兒童用藥特點(diǎn)及安全性研究進(jìn)展

楊靜（天津市靜海區(qū)醫(yī)院,天津 301600）

與成年人相比，兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育的階段，身體的新陳代謝相對(duì)旺盛。由于機(jī)體還處于發(fā)育的過(guò)程中，因此身體器官功能還未發(fā)育完善。接受藥物治療的時(shí)候，不恰當(dāng)?shù)乃幬飸?yīng)用可能會(huì)影響兒童的健康成長(zhǎng)和身體發(fā)育[1-2]。兒童用藥的目的主要是用于治療相關(guān)疾病或?qū)Σ糠旨膊∑鸬筋A(yù)防作用。由于兒童的生理特點(diǎn)與成人相比更容易發(fā)生藥物的不良反應(yīng)，因此，臨床上兒童用藥不能僅考慮藥物治療的效果，同時(shí)也要重視用藥安全性的問(wèn)題，防止患者用藥后身體出現(xiàn)不良反應(yīng)，造成嚴(yán)重的后果[3-4]。因此，本文主要針對(duì)兒童的用藥特點(diǎn)及安全性進(jìn)行了總結(jié)，為了兒童的健康，在為患兒選擇藥物的時(shí)候，應(yīng)該根據(jù)藥物的特點(diǎn)，結(jié)合患兒的身體情況，選擇安全、有效、可靠的藥物。

1 兒童常用藥物特點(diǎn)

1.1 用于中樞神經(jīng)的藥物 對(duì)于兒科常用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，其藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)存在較大差異，不同藥物的治療效果、劑量和不良反應(yīng)均存在一定的差異，也會(huì)給患者造成不同的影響。例如常用的中樞解熱鎮(zhèn)痛藥物阿司匹林，對(duì)患有消化系統(tǒng)疾病的兒童要謹(jǐn)慎使用，因?yàn)轭净枷膊〉膬和竷?nèi)酸度較低，胃排空較為緩慢，藥物在胃內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)，可能導(dǎo)致患兒胃內(nèi)形成黏膜糜爛，增加胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[5]。國(guó)外研究資料顯示，發(fā)熱兒童采用阿司匹林治療可能會(huì)誘發(fā)瑞氏綜合征，因此國(guó)外有規(guī)定，未滿12歲兒童不建議使用阿司匹林[6]。如果患兒長(zhǎng)期使用苯巴比妥片劑，可能會(huì)出現(xiàn)精神或者身體對(duì)藥物的依賴性，如果聯(lián)合使用其他中樞神經(jīng)類藥物，會(huì)對(duì)中樞產(chǎn)生協(xié)同抑制作用，因此合并使用上述藥物時(shí)要謹(jǐn)慎[7]?；純喝绻枰褂冒被攘种委?，最主要的影響是損傷患兒的血液系統(tǒng)，導(dǎo)致粒細(xì)胞減少，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。乙酰氨基酚是臨床常用的解熱鎮(zhèn)痛的藥物，退熱快且持久，并且很少產(chǎn)生不良反應(yīng)，口服后藥效發(fā)揮比較快速，但有相關(guān)研究提示患兒使用乙酰氨基酚后，如果超出常規(guī)劑量或累計(jì)劑量較大，相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率則明顯增加，且年齡小于3歲的患兒發(fā)生率更高，表明年齡小于3歲的兒童應(yīng)用乙酰氨基酚應(yīng)注意使用劑量和累計(jì)劑量[8]。

1.2 抗菌藥物 目前各大醫(yī)院抗菌藥物濫用情況較為嚴(yán)重，在給患者治療疾病的時(shí)候，對(duì)于一些非感染性疾病，比如腹瀉、腸易激、感冒、發(fā)熱等，很多醫(yī)生在沒(méi)有了解發(fā)病原因的情況下給患兒使用抗生菌藥物，比如青霉素、頭孢菌素、哌拉西林鈉等藥物。青霉素對(duì)人體細(xì)胞的毒性比較低，使用后其抗菌濃度一般對(duì)患者不會(huì)產(chǎn)生影響。但青霉素容易引起過(guò)敏反應(yīng)，因此目前兒科很少應(yīng)用青霉素。同時(shí)有研究報(bào)道，患兒長(zhǎng)時(shí)間采用頭孢曲松治療可能會(huì)誘發(fā)膽結(jié)石癥狀，但停藥后相關(guān)癥狀會(huì)隨之消失。因此，對(duì)于兒童用藥頭孢曲松的使用應(yīng)該考慮到可能引發(fā)膽石癥的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

1.3 消化系統(tǒng)用藥 多潘立酮是兒科常用的助消化藥物，如果患兒血腦屏障功能沒(méi)有發(fā)育完成，使用后可能會(huì)引起神經(jīng)方面的副作用，因此臨床上大多建議小于1歲的患兒不使用此類藥物[10]。其他幫助消化的藥物有干酵母，使用后出現(xiàn)的不良反應(yīng)比較少，但是如果使用的劑量過(guò)大也可能會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)腹瀉。乳酶生是另一種用于治療兒童消化系統(tǒng)的藥物，但大多不建議與抗菌藥物聯(lián)合使用。對(duì)于兒科解痙藥物的使用，如果患兒出現(xiàn)急性腹痛，以及腸道寄生蟲、膽道蛔蟲、闌尾蛔蟲等情況，大多需要給予一定的解痙藥物，用于緩解患兒臨床癥狀。但解痙藥物應(yīng)在明確病因的情況下使用，否則可能會(huì)導(dǎo)致病情加重，應(yīng)該先進(jìn)行腹部檢查后再?zèng)Q定是否需要使用。通常情況下，兒童不建議使用緩瀉藥，一部分父母認(rèn)為小兒應(yīng)該每日排便，因此當(dāng)小兒不正常排便時(shí)就會(huì)給其使用一定量的緩瀉藥物。長(zhǎng)期使用緩瀉藥物可能對(duì)小兒的胃腸神經(jīng)系統(tǒng)造成一定的影響，導(dǎo)致其正常的腸道蠕動(dòng)節(jié)律性發(fā)生改變，從而導(dǎo)致習(xí)慣性便秘和可能的緩瀉藥依賴性便秘[11]。如果必須要使用，也一定要先咨詢相關(guān)的醫(yī)生，根據(jù)情況選擇劑型劑量。同時(shí)應(yīng)聯(lián)合飲食和運(yùn)動(dòng)，培養(yǎng)正確的排便習(xí)慣。洛哌丁胺1歲以內(nèi)的患兒禁用，脫水嚴(yán)重的患兒謹(jǐn)慎使用。蒙脫石散的治療效果比較好，兒童可以使用。

1.4 呼吸系統(tǒng)用藥 兒童經(jīng)常發(fā)生的疾病中呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)，在治療這一類疾病時(shí)，可以使用的藥物種類比較多，但是每一種藥物使用的時(shí)候，為了保障其用藥安全性，也同樣需要注意很多問(wèn)題。例如治療哮喘的藥物種類較多且劑型、給藥方式、服藥療程均存在較大差異。其中包含口服、靜脈注射、噴霧吸入給藥等，這些都是治療哮喘比較常用的方法，采用噴霧和吸入給藥安全性比較高，并且也比較方便。但如長(zhǎng)期大劑量使用此類藥物，容易產(chǎn)生耐藥性和依賴性，不利于患兒疾病的恢復(fù)，甚至可能會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥[12]。祛痰藥物如氯化銨使用比較多，但患兒采用祛痰藥物治療前應(yīng)該先計(jì)算好氯化銨的用量，大劑量氯化銨可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，但停藥后相關(guān)癥狀大多可以消失[13]。

1.5 激素類藥物 患兒在疾病治療的過(guò)程中，盡量避免使用腎上腺皮質(zhì)激素，例如可的松、潑尼松等；如果長(zhǎng)期使用激素容易導(dǎo)致患兒骨骼閉合過(guò)早，影響其正常的生長(zhǎng)和發(fā)育[14]。并且如果大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用激素類藥物會(huì)導(dǎo)致肥胖、多毛、骨質(zhì)疏松、脫鈣、病理性骨折、傷口愈合不良等現(xiàn)象。大量研究表明，給患兒采用激素類藥物治療后，多數(shù)患兒均出現(xiàn)肥胖、骨質(zhì)疏松、傷口愈合不良等表現(xiàn)。所以，患兒一定要謹(jǐn)慎使用激素藥物[15-16]。

2 影響安全性的因素

2.1 生理特點(diǎn)和藥動(dòng)學(xué) 不同發(fā)育階段的兒童有不同的生理特點(diǎn)，根據(jù)小兒解剖生理特點(diǎn)可分為多個(gè)階段，胎兒期：這個(gè)期間從受精卵形成到胎兒在母體內(nèi)生長(zhǎng)28天，這個(gè)階段是胎兒發(fā)育的重要階段，是身體組織形成的階段，多種藥物會(huì)損害到胎兒，甚至?xí)?dǎo)致其死亡。新生兒期：胎兒生產(chǎn)后到28天之內(nèi)，是患病率和死亡率最高的時(shí)期，所以要謹(jǐn)慎用藥[17]。嬰兒期：嬰兒出生后到1歲之前，這個(gè)階段是生長(zhǎng)發(fā)育最快的階段，但容易出現(xiàn)感染性、傳染性疾病，因此也要謹(jǐn)慎使用藥物。幼兒期：1-3歲的兒童，其發(fā)病率和死亡率也比較高，容易患傳染性、營(yíng)養(yǎng)消化性疾病。學(xué)齡前期：3-7歲的兒童，此階段兒童的智力發(fā)育比較快，依然容易引發(fā)傳染性、感染類疾病，要注意使用藥物。由于兒童的每個(gè)階段有不同的特征，所以針對(duì)此特點(diǎn)，用藥要謹(jǐn)慎對(duì)待。兒童的成長(zhǎng)并不是線性的過(guò)程，藥動(dòng)學(xué)和兒童生理特征會(huì)干擾兒童使用的藥物在身體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄[18]。藥物吸收的主要影響因素是藥物的理化性質(zhì)、給藥途徑和年齡特點(diǎn)。有學(xué)者的回顧性研究表示，多種藥物以口服的方式給藥，由于腸胃中各段管腔內(nèi)pH值存在一定的差異，所以會(huì)影響藥物的穩(wěn)定性。藥物釋放和在小腸黏膜表面擴(kuò)散速度的決定性因素是胃排空和腸蠕動(dòng)。

2.2 劑量和劑型應(yīng)有針對(duì)性 兒童的用藥劑量應(yīng)該根據(jù)患兒各年齡階段的生理特點(diǎn)和藥物理化性質(zhì)選擇，但是在臨床實(shí)踐中評(píng)估使用劑量是存在很大難度的，主要受兒童用藥的方法、喂藥史、遺傳因素、環(huán)境因素、疾病狀態(tài)等影響。根據(jù)第一套世界衛(wèi)生組織兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，主要描述了5歲以內(nèi)的兒童，如果患兒在條件比較優(yōu)越的環(huán)境下成長(zhǎng)，可以用于各地兒童的評(píng)估，不論種族、喂養(yǎng)方式和經(jīng)濟(jì)狀況[19]。在獲得準(zhǔn)確的藥物劑量數(shù)據(jù)后，若無(wú)法取得合理的兒科配方，也很難準(zhǔn)確判斷藥物的用量。如果不當(dāng)使用有隱匿性危害的藥物，兒童的出現(xiàn)不良癥狀的幾率比對(duì)照組高3倍，如果讓幼兒吞咽大片的藥物，會(huì)導(dǎo)致其噎住或者出現(xiàn)窒息。國(guó)外有資料顯示，有4例不滿3歲的兒童給其使用阿苯達(dá)唑片后發(fā)生梗阻窒息死亡[19]。并且有些家長(zhǎng)將膠囊類藥物拆開(kāi)后讓患兒服用，導(dǎo)致藥物提前釋放和降解，治療效果減弱，并且導(dǎo)致患兒出現(xiàn)腸胃不適的癥狀。也有一部分家長(zhǎng)將大片的藥物切碎后讓患兒服用，使本身釋放比較緩慢的藥量，很快釋放到了最高的濃度，導(dǎo)致藥物使用過(guò)量，引起患兒的不適癥狀[20]。

有些藥物并沒(méi)有兒童使用的劑型，其未在兒科獲得許可或者說(shuō)明書中沒(méi)有標(biāo)明兒童的使用劑量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在藥物并沒(méi)有經(jīng)過(guò)許可便進(jìn)行使用的情況，比如將某些藥物更改為兒童使用的劑型，或者是特殊生產(chǎn)許可范圍的自制劑等。藥物標(biāo)簽外的使用方法主要包含使用人年齡、用藥方法和劑量等。通常兒童一般不適合作為研究對(duì)象，所以主觀上兒童用藥會(huì)存在一定的局限性，很多藥物沒(méi)有兒童用藥的資料和安全依據(jù)，藥物使用說(shuō)明書中多數(shù)沒(méi)有兒童使用的說(shuō)明，臨床中經(jīng)常根據(jù)成人的使用劑量和方法進(jìn)行換算，這種使用方法存在一定的安全隱患，并且也并不符合兒童的生理特征[18]。所以，有很多的相關(guān)報(bào)道稱，由于兒童使用標(biāo)簽以外的藥物，導(dǎo)致其出現(xiàn)各種不良癥狀[21]。并且，對(duì)兒童比較適合的劑型中，一般有顆粒劑、糖漿劑等，但是存在儲(chǔ)存、供應(yīng)、定價(jià)等多方面的問(wèn)題，可以生產(chǎn)適合兒童使用劑型的廠家比較少。因此出現(xiàn)了很多的適用于兒童的醫(yī)院制劑或者很多將市場(chǎng)中的藥物分裝加工為適合兒童使用的劑型，并且價(jià)格相對(duì)更低，但是這些并沒(méi)有經(jīng)過(guò)許可使用，所以存在一定的安全隱患，并且在分裝的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)污染，或者會(huì)破壞藥物的特性，患兒使用后會(huì)降低治療效果。若要解決此類問(wèn)題，應(yīng)該開(kāi)發(fā)兒童新劑型，生產(chǎn)出一些比較適合兒童用藥的儀器等，兒童醫(yī)院也可以開(kāi)發(fā)一些醫(yī)院制劑，專門生產(chǎn)兒童使用并且價(jià)格合適的制劑。目前我國(guó)很多醫(yī)院都有經(jīng)驗(yàn)方，由于經(jīng)常在臨床中使用，所以療效和安全性均比較高[22]。

目前，雖然沒(méi)有相關(guān)法律規(guī)定醫(yī)生必須完全按照官方的說(shuō)明書用法指導(dǎo)患者使用藥物，但是對(duì)于使用安全性沒(méi)有明確依據(jù)的藥物，不按說(shuō)明書用藥存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。曾經(jīng)有研究報(bào)道將108種藥物的兒童使用方法說(shuō)明書進(jìn)行了修改。目前隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和兒科資料的增加，針對(duì)不同階段的患兒生理病理的研究也在不斷增加，更新藥品說(shuō)明書的腳步也在不斷加快。

3 展望

由于兒童正處于心理和生理快速發(fā)育和成長(zhǎng)的階段，所以生理特點(diǎn)與成年人存在很大的差異。臨床在治療兒童疾病的時(shí)候，一定要謹(jǐn)慎用藥，要保障用藥的安全性，給藥時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該提高對(duì)用藥安全性的關(guān)注度。在用藥過(guò)程中，具體應(yīng)該注意以下幾種問(wèn)題：第一，要了解兒童在各發(fā)育階段的解剖生理特點(diǎn)、使用不同藥物的反應(yīng)，應(yīng)該堅(jiān)持合理用藥，有些藥物雖然療效比較高，但不良癥狀比較多，所以在使用的時(shí)候一定要注意。第二，要改善藥物濫用的情況，根據(jù)要求使用禁用和慎用的藥物，且用藥后注意觀察患兒的病情變化和身體反應(yīng)，若出現(xiàn)異常情況，應(yīng)該立即停藥進(jìn)行處理。第三，一定要注意控制藥物的使用劑量，由于藥物使用的劑量不同，療效也存在差異，所以要根據(jù)兒童年齡及病情程度選擇?？偠灾?，兒童用藥安全性問(wèn)題是目前急需解決的問(wèn)題，也是一個(gè)很值得研究和探討的領(lǐng)域[23-25]。為了進(jìn)一步促進(jìn)兒童的健康，作為兒科醫(yī)生，應(yīng)該樹立優(yōu)秀的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，有高度責(zé)任感，并且謹(jǐn)慎地對(duì)待工作，為患兒提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，積極學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，掌握兒童的生理特征和藥物的理化性質(zhì)并合理用藥，同時(shí)觀察患兒用藥后的反應(yīng)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，減少不良癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不斷提升兒童用藥的水平，促進(jìn)兒童的健康成長(zhǎng)。