雙軌道互動(dòng)護(hù)理模式在永久性起搏器植入術(shù)后患者中的應(yīng)用效果▲

湯柳麗 湯春紅 蔣桂艷 韋柳芳 江先美

(1 廣西柳州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)，柳州市 545000，電子郵箱：2383786468@qq.com；2 廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，柳州市 545000)

雙軌道互動(dòng)護(hù)理干預(yù)模式是對患者進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)外護(hù)理的一種能夠?qū)崿F(xiàn)護(hù)理管理的良性互動(dòng)和無縫對接的綜合管理模式[1-2]。雙軌道互動(dòng)護(hù)理模式將醫(yī)院專科護(hù)理與社區(qū)護(hù)理相結(jié)合，以保障患者得到持續(xù)性護(hù)理干預(yù)，達(dá)到促進(jìn)患者恢復(fù)的效果。目前臨床上高齡永久起搏器植入患者不斷增多，術(shù)后傷口疼痛、術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)等引發(fā)患者肩部疼痛、活動(dòng)功能障礙等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[3-4]。因此，永久起搏器植入術(shù)后患者的早期功能鍛煉受到關(guān)注。魏福來等[5]報(bào)告，雙軌道互動(dòng)護(hù)理干預(yù)模式可提高出院后糖尿病患者的治療依從性。基于此，本研究探討雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式對永久性起搏器植入術(shù)后患者早期功能鍛煉的依從性和生活質(zhì)量的影響，為臨床護(hù)理提供借鑒指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2020年12月在柳州市人民醫(yī)院行永久性心臟起搏器植入術(shù)的術(shù)后患者156例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因原發(fā)病因，符合永久性起搏器植入術(shù)Ⅰ類或Ⅱ類適應(yīng)證；(2)首次接受永久性起搏器植入術(shù)；(3)無認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知、理解及溝通能力正常，日常生活能自理；(4)患者及其家屬均對本研究知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)身體有各種影響運(yùn)動(dòng)的留置管道；(2)起搏器傷口滲血等；(3)非永久性起搏器植入者；(4)合并嚴(yán)重心腦血管及肝腎肺疾病，精神性、風(fēng)濕性、全身免疫性疾病者；(5)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、語言障礙者；(6)依從性差，不配合本研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將156例患者分為常規(guī)組和研究組，各78例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者均給予永久性心臟起搏器植入術(shù)后常規(guī)護(hù)理：術(shù)后每天觀看早期功能鍛煉指導(dǎo)短片，并指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后鍛煉，給患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)以緩解其緊張、焦慮等不良情緒。研究組在以上常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施雙軌道互動(dòng)護(hù)理干預(yù)模式，具體方法如下。

1.2.1 醫(yī)院專科護(hù)理：(1)建立術(shù)后護(hù)理小組。小組成員由1名心內(nèi)科主任醫(yī)師、2名主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、5名責(zé)任護(hù)士組成。評(píng)估患者情況后制訂科學(xué)、有效的術(shù)后早期功能鍛煉方法。(2)握拳運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第2天，患者取平臥位，術(shù)側(cè)上肢平放于床上，反復(fù)做五指伸直、用力握拳動(dòng)作。(3)伸展運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第3天，患者取站立位，雙臂自然置于身體兩側(cè)，然后兩上肢向上緩緩伸展，從30°至90°逐漸遞增。(4)前伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第4天，患者取站立位，雙臂自然置于身體兩側(cè)，然后兩上肢緩緩向上、向前伸30°～90°，可重復(fù)做多次。(5)后伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第5天，患者取站立位，雙臂自然置于身體兩側(cè)，然后兩上肢盡可能地向后伸展。(6)旋臂運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第6天，患者取站立位，雙臂自然下垂，以肩為軸，術(shù)側(cè)上肢先向前、向后旋轉(zhuǎn)數(shù)圈，再反方向旋轉(zhuǎn)數(shù)圈。(7)“攀巖”運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第7天，患者取站立位，面對墻壁，保持適當(dāng)距離，術(shù)側(cè)手掌放置于墻上慢慢向上爬，切記攀爬高度不可過肩。(8)撓頭運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第8天，患者取站立位，用術(shù)側(cè)手指慢慢從同側(cè)耳后摸向腦后至對側(cè)耳后，切記身體不能彎曲。以上動(dòng)作重復(fù)2～3次/d，10～15 min/次。

1.2.2 社區(qū)醫(yī)院護(hù)理：患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院。護(hù)理小組成員與社區(qū)醫(yī)院護(hù)士溝通、交接，介紹患者病情、介入治療情況等。(1)健康宣教?；颊咿D(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院后，由社區(qū)護(hù)理人員定期組織患者及其家屬參加永久性起搏器植入術(shù)相關(guān)知識(shí)健康講座。深入患者家庭，與患者及其家屬溝通，告知其如果有不適感受，如心悸、頭暈、黑蒙等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)就診、檢查；告知患者不得進(jìn)入高危磁場區(qū)域；指導(dǎo)患者合理活動(dòng)、飲食及放松心情等；督促患者進(jìn)行功能鍛煉。(2)互動(dòng)、交流。每周六下午，由社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士組織患者及其家屬召開交流會(huì)，由?？浦魅芜M(jìn)行永久性起搏器植入術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教，補(bǔ)充或鞏固患者及其家屬的健康知識(shí)，宣教結(jié)束后鼓勵(lì)大家相互交流，分享術(shù)后功能鍛煉方法、經(jīng)驗(yàn)等；鼓勵(lì)患者或家屬提出問題，醫(yī)生、護(hù)士詳細(xì)、耐心解答。(3)建立QQ群或微信群。社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士與患者及其家屬建立QQ群或微信群，在群里醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬互相交流，實(shí)時(shí)了解患者恢復(fù)情況，患者有疑惑或問題可在群里提問，醫(yī)護(hù)人員為其提供針對性的解答或指導(dǎo)。干預(yù)時(shí)間共3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后觀察兩組患者以下指標(biāo)。(1)使用心臟多普勒超聲儀(美國ACUSON Sequoia512)檢測患者左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。(2)監(jiān)測6 min步行距離(6-minute walking distance，6MWD)，實(shí)驗(yàn)前0.5 h患者停止吸氧，監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓等；讓患者選擇合適自己的行走速度，在一段30 m平直的走廊上行走6 min后停止，測量6 min內(nèi)患者的行走距離。(3)采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74(Generic Quality of Life Inventory-74，GQOL-74)[6]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，該量表包括心理功能、軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活4個(gè)維度，20個(gè)條目，每個(gè)條目的計(jì)分為1～5分，1分為很不滿意，5分為非常滿意，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好。(4)采用慢性病自我效能量表[7]評(píng)價(jià)患者自我效能，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括6項(xiàng)，每項(xiàng)以1～10分進(jìn)行計(jì)分，6項(xiàng)的平均分反映總體自我效能水平，其中第1～4項(xiàng)的平均分反映癥狀管理自我效能(管理疲勞、疼痛、情緒低落等癥狀的自信心)，第5～6項(xiàng)的平均分反映疾病共性管理的自我效能，得分越高說明自我效能水平越高。該量表Cronbach α系數(shù)為0.96。(5)記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及遵醫(yī)依從率， 并發(fā)癥包括心律失常、眩暈、異物反應(yīng)、腰酸疼痛等。遵醫(yī)依從的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，無抵觸情緒為完全依從；偶爾不依從醫(yī)囑或需要醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督為基本依從；不遵守醫(yī)囑，有明顯的抵觸心理為不依從?？傄缽穆?(完全依從例數(shù)+基本依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后LVEF、6MWD比較 干預(yù)前，兩組患者LVEF、6MWD差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者LVEF、6MWD均高于或長于干預(yù)前，并且研究組患者LVEF、6MWD改善優(yōu)于常規(guī)組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后LVEF、6MWD比較(x±s)

2.2 兩組患者干預(yù)前后GQOL-74量表評(píng)分的比較 干預(yù)前，兩組患者GQOL-74量表總分及其心理功能、軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活維度評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后，兩組患者GQOL-74量表總分及其心理功能、軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活維度評(píng)分均高于干預(yù)前，并且研究組患者各項(xiàng)評(píng)分均高于常規(guī)組患者(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后GQOL-74量表評(píng)分的比較(x±s，分)

組別n物質(zhì)生活干預(yù)前干預(yù)后t值P值總分干預(yù)前干預(yù)后t值P值常規(guī)組7840.12±4.0254.92±4.5120.2310.001155.42±8.99211.57±10.6135.560<0.001研究組7840.83±3.9961.46±4.2729.6700.001154.02±9.12260.47±11.2864.812<0.001 t值0.6419.3000.96627.900P值0.270<0.0010.335<0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后慢性病自我效能量表評(píng)分的比較 干預(yù)前，兩組患者慢性病自我效能量表中的癥狀管理、疾病共性管理維度得分及自我效能量表總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者癥狀管理、疾病共性管理維度得分及自我效能量表總分均高于干預(yù)前，并且研究組患者各項(xiàng)評(píng)分均高于常規(guī)組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后慢性病自我效能量表評(píng)分的比較(x±s，分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 在干預(yù)過程中研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.13%，低于常規(guī)組的20.51%(χ2=16.688，P=0.001)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.5 兩組患者遵醫(yī)依從性的比較 常規(guī)組患者完全依從率為50.00%(39/78)，基本依從率為34.61%(27/78)，不依從率為15.38%(12/78)，總依從率為84.61%(66/78)；研究組患者完全依從率為60.26%(47/78)，基本依從率為37.18%(29/78)，不依從率為2.56%(2/78)，總依從率為97.44%(76/78)，研究組患者遵醫(yī)總依從率高于常規(guī)組(χ2=7.847，P=0.005)。

3 討 論

3.1 雙軌道互動(dòng)護(hù)理模式對患者術(shù)后心功能的影響 永久性起搏器是一種通過脈沖發(fā)生器發(fā)放電脈沖，經(jīng)過電極導(dǎo)線的傳導(dǎo)以刺激心肌的植入性電子治療儀器，可用于治療因心律失常所致的心功能障礙[8]。但由于大多數(shù)起搏器植入患者年齡較大，對起搏器植入相關(guān)知識(shí)及術(shù)后早期功能鍛煉的認(rèn)識(shí)不足，遵醫(yī)依從性差，且出院后缺乏專業(yè)護(hù)理，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量[9]。因此，永久性起搏器植入術(shù)后早期功能鍛煉逐漸受到重視。本研究結(jié)果顯示，采用雙軌道互動(dòng)護(hù)理模式干預(yù)后，研究組患者LVEF、6MWD改善優(yōu)于常規(guī)組(均P<0.05)，提示該模式的干預(yù)可促進(jìn)心功能恢復(fù)。因?yàn)殡p軌道互動(dòng)護(hù)理模式是一種綜合的延續(xù)護(hù)理模式，院內(nèi)?？谱o(hù)理注重患者早期功能鍛煉，出院后將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭達(dá)到持續(xù)性護(hù)理服務(wù)，社區(qū)護(hù)士根據(jù)患者不同情況制訂個(gè)體化的護(hù)理方案，所以有利于患者術(shù)后康復(fù)，促進(jìn)心功能恢復(fù)。

3.2 雙軌道互動(dòng)護(hù)理模式對患者術(shù)后生活質(zhì)量、自我管理能力的影響 雙軌道互動(dòng)護(hù)理干預(yù)模式實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)?？谱o(hù)理與社區(qū)護(hù)理相結(jié)合，院內(nèi)建立護(hù)理專科團(tuán)隊(duì)，制訂術(shù)后護(hù)理方案，由專業(yè)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉；院外社區(qū)醫(yī)院護(hù)士深入患者家庭，叮囑患者嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施及養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，并鼓勵(lì)、監(jiān)督患者完成各項(xiàng)功能鍛煉，為患者提供延續(xù)護(hù)理[2，10]。陳媚華等[11]報(bào)告，雙軌道互動(dòng)護(hù)理模式可提高雙相情感障礙患者的生活質(zhì)量。周艷等[12]也報(bào)告，雙軌道互動(dòng)護(hù)理模式可有效提高頑固性高血壓患者對疾病的認(rèn)知和患者自我管理能力。本文結(jié)果顯示，采用雙軌道互動(dòng)護(hù)理模式干預(yù)后，研究組患者GQOL-74量表總分及其心理功能、軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活維度評(píng)分，慢性病自我管理量表中的癥狀管理、疾病共性管理維度得分和自我效能總分均高于干預(yù)前，也高于常規(guī)組患者(均P<0.05)，表明采用雙軌道互動(dòng)護(hù)理模式干預(yù)可提高患者生活質(zhì)量和患者自我效能水平。

3.3 雙軌道互動(dòng)護(hù)理模式對患者術(shù)后并發(fā)癥及遵醫(yī)依從性的影響 有研究發(fā)現(xiàn)[13]，永久性起搏器植入術(shù)后患者的健康保健意識(shí)和遵醫(yī)依從性較差，影響手術(shù)效果。本文結(jié)果顯示，采用雙軌道互動(dòng)護(hù)理模式干預(yù)后，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，遵醫(yī)依從率高于常規(guī)組(均P<0.05)，提示采用雙軌道互動(dòng)護(hù)理模式可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者遵醫(yī)依從性。其原因是雙軌道互動(dòng)護(hù)理模式實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)與院外無縫連接護(hù)理，增加了醫(yī)生、護(hù)士、患者及其家屬間的交流、互動(dòng)，通過建立QQ群或微信群，醫(yī)護(hù)人員可以及時(shí)了解患者的病情變化及術(shù)后恢復(fù)狀況，并為其提供針對性的指導(dǎo)，患者更容易接受。

綜上所述，雙軌道互動(dòng)干預(yù)模式可促進(jìn)永久性起搏器植入術(shù)后患者心功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量及自我效能水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者遵醫(yī)依從性。