塞丁格技術(shù)置入改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管在HIV/AIDS患者中的應(yīng)用效果▲

謝彩英 吳鋒耀 許雪梅 杜麗群 李耀燁 寧麗娟 藍(lán)梅鶯 黃曉嫦

[廣西艾滋病臨床治療中心(南寧)第四人民醫(yī)院艾滋病科，南寧市 530023，電子郵箱：xiecaiying761121@163.com]

AIDS是人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的傳染性疾病，全稱為人類免疫缺陷綜合征[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年全球AIDS新發(fā)感染病例170萬(wàn)，HIV攜帶者3 800萬(wàn)例，雖然全球AIDS新發(fā)感染人數(shù)上升的速度放緩，但AIDS疫情形勢(shì)仍然嚴(yán)峻[2-3]。AIDS患者的CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量少，免疫功能低下[4]，常合并多種機(jī)會(huì)性感染[5]，病情復(fù)雜、病程長(zhǎng)，大部分住院患者輸液治療時(shí)間超過(guò)1周[6]，常使用脫水劑、抗病毒藥物、抗菌藥物、擴(kuò)張血管及改善循環(huán)藥物、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等治療，這些藥物多為高滲性、強(qiáng)刺激性的物質(zhì)，靜脈輸液過(guò)程常導(dǎo)致藥物外滲、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。選擇合適的輸液途徑和靜脈治療工具是保障患者安全的一個(gè)重要的條件[8]。塞丁格技術(shù)是經(jīng)皮穿刺后用導(dǎo)絲交換方式置入各種導(dǎo)管的技術(shù)[9]，采用塞丁格技術(shù)置入靜脈導(dǎo)管可降低靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率，在臨床靜脈置管中得到廣泛應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)，在晚期腫瘤患者中，采用改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管穿刺較傳統(tǒng)中心靜脈導(dǎo)管穿刺引起的并發(fā)癥更少，置管成功率及患者滿意度較高[10]。本研究探討采用塞丁格技術(shù)置入改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管在HIV/AIDS患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2019 年9月至2020 年8月在南寧市第四人民醫(yī)院艾滋病科住院的120例HIV/AIDS患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)蛋白印跡試驗(yàn)確診為HIV陽(yáng)性；(2)年齡≥15歲；(3)預(yù)計(jì)靜脈輸注藥物治療的時(shí)間≥1周；(4)簽署知情同意書(shū)；(5)無(wú)靜脈置管禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情危重的患者；(2)靜脈置管部位有放射治療史、血栓史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者；(3)穿刺部位有感染或損傷的患者；(4)長(zhǎng)時(shí)間采用靜脈注射毒品導(dǎo)致靜脈硬化或壞死性靜脈炎的患者；(5)接受乳腺癌根治術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后同側(cè)上肢的患者；(6)上腔靜脈壓迫綜合征的患者；(7)不愿意參與或無(wú)法配合的患者。最終納入的研究病例114例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組59例與對(duì)照組55例。兩組患者在年齡、性別、使用藥物情況(除營(yíng)養(yǎng)液外)以及癌胚抗原水平等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，但對(duì)照組血清CD4+T淋巴細(xì)胞水平高于觀察組(P<0.05)，見(jiàn)表1。本研究已獲南寧市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)中心靜脈導(dǎo)管(購(gòu)自河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司，型號(hào):1-16Ga-20cm)，由獲得穿刺資格證書(shū)的醫(yī)生進(jìn)行操作?；颊呷⊙雠P位，選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈為穿刺點(diǎn)，穿刺部位常規(guī)選擇右側(cè)，頭偏向?qū)?cè)，用醫(yī)用酒精和0.5%聚維酮碘對(duì)穿刺區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪設(shè)無(wú)菌孔巾。頸內(nèi)靜脈穿刺由胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭構(gòu)成的三角頂端處進(jìn)針，針身與皮膚表面呈30°，指向同側(cè)乳頭；鎖骨下靜脈穿刺由鎖骨下入路，取鎖骨中線下方約1 cm處為穿刺點(diǎn)，針尖向內(nèi)向上,指向胸骨上切跡，針身與胸壁成30°。一邊進(jìn)針一邊回抽，見(jiàn)暗紅色血后即可置管，置入30～35 cm，回抽可見(jiàn)暗紅色血液則表示置管成功，然后用生理鹽水沖洗管腔，肝素帽連接管尾，將導(dǎo)管固定于皮膚上。按導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行日常護(hù)理。

1.2.2 觀察組：采用一次性的中心靜脈導(dǎo)管(佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司，型號(hào)：PB-4Fr-1-A)，導(dǎo)管根據(jù)臨床需要進(jìn)行改良，采用高等級(jí)醫(yī)用硅膠材料，預(yù)連式設(shè)計(jì)，三向瓣膜結(jié)構(gòu)。由經(jīng)過(guò)置管及維護(hù)技術(shù)培訓(xùn)合格后獲得相關(guān)資質(zhì)證書(shū)的N2級(jí)及以上護(hù)士進(jìn)行置管操作(由廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院培訓(xùn)考核)，穿刺點(diǎn)選擇患者肘部正中，首選貴要靜脈，穿刺前測(cè)量置管長(zhǎng)度(置管長(zhǎng)度為穿刺點(diǎn)到三角肌下緣的長(zhǎng)度)，并于肘橫紋上10 cm處測(cè)量臂圍?；颊呷∑脚P位，穿刺側(cè)上肢外展90°，使用醫(yī)用酒精和0.5%聚維酮碘對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪設(shè)無(wú)菌孔巾，在穿刺點(diǎn)上方10 cm處扎止血帶，患者握拳，操作者左手在穿刺點(diǎn)下方固定靜脈，右手持塞丁格穿刺針，保持穿刺時(shí)穿刺針斜面向上，穿刺成功并見(jiàn)針尾位置血液流出后，撤出針芯，從針孔位置置入導(dǎo)絲，并放入擴(kuò)張器，擴(kuò)張器應(yīng)沿著導(dǎo)絲進(jìn)入靜脈內(nèi)，最后將導(dǎo)管自插管鞘內(nèi)緩慢、勻速置入至所測(cè)長(zhǎng)度，撤出插管鞘，抽回血和沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢后，安裝輸液接頭，使用透明敷料無(wú)張力粘貼固定導(dǎo)管。按導(dǎo)管護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行日常護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)置管情況：記錄每例患者置管難易程度(置管容易定義為一次置管成功，即在同一穿刺點(diǎn)一次穿刺置管成功，無(wú)須另選穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺置管；置管困難定義為置管次數(shù)≥2次或需更換穿刺點(diǎn))、置管操作時(shí)間(包括準(zhǔn)備用物、穿刺以及穿刺結(jié)束后整理現(xiàn)場(chǎng)物品、告知注意事項(xiàng)所用的時(shí)間)、置管保留的天數(shù)、置入長(zhǎng)度。(2)患者置管后舒適程度：在一張紙上畫(huà)一長(zhǎng)度為10 cm的直線，分別標(biāo)記0～10，由患者根據(jù)自己的感覺(jué)進(jìn)行標(biāo)記，舒適為8分及以上，一般舒適為6～7分，不舒適為5分及以下。(3)維護(hù)導(dǎo)管所需的成本情況：包括物資成本和時(shí)間成本，即更換透明敷料與輸液接頭的耗材費(fèi)用、更換次數(shù)及耗時(shí)。(4)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及不良事件：包括靜脈炎發(fā)生情況，置管后7～15 d采用血管B超檢查有無(wú)血栓形成、導(dǎo)管堵塞情況，拔管后導(dǎo)管真菌、細(xì)菌培養(yǎng)情況，以及 D二聚體水平。其中真菌、細(xì)菌培養(yǎng)按規(guī)范取標(biāo)本后按照真菌、細(xì)菌的培養(yǎng)及鑒定方法[11]進(jìn)行鑒定，D二聚體水平采用免疫比濁法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用[M(P25,P75)]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者置管情況的比較 觀察組置管所需時(shí)間短于對(duì)照組，置管長(zhǎng)度長(zhǎng)于對(duì)照組(均P<0.05)，但兩組導(dǎo)管保留的時(shí)間(置管天數(shù))差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖1、表2。

圖1 兩組患者靜脈置管操作時(shí)間、置管長(zhǎng)度及置管天數(shù)的比較

表2 兩組患者靜脈置管操作時(shí)間、置管長(zhǎng)度及置管天數(shù)的比較[M(P25,P75)]

2.2 兩組患者置管難易程度及舒適度的比較 觀察組患者穿刺一次即穿刺成功54例(91.5%)，需穿刺兩次或以上才置管成功5例(8.5%)，對(duì)照組分別為29例(52.7%)和26例(47.3%)，觀察組一次置管成功率高于對(duì)照組(χ2=21.642，P<0.001)。觀察組置管后舒適度優(yōu)于對(duì)照組(u=5.579，P<0.001)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者導(dǎo)管使用過(guò)程維護(hù)成本情況的比較 兩組導(dǎo)管使用過(guò)程更換透明敷料成本及更換輸液接頭成本的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者置管后并發(fā)癥以及不良事件發(fā)生情況的比較 兩組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、堵管、導(dǎo)管血栓、靜脈炎的發(fā)生率，以及D二聚體水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表5。

3 討 論

HIV/AIDS患者需要終身使用抗病毒藥物，但有部分HIV/AIDS患者有靜脈注射毒品史，其外周靜脈血管損傷嚴(yán)重，因此，進(jìn)行靜脈輸液治療時(shí)需開(kāi)通中央靜脈輸液通道以防止藥物外滲[12]。傳統(tǒng)的中心靜脈導(dǎo)管置管為穿刺后直接置管，其包含較多的置管裝置，使得置管耗時(shí)較長(zhǎng)[13]。塞丁格技術(shù)置管可借助帶擴(kuò)張器的可撕裂血管鞘將改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管無(wú)阻力置入靜脈血管中，避免了反復(fù)穿刺進(jìn)管，從而減少置管操作時(shí)間[14]。本研究所用的改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管為一體型，置管完成后不需要裁剪和連接，故操作較未改良的中心靜脈導(dǎo)管簡(jiǎn)單，耗時(shí)少。胡愛(ài)珍等[15]研究顯示，采用塞丁格技術(shù)置入改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管置管操作較其他傳統(tǒng)技術(shù)置入未改良的中心靜脈導(dǎo)管更為簡(jiǎn)易，患者舒適度較高。本研究結(jié)果顯示，觀察組置管所需時(shí)間短于對(duì)照組，置管長(zhǎng)度長(zhǎng)于對(duì)照組，置管后患者舒適度優(yōu)于對(duì)照組，一次置管成功率高于對(duì)照組(均P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似，可能的原因是塞丁格技術(shù)所用的穿刺針直徑較小，進(jìn)針時(shí)患者的疼痛感較輕，且傳統(tǒng)的置管方法選取中心靜脈進(jìn)行穿刺，雖然中心靜脈較表淺、靜脈粗，但是位置較深，臨床上常以盲穿為主，加上未改良的中心靜脈導(dǎo)管的尖端柔軟，置管時(shí)因韌性不足而難以使導(dǎo)管尖端一次性達(dá)到預(yù)定的部位，因此一次穿刺成功率低。

HIV/AIDS患者心理壓力大，精神緊張，容易產(chǎn)生焦慮情緒[16]，因此在治療過(guò)程中應(yīng)最大限度地減輕患者疼痛與焦慮。塞丁格技術(shù)是經(jīng)皮穿刺后用導(dǎo)絲交換方式置入導(dǎo)管，能使與穿刺針相同孔徑的導(dǎo)管置入靜脈中，減少了血流相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生[17]。研究發(fā)現(xiàn)，塞丁格技術(shù)還可以減少經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管所致的靜脈炎、導(dǎo)管血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染并發(fā)癥的發(fā)生[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、堵管、導(dǎo)管血栓、靜脈炎發(fā)生率，以及D二聚體水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩種方法的導(dǎo)管血栓并發(fā)癥發(fā)生率均較高，可能原因是HIV/AIDS患者抗磷脂抗體、抗凝血酶缺乏，而且存在相關(guān)并發(fā)癥、機(jī)會(huì)性感染等因素均可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，有研究顯示，HIV/AIDS患者靜脈血栓發(fā)生率是普通人的2～10倍[19]。此外，血栓風(fēng)險(xiǎn)與血清CD4+T淋巴細(xì)胞水平相關(guān)，低血清CD4+T淋巴細(xì)胞水平(<200個(gè)/μL)提示更高的病毒載量，可能與更強(qiáng)的免疫抑制及高凝狀態(tài)有關(guān)[20]，本研究中觀察組血清CD4+T淋巴細(xì)胞水平<200個(gè)/μL，且低于對(duì)照組，這可能也是觀察組導(dǎo)管血栓并發(fā)癥發(fā)生率略高于對(duì)照組的原因；同時(shí)穿刺導(dǎo)致血管損傷及導(dǎo)管置入后血流緩慢，增加了患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性[21]，使得兩組導(dǎo)管血栓并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。本研究中兩組的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與王清等[22]研究結(jié)果不一致，但與陳敏楨等[23]研究結(jié)果相似，可能與本研究?jī)山M患者靜脈置管的時(shí)間較短及樣本量較小有關(guān)，相關(guān)結(jié)果還有待加大樣本量進(jìn)行研究驗(yàn)證。

綜上所述，采用塞丁格技術(shù)置入改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管的置管操作所需時(shí)間短，一次置管成功率高，患者舒適度較高，對(duì)需要進(jìn)行中長(zhǎng)期靜脈輸液治療的HIV/AIDS患者可優(yōu)先推薦使用塞丁格技術(shù)置入改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管。但本研究置管前未檢測(cè)患者D二聚體水平，無(wú)法比較置管前后患者血栓形成情況，且置管的操作者不同，可能會(huì)使結(jié)果產(chǎn)生偏差，相關(guān)研究結(jié)果還有待于進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。