耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌及耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌疑似醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查及防控效果評(píng)價(jià)

劉敏， 余廣超， 陶勝茹， 余浩輝， 佘文莉， 伍亞云， 陳祖輝

(1.暨南大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 感染控制科， 廣東 廣州 510630； 2.暨南大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 檢驗(yàn)科， 廣東 廣州 510630;3.暨南大學(xué) 附屬第五醫(yī)院 感染控制科， 廣東 河源 517000)

近年來(lái)，革蘭陰性細(xì)菌的耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重[1-2]，特別是由耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(carbapenem-resistantacinetobacterbaumannii，CRAB)及耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantklebsiellapneumoniae, CRKP)感染引發(fā)的醫(yī)院感染暴發(fā)已成為醫(yī)院感染控制領(lǐng)域研究熱點(diǎn)[3-4].由于細(xì)菌變異、抗菌藥物不合理使用，使得多重耐藥菌感染成為全球面臨的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題.臨床常把碳青霉烯類抗菌藥作為治療革蘭陰性菌感染的最后一道防線，然而，我國(guó)CRAB的耐藥率已高達(dá)70%以上，CRKP的耐藥率也以驚人的速度增長(zhǎng)[5].隨著CRAB及CRKP檢出率的迅速上升，多重耐藥菌患者抗感染治療越來(lái)越難.本研究對(duì)某院神經(jīng)外科2020年3月20日至3月27日期間發(fā)生的CRAB感染患者3例、CRKP感染患者4例疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，并分析導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)的可能原因，及時(shí)采取控制措施并評(píng)價(jià)防控效果.

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2020年3月20日至3月27日在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科住院的3例CRAB感染患者、4例CRKP感染患者及其居住病房的醫(yī)護(hù)、保潔人員、環(huán)境、空氣樣本.其中，男性5例，女性2例；年齡29～79歲，平均年齡51歲；均為手術(shù)患者；臨床表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱；整個(gè)事件過(guò)程中無(wú)搶救、死亡病例，患者治療后均痊愈出院.

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)2001版》診斷.

1.3 研究方法

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：(1)空氣采樣.采用平板暴露法對(duì)7名患者所在病房的空氣進(jìn)行采樣.(2)物表采樣.對(duì)7名患者所在的病房床頭柜、床欄、窗戶、設(shè)備帶、隔簾等物體表面進(jìn)行采樣.(3)手表面采樣.對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、保潔、護(hù)工等工作人員的手表面進(jìn)行采樣.所有標(biāo)本均送醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室，在37 ℃恒溫箱內(nèi)培養(yǎng).所有菌株均采用Phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)(美國(guó)BD公司)進(jìn)行菌株鑒定，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922(中國(guó)微生物菌種保藏中心)，操作按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[6]進(jìn)行.多重耐藥菌株通過(guò)藥敏試驗(yàn)方法確認(rèn)，按照2015年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行判讀.

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用例數(shù)或百分比表示，計(jì)數(shù)資料率的比較采用Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05.

2 結(jié)果

2.1 臨床診斷及藥敏情況

7例均為顱腦手術(shù)術(shù)后患者，臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱，其中，2例患者痰標(biāo)本及1例患者腦脊液標(biāo)本中檢測(cè)出CRAB，藥敏結(jié)果顯示對(duì)替加環(huán)素及多粘菌素E敏感外，其余均耐藥；另外4名患者痰標(biāo)本中檢測(cè)出CRKP，藥敏結(jié)果顯示對(duì)頭孢他啶、替加環(huán)素及多粘菌素E敏感外，其余均耐藥，且耐藥譜基本相同，考慮為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件.患者基本情況見(jiàn)表1，藥敏結(jié)果見(jiàn)表2.

表1 7例患者基本情況Table 1 Basic information of 7 patients

表2 7例患者檢出菌藥敏結(jié)果Table 2 Results of drug sensitivity of 7 patients’s detected bacteria

2.2 感染途徑排查

2.2.1 手術(shù)及麻醉環(huán)節(jié)

7名患者發(fā)熱時(shí)間與手術(shù)時(shí)間無(wú)相關(guān)性，非同一主刀醫(yī)生、非同一麻醉醫(yī)生.對(duì)7名發(fā)熱患者曾使用過(guò)的手術(shù)間的空氣及空氣過(guò)濾器面板進(jìn)行采樣，培養(yǎng)結(jié)果均達(dá)標(biāo)；對(duì)患者使用過(guò)的手術(shù)及麻醉設(shè)備與器械的批號(hào)、消毒記錄、備案記錄以及消毒供應(yīng)中心在此期間的所有復(fù)用器械及無(wú)菌物品消毒滅菌情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果均可溯源，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患.

2.2.2 病房環(huán)境及人員因素

共采集標(biāo)本48份，包括監(jiān)護(hù)室內(nèi)空氣標(biāo)本10份；監(jiān)護(hù)室工作人員手表面標(biāo)本7份；監(jiān)護(hù)室內(nèi)設(shè)備帶、窗簾、呼吸機(jī)表面、治療車表面、吊塔等物表標(biāo)本25份；神經(jīng)外科西區(qū)病房環(huán)境標(biāo)本6份.其中，7份環(huán)境標(biāo)本不達(dá)標(biāo)，在J2床床欄、J3窗臺(tái)及19床床頭柜檢測(cè)出鮑曼不動(dòng)桿菌(acinetobacterbaumannii，AB)；在J3窗臺(tái)同時(shí)檢測(cè)出肺炎克雷伯菌(klebsiellapneumoniae，KP).詳見(jiàn)表3.

表3 環(huán)境采樣標(biāo)本不合格結(jié)果Table 3 Unqualified results of environmental samples

2.3 病例結(jié)局及措施評(píng)價(jià)

3例CRAB感染患者、4例CRKP感染患者經(jīng)規(guī)范化治療后，均已痊愈出院.分析全院患者醫(yī)院感染情況：2020年3月神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率為6.42%、多重耐藥菌患者醫(yī)院感染發(fā)生率為5.06%，均高于其他科室，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=103.28，P<0.05；2=106.22，P<0.05)，且高于2019年第一季度神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率(2.06%)； CRAB檢出率為5.65%、CRKP檢出率為9.57%，均高于其他科室，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=15.559，P<0.05；2=102.431，P<0.05).事件發(fā)生后，神經(jīng)外科采取了徹底清潔消毒病區(qū)環(huán)境、改造污物間、對(duì)床位重新布局、加強(qiáng)床邊接觸隔離院感管理、配置感控督導(dǎo)員等一系列院內(nèi)感染防控措施，與3月份相比，4～6月醫(yī)院感染發(fā)生率、多重耐藥菌患者醫(yī)院感染發(fā)生率均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=30.159，P<0.05；2=30.101，P<0.05)；同時(shí)，4～6月CRKP檢出率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=13.088，P<0.05)，防控措施效果顯著.詳見(jiàn)表4、表5.

表4 3～6月醫(yī)院感染患者中多重耐藥菌感染發(fā)生情況Table 4 The incidence of multidrug-resistant bacterial infection in nosocomial patients from March to June

表5 3～6月CRAB及CRKP檢出情況Table 5 The detection condition of CRAB and CRKP from March to June

3 討論

AB及KP為最常見(jiàn)的導(dǎo)致院內(nèi)感染傳播的革蘭陰性條件致病菌，可使患者獲得機(jī)會(huì)性感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎以及血流、尿道、皮膚和軟組織感染等[7].Xu等[8]研究表明，CRKP感染患者病死率高達(dá)40%以上，其耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)生肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC)[9]，與其攜帶有KPC和DNM基因，以及ESBL合并膜孔蛋白缺失有關(guān)[10].AB長(zhǎng)期存在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境中，其對(duì)亞胺培南及美羅培南的耐藥率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，由2005年的31.0%上升至2014年的66.7%[1]，2018年甚至高達(dá)73.9%[5].楊啟文等[11]研究表明，耐藥基因可以通過(guò)垂直傳播和水平傳播的方式在不同菌種、不同菌屬、不同菌株間交互傳播，而醫(yī)務(wù)人員在接觸多重耐藥菌感染患者及被其污染的器械表面、周圍環(huán)境、執(zhí)行產(chǎn)生氣溶膠操作等過(guò)程中未做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及接觸隔離措施等引發(fā)的院內(nèi)感染，可導(dǎo)致多重耐藥菌耐藥性的進(jìn)一步擴(kuò)散.由CRAB引發(fā)的院內(nèi)感染暴發(fā)事件時(shí)有發(fā)生[4]，其耐藥機(jī)制主要與攜帶blaOXA-23基因、產(chǎn)生碳?xì)涿瓜┧饷讣靶纬缮锬さ扔嘘P(guān)[11-12].碳青霉烯類耐藥菌株檢出率的不斷上升，使得臨床對(duì)于多重耐用菌患者抗感染治療愈發(fā)困難，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)CRAB及CRKP感染并有效地采取防控措施尤為重要.

本院神經(jīng)外科8 d內(nèi)連續(xù)發(fā)生CRAB感染3例、CRKP感染4例，患者臨床癥狀相似，檢出菌耐藥譜基本相同，但因本院微生物室條件有限，未對(duì)檢出菌株進(jìn)行同源性分析，根據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定此次事件為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件.分析7例發(fā)熱患者病程具體情況，7名患者均在NICU接受過(guò)治療，部分患者時(shí)間有交叉，非同一管床醫(yī)生、非同一主刀醫(yī)生，考慮NICU為院內(nèi)感染發(fā)生的主要場(chǎng)所.現(xiàn)場(chǎng)查看監(jiān)護(hù)室內(nèi)環(huán)境，存在醫(yī)院感染隱患：污洗間水槽無(wú)負(fù)壓沖水功能，患者產(chǎn)生的分泌物、排泄物倒入水槽內(nèi)，有氣溶膠感染風(fēng)險(xiǎn)；部分床位床間距較小(小于1 m)；護(hù)工隨意進(jìn)出監(jiān)護(hù)室，未相對(duì)固定人數(shù)；多重耐藥菌患者床位分布未相對(duì)固定在集中區(qū)域；科室工作人員手衛(wèi)生依從性差，操作前后未規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生；監(jiān)護(hù)室內(nèi)存在衛(wèi)生死角，呼吸機(jī)表面、吊塔表面、窗臺(tái)等區(qū)域有污漬.環(huán)境采樣結(jié)果顯示NICU床頭柜、床欄表面檢測(cè)出AB，普通病區(qū)窗臺(tái)表面檢測(cè)出AB、KP，說(shuō)明保潔日常工作不達(dá)標(biāo)、病區(qū)環(huán)境清潔消毒操作不規(guī)范存在交叉污染可能，不排除手作為感染途徑的可能，考慮醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作不規(guī)范為此次醫(yī)院感染高危因素.

神經(jīng)外科患者多為顱腦手術(shù)患者，基礎(chǔ)性疾病較重、抵抗力差，長(zhǎng)期臥床并使用呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管及動(dòng)靜脈置管等有創(chuàng)護(hù)理操作，院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)高.針對(duì)多重耐藥菌感染患者，在條件允許的情況下應(yīng)優(yōu)選單間隔離，鑒于該院NICU場(chǎng)地有限，科室對(duì)床位重新進(jìn)行了布局，增加了床間距，將同一病原菌感染患者集中安置在同一側(cè)，并懸掛隔離標(biāo)識(shí)，更好地控制住了傳染源.多重耐藥菌患者院內(nèi)感染傳播途徑多樣，主要為接觸傳播，也可通過(guò)飛沫、空氣及氣溶膠進(jìn)行傳播[11]，嚴(yán)格落實(shí)病區(qū)環(huán)境清潔消毒措施在切斷傳播途徑中尤為重要，相關(guān)研究也明確指出，當(dāng)多重耐藥菌感染發(fā)生后，基于多重耐藥菌對(duì)抗感染藥物耐藥而非對(duì)消毒劑耐藥事實(shí)，應(yīng)增加病區(qū)內(nèi)清潔消毒頻次而非加大消毒劑的濃度[11,13].事件發(fā)生后，保潔工人每日對(duì)患者床單元、醫(yī)務(wù)人員高頻接觸的物體表面及地面清潔消毒3～4次，病區(qū)環(huán)境得到改善.手衛(wèi)生是避免院內(nèi)感染事件發(fā)生不可或缺的措施之一，也被當(dāng)作是預(yù)防和控制耐藥菌傳播最基礎(chǔ)、最經(jīng)濟(jì)、最有效的策略[14]，醫(yī)務(wù)人員在診治多重耐藥菌感染患者時(shí)需在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上采取接觸預(yù)防措施，根據(jù)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)正確執(zhí)行手衛(wèi)生，如有噴濺或氣溶膠感染風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，穿隔離衣、戴無(wú)菌手套、必要時(shí)佩戴護(hù)目鏡或面屏等.事件發(fā)生后，科室指定了1名醫(yī)生及1名護(hù)士作為感控督導(dǎo)員，每日督查醫(yī)院感染防控各項(xiàng)措施的落實(shí)情況、督促工作人員正確執(zhí)行手衛(wèi)生、加強(qiáng)對(duì)科內(nèi)人員的醫(yī)院感染培訓(xùn)等.本研究中7名患者經(jīng)過(guò)常規(guī)治療后均已痊愈出院，無(wú)死亡病例，暴發(fā)感染得到控制.

有研究通過(guò)對(duì)CRAB感染實(shí)施病例登記、分組并采取嚴(yán)格的接觸隔離措施、固定護(hù)理人員及設(shè)備、嚴(yán)格落實(shí)清潔消毒制度、對(duì)人員加強(qiáng)培訓(xùn)及監(jiān)管等干預(yù)措施后，CRAB感染率下降了77%[15]，闡明科學(xué)、規(guī)范地對(duì)多重耐藥菌患者進(jìn)行醫(yī)院感染防控管理有一定的現(xiàn)實(shí)意義.本研究通過(guò)采取對(duì)NICU及普通病區(qū)環(huán)境徹底清潔消毒、健全多重耐藥菌院內(nèi)感染防控制度及應(yīng)急預(yù)案、增設(shè)感控督導(dǎo)員加強(qiáng)科室醫(yī)院感染防控管理、NICU污洗間改造、合理布局床位，加大床間距、固定NICU內(nèi)工作人員數(shù)量、增設(shè)手衛(wèi)生設(shè)施等一系列綜合防控措施后，神經(jīng)外科多重耐用菌醫(yī)院感染發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，同時(shí)，4～6月份CRKP檢出率也呈下降趨勢(shì)，防控措施初見(jiàn)成效.此次疑似醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查暴露出本院在多重耐藥菌醫(yī)院感染防控工作中存在的問(wèn)題，今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)管理.

作者貢獻(xiàn)聲明

劉敏：設(shè)計(jì)研究思路，撰寫論文；余廣超：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、藥敏試驗(yàn)；陶勝茹：收集數(shù)據(jù)；余浩輝：統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)；佘文莉：修改論文；伍亞云：收集數(shù)據(jù)；陳祖輝：設(shè)計(jì)課題，整體統(tǒng)籌，提供指導(dǎo).

利益沖突聲明

本研究未受到企業(yè)、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突.