皮下硬結(jié)標(biāo)記部位，保持平整避免空隙間隔，確保敷貼邊緣超出皮下硬結(jié)外緣1 cm以上，敷料發(fā)白或卷邊及時更換，持續(xù)14 d。

1.2.4 出院后護理及效果評價 住院天數(shù)不足14 d患者，出院后通過電話或微信視頻功能對患者進行一對一指導(dǎo)直至干預(yù)結(jié)束，出院后評估方法同于住院時。在干預(yù)后第14 d，包括出院或者未出院的病人，均到糖尿病護理門診復(fù)診進行干預(yù)效果評價。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 皮下硬結(jié)治療效果 于干預(yù)前，干預(yù)14 d后評估兩組患者LH面積、治療有效率、個數(shù)。(1)LH面積評價：使用全數(shù)字化彩色超聲波診斷儀(HI VISION Avius，帶10 MHz高頻探頭)評估干預(yù)前、干預(yù)14 d后兩組患者指定觀察LH面積(長×寬：輕度<10 mm2，中度10～19 mm2，重度≥20 mm2)[13]。(2)LH治療總有效率評價：總有效率=治愈率+顯效率+有效率：治愈：皮下硬結(jié)完全消失，局部按壓無疼痛感；顯效：皮下硬結(jié)縮小面積≥80%，局部按壓有輕微疼痛感；有效：皮下硬結(jié)縮小面積介于50%～80%之間，局部按壓疼痛感明顯改善；無效：皮下硬結(jié)縮小面積≤50%或無變化，局部疼痛感無變化或加重[14]。(3)LH個數(shù)及程度評價(輕度1個，中度2個，重度≥3個)，深度(深部、中層、淺表)變化情況[13]。

1.3.2 注射部位瘙癢及疼痛持續(xù)時間 (1)記錄干預(yù)結(jié)束后患者瘙癢及疼痛持續(xù)天數(shù)。參考《皮膚科疾病臨床評分表》EASI評分進行瘙癢程度評價，0度：無瘙癢；1度：輕度，隱約瘙癢，可不搔抓；2度：中度，經(jīng)常癢，偶搔抓，不影響日常生活和睡眠，可忍受；3度：重度，經(jīng)常癢，常搔抓，影響日常生活和睡眠。0度：無瘙癢為瘙癢緩解標(biāo)準(zhǔn)[15-16]。(2)采用視覺模擬評分法(VSA)進行疼痛程度評價：患者通過自己感受的注射疼痛程度，在直線上標(biāo)出代表位置，護士根據(jù)患者標(biāo)出的位置記錄。0分：無痛為疼痛緩解標(biāo)準(zhǔn)[17]。

1.3.3 總每日胰島素用量(TDD) 護士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄患者總每日胰島素劑量，雙人核對并記錄，將患者自行增減的胰島素劑量，一并記錄完整。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般人口學(xué)資料及疾病資料比較

續(xù)表

2.2 兩組患者皮下硬結(jié)干預(yù)效果比較

2.2.1 兩組患者指定觀察LH超聲監(jiān)測結(jié)果比較 干預(yù)前，兩組超聲探查影像均可見無包膜覆蓋不規(guī)則球形LH；干預(yù)14 d后，對照組患者LH未見明顯縮小，試驗組患者LH消失或明顯縮小，見圖1。

圖1 兩組患者指定觀察單個LH超聲監(jiān)測結(jié)果比較

2.2.2 兩組患者指定觀察LH面積比較 干預(yù)前，兩組患者指定觀察單個LH面積比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，干預(yù)14 d后，試驗組患者指定觀察單個LH面積小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者LH面積變化情況比較[P50(P25,P75)]

2.2.3 兩組患者皮下硬結(jié)治療效果比較 干預(yù)14 d后，試驗組患者LH治療總有效率為65.63%高于對照組的35.48%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者LH治療效果比較n(%)

2.2.4 兩組患者不同程度皮下硬結(jié)發(fā)生個數(shù)比較 干預(yù)前，兩組患者輕、中、重度皮下硬結(jié)發(fā)生個數(shù)比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，干預(yù)14 d后，試驗組患者輕、中、重度皮下硬結(jié)個數(shù)少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組患者LH發(fā)生個數(shù)比較

2.3 兩組患者注射部位瘙癢、疼痛持續(xù)時間比較 干預(yù)后，試驗組患者注射部位瘙癢、疼痛持續(xù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表5 兩組患者干預(yù)后注射部位瘙癢及疼痛持續(xù)時間比較

2.4 兩組患者總每日胰島素劑量比較 干預(yù)前，兩組患者TDD比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；干預(yù)14 d后，試驗組患者TDD低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表6)。

表6 兩組患者總每日胰島素劑量比較

3 討論

胰島素注射是T2DM患者常用的治療方式，長期注射易導(dǎo)致皮下硬結(jié)產(chǎn)生，研究報道約28%的LH不可見、不可觸，但其對胰島素治療效果的影響卻非常明顯[18]。LH個數(shù)越多，硬結(jié)內(nèi)注射幾率越高，胰島素有效吸收面積越少，血糖控越制差，患者盲目加量控糖轉(zhuǎn)移至正常部位時發(fā)生低血糖風(fēng)險越大[6]。LH多為局部化學(xué)刺激或膠原纖維增生引起，目前報道的LH治療方法雖有一定效果，但存在起效慢、無法緩解疼痛、操作難度較高、難以同質(zhì)化等不足[19-21]。本研究所采用的水膠體敷料能促人體吞噬細(xì)胞迅速清除炎癥壞死組織，加快毛細(xì)血管生成，促進上皮細(xì)胞膠原蛋白合成，可快速修復(fù)治愈患者局部、散在、多發(fā)的LH，在短期內(nèi)增加患者可注射面積，使注射部位胰島素有效吸收；敷料本身具有的自粘性、吸收性、少過敏、彈性不易卷曲、可裁剪，治療不受時間、場所、淋浴限制等優(yōu)點，使患者易操作、依從性較好[22-23]。本研究采用B超精準(zhǔn)定位、定量、定性、鑒別LH，在檢出深部LH同時，準(zhǔn)確標(biāo)記LH位置，客觀評價LH干預(yù)效果，超聲可視化標(biāo)記可避免同一部位重復(fù)注射損傷使LH范圍繼續(xù)擴大，超聲動態(tài)探查過程使患者直觀錯誤注射習(xí)慣不良結(jié)局，對患者起到強制健康教育預(yù)警作用，從而自覺遵守注射規(guī)范。標(biāo)記預(yù)防和快速治愈同時進行、雙重作用皆使得試驗組患者LH恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組患者。

重復(fù)多次胰島素注射可帶來不可避免的T2DM患者注射部位損傷，產(chǎn)生瘙癢和疼痛，癥狀反復(fù)可使患者處于持續(xù)焦慮狀態(tài)，通過自主神經(jīng)系統(tǒng)影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，不利血糖控制，加之長期存在的炎癥反應(yīng)也成為注射部位LH發(fā)生的高危因素之一[24]。焦慮狀態(tài)和LH存在可成為患者血糖控制不佳的雙重危險因素，嚴(yán)重影響胰島素治療效果，遷延不愈的癢痛刺激使患者極易放棄胰島素治療[25-26]。由本研究表5結(jié)果可知，試驗組患者止癢時間在干預(yù)后3～4 d，而對照組為5～7 d，試驗組患者止痛時間為2～7 d，而對照組則為7～13 d，考慮與敷料內(nèi)所含水膠體能保持損傷部位濕潤有效防止患者搔抓，敷料彈性密閉粘貼可在加速組織炎癥清除同時，預(yù)防細(xì)菌再次入侵發(fā)生感染，縮短疼痛持續(xù)時間有關(guān)。本研究觀察到水膠體組患者在注射部位迅速止癢止痛后，焦慮程度明顯減輕，對堅持胰島素注射治療更具信心。故在血糖控制穩(wěn)定的同時，盡快縮短患者注射部位瘙癢疼痛持續(xù)時間，減少因炎癥介導(dǎo)的LH發(fā)生十分必要。

國外研究報道每年因LH增加的胰島素消耗超過1.22億歐元，中國研究顯示人均TDD增加11IU，每年可產(chǎn)生20億人民幣的額外胰島素消耗[27]。臨床醫(yī)生常根據(jù)患者血糖波動情況調(diào)整胰島素劑量或更換輸注方式控制血糖，極少關(guān)注LH對胰島素藥物代謝動力學(xué)影響。有研究報道反復(fù)出現(xiàn)不明原因低血糖及持續(xù)加大胰島素劑量血糖仍不達標(biāo)患者，可檢出LH，深部LH注射無痛感，可使患者傾向于固定此部位注射，使胰島素吸收受阻，血糖升高，易導(dǎo)致患者盲目增加胰島素劑量控糖行為[28]。本研究觀察到一定數(shù)量的血糖變異患者，高劑量胰島素輸注降糖效果仍不理想，經(jīng)超聲探查后可發(fā)現(xiàn)深部隱匿LH存在，與已有研究報道一致[28]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)14 d后，試驗組患者TDD顯著低于對照組患者，考慮與試驗組患者LH發(fā)生個數(shù)少于對照組，該組患者硬結(jié)內(nèi)注射幾率隨之減少，控糖所需額外胰島素用量隨之降低有關(guān)。本研究還觀察到試驗組患者在干預(yù)措施實施過程中，注射前預(yù)防LH意識增強，自檢LH頻次有所增加，自覺糾正了盲目加大胰島素劑量控糖行為，這可能是試驗組患者TDD在干預(yù)14 d后明顯低于對照組的另一重要原因。

本研究僅納入了T2DM患者，未納入T1DM、妊娠糖尿病、胰島素泵使用、無針注射器使用患者，希望在將來研究中不斷完善研究對象類型，擴大樣本量，并使用便攜式B超機進行床旁檢測，檢測次數(shù)、頻率可不受限制，節(jié)約檢查費用，減輕患者負(fù)擔(dān)。建議將超聲篩查LH作為T2DM患者胰島素注射治療的重要組成部分，提高患者胰島素注射安全性和有效性。