COPD患者長(zhǎng)期家庭氧療依從性的調(diào)查研究

黃加文,文浩來,張曉靜,張偉（廣東省樂昌市第二人民醫(yī)院,廣東 韶關(guān) 512229）

慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，病情可預(yù)防和治療。COPD是一種世界范圍的常見、多發(fā)、高致殘和高致死率的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，且患病率居高不下[1]。近年的一項(xiàng)全國(guó)性研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)COPD患病率為8.2%，病死率達(dá)10%-15%，而且COPD的患病率和死亡率有持續(xù)上升趨勢(shì)[2]。據(jù)報(bào)道，目前COPD已成為全球第四大死亡原因，世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究預(yù)計(jì)2020年COPD將成為全球第三大致死原因和世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位[2]。如何改善COPD患者的預(yù)后已經(jīng)受到世界各國(guó)的廣泛重視。嚴(yán)重的COPD在穩(wěn)定期由于通氣障礙和通氣/血流比例失調(diào)等因素仍能導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，不僅影響患者軀體功能，而且可以引起心理和社會(huì)適應(yīng)的異常，影響患者的生活質(zhì)量。穩(wěn)定期的慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD）的治療仍然不能阻止其肺功能長(zhǎng)期下降。但有研究指出家庭氧療（long term home oxygen therapy，LTHOT）是臨床提出的糾正缺氧、提高患者生命質(zhì)量的主要措施[3]。而家庭氧療是目前世界衛(wèi)生組織提出的COPD病人康復(fù)治療中的最重要項(xiàng)目之一。而要使LTHOT達(dá)到良好的治療效果，患者依從性是個(gè)關(guān)鍵問題。韶關(guān)市地處粵北山區(qū)，COPD患者LTHOT亦開展了多年，但目前尚未見到有關(guān)我市LTHOT依從性現(xiàn)狀的相關(guān)調(diào)查研究。為此，筆者對(duì)樂昌市第二人民醫(yī)院門診及住院部COPD穩(wěn)定期患者LTHOT依從性進(jìn)行調(diào)查，分析影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2021年1月-2021年9月廣東省樂昌市第二人民醫(yī)院門診及住院部COPD穩(wěn)定期患者169例進(jìn)行調(diào)研，所有入選對(duì)象均需符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南2013年修訂版》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)及COPD緩解期使用LTHOT的指征：經(jīng)治療后病情處于穩(wěn)定狀態(tài)的COPD病人，休息狀態(tài)下呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，其動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜55mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）＜88%的COPD患者，以及PaO255-60mmHg或SaO2＜89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>0.55）；并自愿接受調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心、肝、腎及神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病者；其他肺部疾病的患者；以及不能客觀回答問題者。其中男性151例，女性18例；病程1-31年，平均（15.39±6.75）年；病程1-5年26例，6-10年36例，11-20年74例，21-30年13人，31年及以上20例。

1.2 方法

1.2.1 家庭氧療方法 全體住院患者均在出院時(shí)接受出院指導(dǎo)：①由責(zé)任護(hù)士發(fā)放科室設(shè)計(jì)并制定的家庭氧療計(jì)劃宣傳冊(cè)，內(nèi)容含有護(hù)理目標(biāo)和流程，如預(yù)防措施、吸入性藥物的正確應(yīng)用、復(fù)查時(shí)間、心理護(hù)理、長(zhǎng)期氧療的正確操作流程等，讓患者和家屬知悉家庭氧療的必要性和重要性。指導(dǎo)患者掌握正確氧療的流程和措施，在出院后的第1、2、3、6個(gè)月完成電話隨訪，了解患者家庭氧療進(jìn)行情況。②完善檔案，按照患者病歷建立檔案，除住院治療的記錄外，也需將患者家庭氧療隨訪情況記錄清楚。③注意隨訪時(shí)間，出院后第一周電話聯(lián)系患者，并預(yù)約上門家庭訪視時(shí)間，家庭訪視時(shí)注意記錄患者資料，包括睡眠、運(yùn)動(dòng)、用藥、排痰、護(hù)理康復(fù)等，檢查核對(duì)患者家庭氧療的操作流程、氧療相關(guān)指標(biāo)（流量、時(shí)間）的設(shè)定、用氧安全、消毒措施等，并指導(dǎo)糾正患者存在的錯(cuò)誤，提醒患者遵醫(yī)囑治療。④心理干預(yù)，在與患者交流時(shí)，注意觀察患者心理狀態(tài)，對(duì)心理存在負(fù)性情緒的患者進(jìn)行必要的干預(yù)，幫助患者建立積極治療的信心。

1.2.2 調(diào)查方法 采用國(guó)內(nèi)依從性評(píng)估最常用的方法——調(diào)查問卷法，并結(jié)合當(dāng)時(shí)住院者病歷資料。根據(jù)調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行宣傳、指導(dǎo)，說明調(diào)查的具體目的及意義，向每位被調(diào)查者進(jìn)行問卷調(diào)查。由?？漆t(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)以問卷式調(diào)查表為基礎(chǔ)直接與被調(diào)查者交談，充分講解問卷中的各種問題，使被調(diào)查者對(duì)問卷問題完全理解后回答，由調(diào)查者逐條詢問記錄。然后將調(diào)查表收回，對(duì)回收數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。調(diào)查內(nèi)容：借鑒相關(guān)文獻(xiàn)資料并結(jié)合實(shí)際而設(shè)計(jì)的《長(zhǎng)期家庭氧療知識(shí)調(diào)查問卷》，其內(nèi)容包括：（1）一般情況：年齡、性別、婚姻、文化程度、職業(yè)、病程、近兩年住院次數(shù)；（2）對(duì)自身疾病COPD的了解程度（診斷、治療及預(yù)后）；（3）氧療知識(shí)了解程度（氧療作用、氧療方法、用氧安全、氧療濕化瓶的作用、氧療設(shè)備及用具的消毒與保養(yǎng)）；（4）使用何種供氧設(shè)備（壓縮氧氣瓶、氧濃縮器、液體氧裝置）及費(fèi)用；（5）每天吸氧總時(shí)間及時(shí)間段；（6）影響每天吸氧時(shí)間的因素：①制氧設(shè)備工作時(shí)噪音大，②擔(dān)心制氧設(shè)備連續(xù)工作會(huì)縮短機(jī)器壽命，③影響日常活動(dòng)，④長(zhǎng)時(shí)間吸氧有不適反應(yīng)，⑤影響睡眠，⑥自我認(rèn)為沒必要，⑦擔(dān)心產(chǎn)生依賴性，⑧經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題；（7）未實(shí)施氧療的原因：①經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，②對(duì)氧療作用認(rèn)識(shí)不足，③擔(dān)心產(chǎn)生依賴性，④家人不支持，⑤擔(dān)心用氧不安全，⑥氧的來源困難，⑦影響日常生活，⑧對(duì)氧療有羞愧感。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者LTHOT治療時(shí)長(zhǎng)、治療時(shí)間段、影響每天吸氧的因素。并對(duì)患者治療前后肺功能、依從性、人均住院次數(shù)、對(duì)LTHOT認(rèn)知情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。①肺功能指標(biāo)：包括第一秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例（FEV1/FVC）；②動(dòng)脈血?dú)夥治觯翰捎脛?dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者氧療前后PaO2、PaCO2水平變化；③依從性評(píng)定：采用《慢性阻塞性肺病患者家庭氧療依從性量表》[5]進(jìn)行評(píng)定，分別從兩個(gè)維度，即吸氧依從行為表現(xiàn)維度和健康信念維度評(píng)定，含有16個(gè)條目，分別進(jìn)行正向條目賦分和反向條目賦分，賦分1-5分，各條目分值相加得到總分值，分值越高，表示患者依從性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0 for Windows軟件完成相關(guān)數(shù)據(jù)的所有分析。計(jì)量資料（±s）經(jīng)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料%經(jīng)χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查結(jié)果分析 169例患者未進(jìn)行LTHOT 127例，正在進(jìn)行LTHOT 42例；每年住院次數(shù)0次6例，1-2次122例，3次及以上41例。42例正在進(jìn)行LTHOT的患者，每天吸氧時(shí)間小于2h者2例，2-4h者8例，5-9h者16例，10-14h者8例，15h及以上者8例。

2.2 影響氧療的因素 經(jīng)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，影響患者長(zhǎng)期氧療依從性的主要因素分為：制氧設(shè)備工作時(shí)噪音大、怕設(shè)備連續(xù)工作會(huì)縮短機(jī)器壽命、影響日常活動(dòng)、影響睡眠、長(zhǎng)時(shí)間吸氧有不適反應(yīng)、自我認(rèn)為沒必要、擔(dān)心產(chǎn)生依賴性、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題。不同因素患者占比詳見表1。

表1 影響LTHOT因素占比(n,%)

2.3 長(zhǎng)期氧療前后肺功能比較 氧療前，患者FEV1、FVC處于較低水平，F(xiàn)EV1/FVC處于較高水平；長(zhǎng)期氧療后FEV1、FVC均顯著升高，F(xiàn)EV1/FVC水平降低，表明患者肺功能有好轉(zhuǎn)。詳見表2。

表2 兩組長(zhǎng)期氧療前后肺功能比較(±s)

表2 兩組長(zhǎng)期氧療前后肺功能比較(±s)

組別 n FEV1（L） FEV1/FVC（%） FVC（L）長(zhǎng)期氧療前 421.38±0.35 87.34±7.52 1.58±0.41長(zhǎng)期氧療后 421.88±0.41 78.01±5.26 2.41±0.55 t 6.0110 6.5888 7.8411 P 0.0000 0.0000 0.0000

2.4 長(zhǎng)期氧療前后血?dú)夥治霰容^ 氧療前，患者PaO2處于較低水平，PaCO2處于較高水平；長(zhǎng)期氧療后PaO2水平顯著升高，PaCO2水平降低，表明患者血?dú)庵笜?biāo)有好轉(zhuǎn)。詳見表3。

表3 兩組長(zhǎng)期氧療前后血?dú)夥治霰容^(±s)

表3 兩組長(zhǎng)期氧療前后血?dú)夥治霰容^(±s)

組別 n PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg）長(zhǎng)期氧療前 42 58.94±9.27 70.62±8.33長(zhǎng)期氧療后 42 80.33±9.85 55.38±7.90 t 10.2486 8.6031 P 0.0000 0.0000

2.5 依從性變化分析 正在進(jìn)行LTHOT 42例患者對(duì)家庭氧療的依從性較差，僅42.86%（18/42）的患者能較好地遵醫(yī)囑進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療治療。

3 討論

COPD是呼吸系統(tǒng)慢性疾病，亦是臨床需全科醫(yī)學(xué)治療的特殊病種，發(fā)病會(huì)讓患者生活質(zhì)量直線下降。有研究數(shù)據(jù)表明，我國(guó)40歲以上的人群COPD發(fā)病率可達(dá)到約10%[6]。臨床救治不及時(shí)會(huì)引起肺心病、心衰等，直接威脅患者生命。COPD患者常合并營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，加上老年機(jī)體功能衰退，免疫力低下，因此感染加重時(shí)，極易造成呼吸衰竭、心力衰竭，若不盡快治療，病情進(jìn)展嚴(yán)重則會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良[7-8]。COPD發(fā)病后機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于應(yīng)激狀態(tài)，會(huì)增加機(jī)體能量消耗、過度分解的發(fā)生[9]。因病情進(jìn)展，患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，肺部血管收縮、重建，肺部循環(huán)阻力升高，肺動(dòng)脈壓力處于較高水平，加之機(jī)體長(zhǎng)期缺氧，代償性紅細(xì)胞增多會(huì)增加血黏度，肺部血流阻力隨之升高，右心負(fù)荷增加，對(duì)心、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等造成進(jìn)行性損傷，上述病理改變多不可逆，而氧療是有效的改善方式[10-11]。COPD全球倡議和我國(guó)COPD診治指南中也提出，長(zhǎng)期LTHOT能有效緩解COPD患者臨床癥狀。LTHOT只是COPD患者眾多治療方案的一種，但卻是不可或缺的[12]。

COPD患者除在住院時(shí)接受氧療外，出院后仍需進(jìn)行LTHOT，使患者受益頗多。從本研究結(jié)果可看出，堅(jiān)持長(zhǎng)期LTHOT能有效改善患者肺功能，長(zhǎng)期LTHOT后患者血?dú)庵笜?biāo)PaO2、PaCO2水平顯著改善，同時(shí)FEV1、FVC、FEV1/FVC顯著恢復(fù)，與長(zhǎng)期LTHOT前數(shù)據(jù)進(jìn)行比較有顯著差異，說明患者肺部通氣功能顯著改善，血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)，有助于改善低氧血癥，從而緩解肺動(dòng)脈高壓，維持真性紅細(xì)胞正常值，降低血黏度，對(duì)并發(fā)癥的防治有積極作用[13-14]。但COPD患者依從性較低，僅達(dá)到總?cè)藬?shù)的42.86%。因受不同因素的影響，患者對(duì)長(zhǎng)期LTHOT的依從性低。通過研究發(fā)現(xiàn)：制氧設(shè)備工作時(shí)噪音大、怕設(shè)備連續(xù)工作會(huì)縮短機(jī)器壽命、影響日?；顒?dòng)、影響睡眠、長(zhǎng)時(shí)間吸氧有不適反應(yīng)、自我認(rèn)為沒必要、擔(dān)心產(chǎn)生依賴性、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題等均會(huì)對(duì)患者長(zhǎng)期LTHOT的依從性產(chǎn)生影響，其中78.57%的患者因覺得會(huì)影響日常活動(dòng)而難以堅(jiān)持長(zhǎng)期LTHOT，其次為影響睡眠。臨床掌握影響因素后采取積極處理，有利于提高COPD患者對(duì)長(zhǎng)期LTHOT的依從性。氧氣的吸入可有效幫助肺部血管擴(kuò)張，從出生時(shí)氧含量即為降低肺部血管阻力的介質(zhì)[15-16]。肺泡低氧、低氧血癥等均會(huì)增加肺血管阻力，增加肺動(dòng)脈壓力。故氧療能有效改善肺部通氣功能，恢復(fù)供氧，降低肺動(dòng)脈壓力。

綜上所述，長(zhǎng)期LTHOT治療患者依從性受多方面因素的影響，其中患者自身相關(guān)因素的占比較高。LTHOT的開展應(yīng)注意規(guī)避影響因素，保證患者能堅(jiān)持治療，顯著改善血?dú)庵笜?biāo)，提高肺功能，促進(jìn)良好預(yù)后。