國際趨勢下的中國醫(yī)保支付改革方向與對策

文/陸云飛 水黎明

發(fā)達(dá)國家醫(yī)保支付方式改革最新成果，或?qū)鴥?nèi)現(xiàn)有醫(yī)保支付方式的不足與障礙，有所借鑒。

醫(yī)保支付是基本醫(yī)療保險管理和深化醫(yī)療改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置的重要杠桿，更是涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方利益的關(guān)鍵。我國1995—2018年醫(yī)?；鹬С鰪?.3億元上漲到17823億元，23年來平均每年增長40.37%，因此加快醫(yī)保支付方式改革迫在眉睫。

國際上，各國通過不斷進(jìn)行醫(yī)保支付改革，形成了一套適合自身國情的醫(yī)保支付方式。各國都是在節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的同時，保證醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)效率，整體思路較為一致，但具體實(shí)施的醫(yī)保支付方式存在一定差異。

筆者試將國際先進(jìn)醫(yī)保支付方式的優(yōu)點(diǎn)和成功經(jīng)驗(yàn)，與目前中國醫(yī)保支付方式的實(shí)踐情況，進(jìn)行對照分析探討，以期為未來中國醫(yī)保支付方式的深入改革研究提供參考。

醫(yī)保支付方式改革的國際經(jīng)驗(yàn)

美國

預(yù)付制下以價值為導(dǎo)向的復(fù)合醫(yī)保支付方式

2010年美國進(jìn)行了Medicare支付方式改革，在按病種付費(fèi)基礎(chǔ)上建立了以價值為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式（Valuebased Purchasing,VBP），其中包括按績效支付、捆綁支付、責(zé)任制醫(yī)療組織（Accountable Care Organization，ACO）打包支付、以患者為中心的醫(yī)療之家（PCMH）服務(wù)價值支付、BPCI高級計劃（BPCI advanced）等相復(fù)合的支付模式。但目前DRGs預(yù)付制仍是美國Medicare醫(yī)保主要支付形式，同時將按價值支付作為預(yù)付制的一種補(bǔ)充支付方式。

美國實(shí)踐證明預(yù)付制能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，但同時也希望通過按價值支付來保證良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并提高服務(wù)效率。鑒于大型醫(yī)院住院患者、小型醫(yī)院住院患者和門診患者存在差異，因此美國采用了按DRGs付費(fèi)、按日付費(fèi)和按項目付費(fèi)等多種付費(fèi)方式并存的復(fù)合型醫(yī)療支付方式。更重要的是，美國具有對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)評估的獨(dú)立于政府的非盈利組織國家質(zhì)量論壇（National Quality Forum,NQF），幫助Medicare選取一系列質(zhì)量指標(biāo)，構(gòu)成質(zhì)量評價體系，并以VBP的形式將醫(yī)療質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)支付掛鉤。美國作為按病種付費(fèi)的首創(chuàng)，推進(jìn)Medicare支付由數(shù)量醫(yī)療轉(zhuǎn)向價值醫(yī)療。

德國

總額預(yù)算下按G-DRGs 支付為主的復(fù)合支付方式

德國醫(yī)療保險費(fèi)用支付制度分為3個部分，分別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付制度、門診醫(yī)師支付制度和藥品支付制度。

2009年開始，門診醫(yī)療支付由全國浮點(diǎn)制度改為固定價值制度，住院支付方式是總額預(yù)算下按G-DRGs付費(fèi)、按床日付費(fèi)以及按項目付費(fèi)的復(fù)合支付方式。2005—2009年開始藥品支付改革逐步統(tǒng)一為全國基準(zhǔn)利率采用總額預(yù)算和共付支付的方式。德國制定了參考定價制、藥房對醫(yī)療保障局價格折扣制，減少藥品加成現(xiàn)象，采用醫(yī)師藥品費(fèi)用分擔(dān)制、醫(yī)療平行出口制來控制醫(yī)療需求方的行為。

另外，德國有第三方審查機(jī)制，醫(yī)療審查委員會隨機(jī)篩選審查醫(yī)院個體病歷編碼的質(zhì)量，如醫(yī)院故意上調(diào)編碼以增加利潤，醫(yī)院不但要償還報銷費(fèi)用，還需要支付與其報銷費(fèi)用總額相等的罰款，通過這種方式監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有效約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為。

日本

預(yù)付制后付制相結(jié)合的按疾病診斷分組/按床日定額（DPC/PDPS）支付方式

日本2010年12月從疾病診斷分組(DRG)拓展到按疾病診斷分組納入點(diǎn)數(shù)法和按床日定額支付相結(jié)合的支付方式(Diagnosis procedure combination/Per-Diem Payment System,DPC/PDPS)。日本根據(jù)經(jīng)濟(jì)、房價、物價增長率等宏觀經(jīng)濟(jì)指標(biāo)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支情況，每兩年調(diào)整一次醫(yī)療服務(wù)價格。

日本DPC有按床日定額支付結(jié)合按項目支付的定額支付（預(yù)付制）和單一按項目支付的非定額支付（后付制）兩類組成。其中按床日定額支付又分為針對一般患者、針對入院初期醫(yī)療資源消耗極高的患者、針對入院初期醫(yī)療資源消耗較少的患者和針對使用高額藥物和手術(shù)的患者這4種模式。

另一方面，醫(yī)療保險部門委托第三方對結(jié)算清單審查并核實(shí)醫(yī)療資源是否合理使用，監(jiān)控與評價DPC/PDPS實(shí)施醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。該支付方式有效控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，但不同地區(qū)的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對相同醫(yī)療服務(wù)實(shí)行全國統(tǒng)一診療報酬點(diǎn)數(shù)，沒有考慮不同地區(qū)、不同規(guī)模、不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的成本差異，需要進(jìn)一步細(xì)化和完善。

現(xiàn)今中國正在推廣應(yīng)用的醫(yī)保支付方式，主要是以DRGs 和DIP為主的多元復(fù)合支付方式。

我國現(xiàn)有醫(yī)保支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)

現(xiàn)今中國正在推廣應(yīng)用的醫(yī)保支付方式，主要是以DRGs和DIP為主的多元復(fù)合支付方式。

目前實(shí)施的DRG對病案數(shù)據(jù)質(zhì)量、信息系統(tǒng)管理和編碼技術(shù)水平要求較高，而DIP則依據(jù)既往數(shù)據(jù)中診斷與手術(shù)操作的匹配確定，因而對病案數(shù)據(jù)質(zhì)量要求不太高，且更容易實(shí)現(xiàn)臨床路徑，DIP的展現(xiàn)形式和價格的直接對應(yīng)讓臨床醫(yī)生更容易接受。

DIP尤其對發(fā)展新項目新技術(shù)和小概率事件可以建立評估模型還原臨床真實(shí)病情復(fù)雜性，而DRGs則無法入組而需要特病單議。DRGs通過對入組的組數(shù)反映收治疾病的廣度和疾病組綜合指數(shù)(Casemix Index,CMI)可以反映收治病人疾病的難易程度進(jìn)行考核，而DIP無關(guān)鍵指標(biāo)反映首頁數(shù)據(jù)的好壞，無法體現(xiàn)科室收治病種的難易程度導(dǎo)致難以進(jìn)行績效考核。

DRGs同病同價、結(jié)余留用、超支自負(fù)和DIP同病不同價、結(jié)余留用、超支分擔(dān)的模式都能夠達(dá)到一定程度的控費(fèi)效果，保障醫(yī)?；痖L效經(jīng)營，但與發(fā)達(dá)國家相比存在一定差距。

我國目前按床日定額支付是床日DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)乘以該病例住院天數(shù)，這種單一模式并不能覆蓋所有情況，甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支失衡而不愿意收治危重癥患者，產(chǎn)生推諉病人的情況。

我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生資源發(fā)展水平不均衡，按DRG付費(fèi)造成費(fèi)用差異。

此外，美國、日本、德國的醫(yī)保支付方式都有獨(dú)立于政府的第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病例數(shù)據(jù)的審查，建立了一整套醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為，通過核查過度醫(yī)療檢查和治療來控制醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

目前我國尚且缺乏這樣的第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和約束診療規(guī)范，在實(shí)施總額預(yù)算下的按病種付費(fèi)的方式中容易產(chǎn)生高靠診斷或者過度醫(yī)療的行為。

我國醫(yī)保支付方式改革的策略

第一，繼續(xù)推進(jìn)總額預(yù)算管理與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)保支付改革的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，我國醫(yī)保支付從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，從單一支付方式轉(zhuǎn)向多元復(fù)合支付方式。

我國應(yīng)該統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)對普通住院以按DIP和DRG為主，長期慢性病按床日付費(fèi)，復(fù)雜疑難病例通過特病單議按項目付費(fèi)的多元復(fù)合支付方式，社區(qū)或者鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)等基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可采取按人頭付費(fèi)的支付方式。

對于特殊疑難病癥或者新項目新技術(shù)例數(shù)較少時可采用按項目付費(fèi)的支付方式，雖然控費(fèi)效果不佳，但是有利于鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮創(chuàng)新能力并有利于收治危重患者。

對于精神類、老年類、康復(fù)類患者可以考慮按床日付費(fèi)，可以借鑒日本的床日定額支付根據(jù)不同情況分四種模式，保證收費(fèi)的科學(xué)性。

對于診斷明確、治療方式相對固定的病例適合按DRG或者DIP的支付方式，對于醫(yī)療費(fèi)用的控制和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理能力的提升具有重要意義。

探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式和完善區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的建設(shè)，探索住院治療與康復(fù)治療打包收費(fèi)新模式。

科學(xué)合理地確定當(dāng)年的預(yù)算總額，可借鑒德國的按服務(wù)項目點(diǎn)數(shù)法，在全國范圍內(nèi)對基準(zhǔn)費(fèi)率進(jìn)行每年調(diào)整，逐步適應(yīng)，設(shè)定合理的醫(yī)?；鸾Y(jié)余率，防止過度壓縮醫(yī)療費(fèi)用支出而導(dǎo)致參保人自費(fèi)比例升高、醫(yī)療質(zhì)量下降等問題。

第二，建立健全協(xié)同配套機(jī)制，加強(qiáng)保障措施和強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)。

通過借鑒三國經(jīng)驗(yàn)，我國應(yīng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立規(guī)范有效的激勵與約束機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療行為的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬牧己眠\(yùn)行。

建立第三方審查機(jī)構(gòu)，利用信息化手段建立醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系，在病例數(shù)據(jù)上傳醫(yī)保局前先進(jìn)行全面審查醫(yī)療行為的合理性及診斷的準(zhǔn)確性。

加強(qiáng)激勵措施和處罰機(jī)制，逐步將醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為納入國家公共信用信息監(jiān)管平臺，這將有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范地開展醫(yī)療服務(wù)。

同時，建立健全醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，使醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人的博弈達(dá)到最優(yōu)化，使利益分配更合理。

繼續(xù)推進(jìn)4+7國家集中采購藥品制度、器械耗材集中采購制度，優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，逐步提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入，降低醫(yī)療藥品和耗材費(fèi)用支出。

醫(yī)保、衛(wèi)生健康相關(guān)政府部門要充分借助媒體力量和會議方式，宣傳新的醫(yī)保支付方式改革政策，加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，分享交流改革的成果，確保醫(yī)保政策有效落地。

第三，在新醫(yī)保政策下梳理醫(yī)院發(fā)展新模式，重構(gòu)醫(yī)院內(nèi)部成本管理體系。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)國家醫(yī)保政策和衛(wèi)生健康相關(guān)部門政策，調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制，從靠規(guī)模增長的發(fā)展模式向靠精細(xì)化成本管理模式轉(zhuǎn)變，促進(jìn)規(guī)范診療。通過主動調(diào)整病種收治結(jié)構(gòu)、提高技術(shù)水平、降低低風(fēng)險死亡率、加快病人康復(fù)、降低藥占比和耗材占比等措施，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。