慢性冠心病心力衰竭的藥物治療進(jìn)展

曹永智（天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院,天津 300280）

近年來(lái)，冠心病成為危害國(guó)民健康的重大問(wèn)題，病例數(shù)逐年增加，目前我國(guó)患病人數(shù)已近1100萬(wàn)，心力衰竭病例數(shù)約為450萬(wàn)[1-2]。心力衰竭是各種心臟器質(zhì)性疾病進(jìn)展至終末期的主要病癥，心臟收縮、舒張功能障礙，心臟泵血能力下降，且無(wú)法滿足機(jī)體能量所需[3]。冠心病是心力衰竭發(fā)生的重要原因，一般冠心病心力衰竭患者的病情復(fù)雜、進(jìn)展快、住院率、病死率高、治療效果差[4]。一直以來(lái)，防治冠心病患者發(fā)生心力衰竭，阻斷疾病進(jìn)展，降低慢性冠心病心力衰竭患者的病死率，是研究的主要方向。藥物治療是該合并癥的主要治療方法。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)展以及藥物研究的深入，患者的臨床癥狀得到了明顯緩解，且延長(zhǎng)了患者生存時(shí)間。因此，筆者分析了慢性冠心病心力衰竭的藥物治療進(jìn)展與涉及不同類型藥物的作用，具體報(bào)道如下。

1 利尿劑

利尿劑是減少心力衰竭患者液體潴留的主要藥物，通過(guò)促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌因子的活性，并與阻滯腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）藥物相互作用，實(shí)現(xiàn)心衰的有效治療效果。利尿劑的作用呈劑量-效應(yīng)關(guān)系，隨著劑量的增加，利尿效果增強(qiáng)。張曉華[5]報(bào)道血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）聯(lián)合利尿劑能有效控制老年心力衰竭患者的臨床癥狀，降低心率，保護(hù)心臟功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，較單獨(dú)應(yīng)用ACEI效果更顯著。臨床應(yīng)用袢利尿劑時(shí)，一般采用靜脈注射方法，可在5分鐘內(nèi)產(chǎn)生利尿作用，于60分鐘內(nèi)達(dá)到高峰值。郭浩[6]等報(bào)道連續(xù)輸入袢利尿劑的短期效果優(yōu)于靜脈注射，但容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎功能損害。因此在使用利尿劑時(shí)，需注意藥物峰谷效應(yīng)以及對(duì)腎功能的負(fù)面影響，合理調(diào)整藥物劑量及輸注方法。

2 RAAS阻滯劑

RAAS阻滯劑通過(guò)阻斷血漿與組織內(nèi)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，抑制血管緊張素Ⅱ的形成，以此減少血管異常，減輕心肌肥厚的增殖，阻斷心室重構(gòu)，促使患者心功能改善[7]。RAAS阻滯劑藥物種類多，如卡托普利、依那普利、喹那普利、西拉普利等。其中卡托普利應(yīng)用最為廣泛，起效時(shí)間短。趙亞珍[8]等報(bào)道，依普利酮聯(lián)合卡托普利用藥有效率95.31%高于依普利酮的84.13%，并能優(yōu)化患者心功能，減輕心臟負(fù)荷。陳文明[9]等對(duì)慢性心衰患者分別采用不同的RAAS阻滯劑，卡托普利、依普利酮聯(lián)合比索洛爾的效果，均優(yōu)于單用比索洛爾的效果，可改善患者心臟功能，降低機(jī)體炎癥因子表達(dá)，且兩者之間的用藥安全性并無(wú)明顯差異。但在用藥期間，需注意患者是否有低血糖、神經(jīng)水腫等不良反應(yīng)，以期提高臨床效果，減少用藥不良反應(yīng)。

3 β受體阻滯劑

β受體阻滯劑是治療冠心病慢性心衰的主要藥物，能有效阻斷心衰發(fā)生、發(fā)展期間被激活的交感神經(jīng)活性，以期改善患者心肌收縮功能，抑制心室重構(gòu)及血管重構(gòu)。毛文娟[10]表明β受體阻滯劑的應(yīng)用，能夠提高心力衰竭合并房顫的治療效果，促使心功能改善，減少左心室收縮末期及舒張末期容積，并且安全性高。李會(huì)賢[11]等報(bào)道β受體阻滯劑能夠改善慢性心力衰竭患者的心臟自主神經(jīng)功能，提高心功能，減少惡性室性心律失常的發(fā)生，促使患者預(yù)后改善。近年來(lái)，β受體阻滯劑成為治療慢性心衰無(wú)法缺少的藥物，且病情穩(wěn)定患者需要長(zhǎng)期服用，除非出現(xiàn)藥物禁忌證，或難以忍受。但是β受體阻滯劑具有一定的負(fù)性肌力作用，會(huì)相應(yīng)抑制心肌收縮能力，降低心輸出量及腎血流量，甚至?xí)又厮c潴留[12]。因此臨床使用β受體阻滯劑治療時(shí)，需注意患者的用藥情況，密切監(jiān)測(cè)病情變化，重視藥物不良反應(yīng)。

4 他汀類藥物

他汀類藥物是治療心衰的有效藥物，沈慧[13]等對(duì)老年心衰患者在基礎(chǔ)治療時(shí)聯(lián)合阿托伐他汀鈣片，通過(guò)抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，維持氧化-抗氧化系統(tǒng)的平衡，以此增加患者左室射血分?jǐn)?shù)，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善心功能。李偉剛[14]等對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者采用阿托伐他汀治療，可顯著改善患者左心室舒張功能，預(yù)防心室重構(gòu)，并能下調(diào)血脂水平，改善心臟血液循環(huán)，提高患者心功能恢復(fù)效果。牧騎[15]報(bào)道，以他汀類藥物為主的聯(lián)合藥物，治療總有效率93.94%高于常規(guī)治療的72.73%，并能提高患者心功能及運(yùn)動(dòng)功能，保護(hù)心肌細(xì)胞，恢復(fù)正常的血流灌注，療效顯著。Zvizdi? F[16]等報(bào)道，有58.9%的住院缺血性心力衰竭患者接受他汀類藥物，其中瑞舒伐他汀占64.1%，阿托伐他汀占13.2%。因此，國(guó)內(nèi)外研究均肯定他汀類藥物對(duì)慢性心力衰竭的應(yīng)用效果。但對(duì)他汀類藥物應(yīng)用于慢性心力衰竭患者的研究報(bào)道較少且存在差異性，該藥物是否能夠使患者獲益，仍需開(kāi)展大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)。

5 能量代謝類藥物

能量代謝類藥物以曲美他嗪為主，曲美他嗪不會(huì)減少機(jī)體氧耗，也不會(huì)增加氧氣供應(yīng)量。曲美他嗪通過(guò)對(duì)機(jī)體線粒體內(nèi)長(zhǎng)鏈3-酮酰輔酶A硫解酶的抑制，減少游離脂肪酸的氧化速度，使脂肪酸氧化轉(zhuǎn)化為葡萄糖氧化，以此改善患者心功能，減輕心肌缺血程度。郭明[17]等對(duì)慢性心力衰竭患者采用曲美他嗪治療，患者總有效率96.55%高于對(duì)照組的84.48%，并能增加左室射血分?jǐn)?shù)，改善機(jī)體血管內(nèi)皮功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，更適用于臨床推廣。郭峰[18]等表明曲美他嗪雖然未能提高冠心病心力衰竭患者的治療效果，但能改善患者心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，且不會(huì)增加用藥不良反應(yīng)。因此，曲美他嗪對(duì)冠心病慢性心力衰竭具有顯著效果，能明顯改善患者心功能，促使疾病恢復(fù)。但實(shí)際應(yīng)用中，曲美他嗪不能作為單獨(dú)用藥，一般作為輔助用藥，改善患者心功能，提高臨床效果。

6 中西醫(yī)結(jié)合療法

中醫(yī)治療慢性冠心病心力衰竭時(shí)，講究標(biāo)本兼治、治病求本，并基于整體辨證觀念，提高疾病治療效果。由于冠心病心力衰竭發(fā)病病機(jī)涉及“瘀”、“虛”，以氣虛、陰虛、陽(yáng)虛為主，標(biāo)實(shí)為瘀血，并合并水飲、痰濁。故在治療時(shí)，宜祛瘀通絡(luò)、溫陽(yáng)補(bǔ)氣。周淑妮[19]等采用溫陽(yáng)通絡(luò)中藥結(jié)合西醫(yī)治療繼發(fā)性心力衰竭，證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合能顯著緩解臨床癥狀，改善心臟功能，降低機(jī)體炎癥水平。尚莉莉[20]等對(duì)慢性心力衰竭采用祛痰通陽(yáng)湯，可降低血清AngⅡ含量，抑制AT1 mRNA表達(dá)，從而改善患者心功能，預(yù)防心肌重構(gòu)。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療具有良好的治療效果。

7 總結(jié)與展望

目前，治療慢性冠心病心力衰竭的藥物種類較多，一般單獨(dú)用藥缺乏顯著效果，多選用綜合方案治療。在臨床治療本病時(shí)，可根據(jù)患者實(shí)際情況，合理選擇及優(yōu)化藥物方案，使藥物治療更加標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化，以提高患者生存質(zhì)量、延緩生存時(shí)間。近年來(lái)，中醫(yī)在治療慢性冠心病心力衰竭中的作用日益凸顯，其能顯著緩解臨床癥狀，提升運(yùn)動(dòng)耐量。筆者希望今后能基于各類藥物的基礎(chǔ)研究，結(jié)合大樣本及多中心的臨床研究，指導(dǎo)臨床選用最佳的藥物治療方案，以提高臨床療效，延長(zhǎng)患者生命。