腹部創(chuàng)傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系的構(gòu)建

張銳，葉向紅，趙澤華，韓珍，謝文慧，吳翠麗

[1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210093；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），江蘇 南京 210002；3.蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院，安徽 蚌埠 233000]

腹部創(chuàng)傷患者早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能減少腸道細(xì)菌易位，保證腸道血流供應(yīng)，還能促進(jìn)腹腔開放患者腹壁閉合，降低瘺的發(fā)生率[1-2]。 但實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中若發(fā)生喂養(yǎng)不耐受， 則會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣及血管活性藥物的使用時(shí)間，增加住院時(shí)間及費(fèi)用，長(zhǎng)期或反復(fù)的喂養(yǎng)不耐受甚至?xí)?dǎo)致不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的增加[3-4]。據(jù)調(diào)查，入ICU 72 h 內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的腹部創(chuàng)傷患者，其喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高達(dá)57.1%[5]。 目前臨床上有較多針對(duì)于喂養(yǎng)不耐受的管理方案[6-7]，但此類方案均是建立在患者已發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的基礎(chǔ)之上，缺乏預(yù)見性、針對(duì)性，使得臨床護(hù)理工作常常處于被動(dòng)狀態(tài)。因此，本研究根據(jù)腹部創(chuàng)傷患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系， 動(dòng)態(tài)評(píng)估，動(dòng)態(tài)管理，使得臨床護(hù)理工作更具有預(yù)見性，提高腹部創(chuàng)傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性， 降低不耐受的發(fā)生率。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 本研究小組成員共8 名，包括博士生導(dǎo)師1 名，碩士研究生導(dǎo)師1 名，護(hù)理碩士研究生2 名，科護(hù)士長(zhǎng)1 名，從事臨床營(yíng)養(yǎng)與創(chuàng)傷護(hù)理工作的醫(yī)護(hù)3 名。小組成員負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、篩選預(yù)警評(píng)估指標(biāo)條目、制定專家咨詢表，選擇函詢專家，發(fā)放、回收、整理并對(duì)專家意見進(jìn)行匯總分析。

1.2 預(yù)警評(píng)估指標(biāo)條目池的構(gòu)建 通過計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、OVID@embase、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普（VIP），并通過“滾雪球”的方式尋找納入研究的參考文獻(xiàn)。 檢索詞采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式， 通過方法與檢索最終確定的中文檢索策略為：（重癥OR 危重OR ICU）AND（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)OR 管飼OR 鼻飼）AND（喂養(yǎng)不耐受OR 耐受性O(shè)R 胃腸道癥狀OR 胃腸功能障礙）AND（危險(xiǎn)因素OR 影響因素OR 相關(guān)因素）；英文檢索策略：（critical illness OR critically ill OR ICU OR intensive care unit）AND(enteral nutrition OR enteral feed* OR tube feed* OR gastric feed*) AND (FI OR tolerance OR feeding intolerance OR gastric intolerance OR gastrointestinal symptom OR gastrointestinal dysfunction) AND (risk factor* OR influence factor* OR relevant factor*)為檢索詞，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021 年6 月， 共納入28 篇文獻(xiàn)。 通過小組討論，針對(duì)腹部創(chuàng)傷患者特點(diǎn)修訂補(bǔ)充條目，最終建立評(píng)價(jià)表?xiàng)l目池，包括5 個(gè)維度32 個(gè)條目，即患者基本病情14 個(gè)條目、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)4 個(gè)條目、臨床治療措施4 個(gè)條目、臨床用藥5 個(gè)條目、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素4 個(gè)條目。

1.3 咨詢專家的選擇 專家人數(shù)一般以15～50 人為宜，且在該領(lǐng)域工作10 年以上[8]。 本研究選取南京、上海、北京、武漢、成都、重慶、長(zhǎng)沙、常州8 所城市，9 家單位16 名長(zhǎng)期從事腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方向的研究的醫(yī)療專家、臨床護(hù)理專家及護(hù)理管理專家。入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）擁有重癥或急診創(chuàng)傷工作經(jīng)驗(yàn)，且所屬領(lǐng)域涉及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；（2）具有本科以上學(xué)歷，且副高級(jí)職稱以上或在該領(lǐng)域工作10 年以上的中級(jí)職稱；（3）具有一定的科研背景；（4）具有較高的積極性。 最終完成本研究的專家共16 名，年齡34～56（43.56±5.83）歲，相關(guān)工作年限12～38（22.63±8.19）年；博士學(xué)歷3名（19%），碩士學(xué)歷4 名（25%），本科學(xué)歷9 名（56%）；正高級(jí)4 名（25%），副高級(jí)9 名（56%），中級(jí)職稱3名（19%）；專家主要來自重癥監(jiān)護(hù)或普通外科、急診創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)科、護(hù)理部或者護(hù)理學(xué)院，專業(yè)方向?yàn)閯?chuàng)傷醫(yī)學(xué)、急診創(chuàng)傷護(hù)理、外科及重癥營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、護(hù)理管理及護(hù)理教育等。

1.4 編制專家咨詢問卷 專家咨詢問卷的內(nèi)容包括：（1）前言，包括研究的目的、意義以及主要研究?jī)?nèi)容等；（2）腹部創(chuàng)傷患者喂養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素條目重要性及分級(jí)準(zhǔn)確性的咨詢表， 根據(jù)Likert 5 級(jí)評(píng)分法將重要性及準(zhǔn)確性程度劃分為5 個(gè)等級(jí)， 請(qǐng)專家評(píng)分并提出修改意見[9]；（3）專家個(gè)人基本情況調(diào)查表；（4）專家對(duì)本研究?jī)?nèi)容的熟悉程度調(diào)查表；（5）專家對(duì)本研究判斷依據(jù)程度表[9]。 危險(xiǎn)因素劃分等級(jí)賦值經(jīng)小組討論后，按照其危險(xiǎn)程度分為0～3 分。

1.5 實(shí)施專家咨詢 發(fā)放電子版或紙質(zhì)版專家函詢問卷，于2 周內(nèi)收回，對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)，修訂部分條目，形成第2 輪問卷，并附第1 輪專家函詢結(jié)果匯總表， 進(jìn)行第2 輪咨詢。 經(jīng)2 輪專家咨詢后，專家意見基本趨于一致，即可結(jié)束專家咨詢。 條目篩選標(biāo)準(zhǔn)： 本研究條目重要性和準(zhǔn)確性賦值均數(shù)≥4.0、變異系數(shù)≤0.20 為標(biāo)準(zhǔn)，不滿足的條目經(jīng)課題小組討論，決定是否繼續(xù)保留[9-10]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2016、SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析。 用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析， 專家權(quán)威系數(shù)由專家熟悉程度及專家判斷依據(jù)系數(shù)共同決定， 用變異系數(shù)及肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)來表示專家意見的一致性， 并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度 本研究共進(jìn)行2 輪專家咨詢，第1 輪發(fā)放17 份問卷，回收有效問卷16 份，回收率為94%， 第2 輪的16 份問卷全部回收， 回收率為100%，說明專家對(duì)本研究有較高的積極性。

2.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度用專家的權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，由專家對(duì)本條目的判斷依據(jù)（Ca）以及熟悉程度（Cs）共同決定，計(jì)算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2。 本研究專家權(quán)威程度為0.906，說明本次咨詢專家權(quán)威程度高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 第1 輪專家咨詢各指標(biāo)重要性的變異系數(shù)為0～0.265， 準(zhǔn)確性變異系數(shù)為0～0.255； 第2 輪專家咨詢各指標(biāo)重要性的變異系數(shù)為0～0.255，準(zhǔn)確性變異系數(shù)為0.068～0.178。 2 輪咨詢，專家對(duì)所有指標(biāo)重要性及準(zhǔn)確性的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表1。

表1 2 輪咨詢變異系數(shù)及肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)比較

2.4 專家咨詢結(jié)果 第1 輪咨詢結(jié)束后，刪除符合篩選條目的3 個(gè)條目，新增2 個(gè)條目，調(diào)整6 個(gè)條目劃分等級(jí)，并增加藥物治療的常用藥物名稱。雖年齡賦值的準(zhǔn)確性均值＜4，但考慮到年齡較大的患者受傷后較年輕患者恢復(fù)的慢，腸道更易受到打擊，且結(jié)合專家提出更改“年齡”的劃分層級(jí)，故未予刪除。“早期下床活動(dòng)”及“床頭抬高”的CV＞0.2，但考慮到此2 個(gè)條目對(duì)促進(jìn)腸道蠕動(dòng)及與預(yù)防誤吸效果較好，經(jīng)專家組討論后予以保留。 第2 輪專家咨詢，專家建議“早期下床活動(dòng)”更改為“早期功能鍛煉”，且根據(jù)條目篩選原則，“隨機(jī)血糖”的重要性CV＞0.2，予以刪除， 最終形成5 個(gè)維度32 個(gè)條目的評(píng)估量表，見表2。

表2 腹部創(chuàng)傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系（第2 輪咨詢結(jié)果）

表2 腹部創(chuàng)傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系（第2 輪咨詢結(jié)果）

3 討論

3.1 腹部創(chuàng)傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預(yù)警評(píng)估體系的科學(xué)性與可靠性 函詢結(jié)果的可靠性在于咨詢專家的權(quán)威性、積極性以及意見的一致性。本研究邀請(qǐng)的咨詢專家來自全國(guó)8 所城市、9 家單位的16 名專家，專業(yè)為危重癥或急診創(chuàng)傷學(xué)，并在臨床營(yíng)養(yǎng)方面有很深的學(xué)術(shù)造詣，涵蓋臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、護(hù)理管理及護(hù)理教育等多個(gè)方向，具有較好的代表性。本研究的專家咨詢歷時(shí)2 個(gè)月，問卷回收率分別為94%、100%，且多名專家提出寶貴意見與建議， 說明專家積極參與程度高；專業(yè)工作的平均年限為23 年，其中有7名專家具有碩士及以上學(xué)歷，13 名專家具有副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱，專家權(quán)威系數(shù)為0.906，說明所函詢的專家具有較好的權(quán)威性[11]。 經(jīng)過2 輪專家咨詢，條目的重要性及準(zhǔn)確的變異系數(shù)范圍逐漸縮小，且肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 說明專家意見逐漸趨于一致且協(xié)調(diào)程度好，函詢結(jié)果可靠。

3.2 腹部創(chuàng)傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預(yù)警評(píng)估體系的可操作性及實(shí)用性 護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序中最基本的一個(gè)重要環(huán)節(jié)， 為護(hù)理診斷及干預(yù)提供依據(jù)。在本預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系中“基本病情”中的“胃外傷”“小腸外傷”“胰腺外傷” 是腹部創(chuàng)傷患者損傷的部位， 是實(shí)施腹部創(chuàng)傷患者針對(duì)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的前提，而“GCS 評(píng)分”“APACHE Ⅱ評(píng)分”“ISS 評(píng)分”等內(nèi)容反映腹部創(chuàng)傷患者機(jī)體遭受損傷的嚴(yán)重程度，評(píng)分越高，機(jī)體損傷越嚴(yán)重，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)也越高[12]。 在臨床護(hù)理中，對(duì)患者病情實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并向主管醫(yī)生進(jìn)反饋，醫(yī)生及時(shí)查看病情，縮短治療時(shí)間，減少危險(xiǎn)因素，降低喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)?；颊呶改c道功能狀況，是實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的前提條件，“基本病情”中的“腹腔內(nèi)壓力”“急性胃腸道損傷分級(jí)（AGI 分級(jí)）”均可在一定程度上反映胃腸道狀況，早期識(shí)別胃腸道功能的影響因素，判斷胃腸道功能分級(jí)， 對(duì)于適合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)生團(tuán)隊(duì)交流，采取針對(duì)性護(hù)理措施，如，若腹內(nèi)壓＜15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），可遵醫(yī)囑正常輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腹內(nèi)壓15～20 mmHg 的患者可將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度減半，而＞20 mmHg 時(shí)可暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[13-14]。

除護(hù)理評(píng)估外， 臨床觀察也可為臨床診療及不耐受預(yù)防提供可靠依據(jù)。 “實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)”反映機(jī)體電解質(zhì)及生化指標(biāo)的變化，而這些指標(biāo)又能影響胃腸道功能，導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。 乳酸水平升高是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 當(dāng)患者乳酸＜2.0 mmol/L 時(shí)， 患者可很好耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[15-16]，而低蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致腸道水腫的發(fā)生，且蛋白質(zhì)水平越低，腸道水腫越嚴(yán)重，患者越易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)[17]。 故在臨床過程中，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整治療方案。

“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素”是與腹部創(chuàng)傷患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受密切相關(guān)。 護(hù)士是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施中的 “哨兵”，多項(xiàng)研究均表明以護(hù)士為主導(dǎo)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案，對(duì)于降低喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)，增加蛋白質(zhì)及能量的攝入是安全有效的[18-19]。 故護(hù)士可與醫(yī)生一起制定營(yíng)養(yǎng)治療的方案，確定腹部創(chuàng)傷喂養(yǎng)時(shí)機(jī)，明確喂養(yǎng)目標(biāo)、制劑種類以及初始輸注速度等。根據(jù)患者損傷部位確定喂養(yǎng)途徑， 由營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士床邊盲插鼻腸管等或醫(yī)生術(shù)中放置空腸造口管。 每日密切觀察腹部創(chuàng)傷患者喂養(yǎng)狀況， 并根據(jù)喂養(yǎng)情況對(duì)營(yíng)養(yǎng)制劑泵速等方面進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)， 保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療順利進(jìn)行。 此外，“臨床藥物治療”中，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物管理是誤吸管理中的重要一個(gè)環(huán)節(jié)， 這也提醒護(hù)士實(shí)施每次喚醒策略， 與醫(yī)生商量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合適劑量，使用允許范圍內(nèi)的最小劑量，并動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的泵入劑量，減少誤吸、胃排空延遲等并發(fā)癥的發(fā)生[20-21]；同時(shí)，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中護(hù)士應(yīng)關(guān)注創(chuàng)傷患者“早期功能鍛煉”，根據(jù)損傷部位及嚴(yán)重程度早期指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)、引體向上、橋式運(yùn)動(dòng)、腳踏運(yùn)動(dòng)等，提高患者肌力，增加腸道蠕動(dòng)[22]，保證每日“抬高床頭”至少30°，減少不耐受的發(fā)生。

3.3 未來研究方向 本研究構(gòu)建的腹部創(chuàng)傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系，能夠使醫(yī)護(hù)人員科學(xué)、 準(zhǔn)確地對(duì)腹部創(chuàng)傷患者喂養(yǎng)不耐受進(jìn)行預(yù)測(cè)。但本研究構(gòu)建的預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系尚未經(jīng)過臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證， 今后可回顧性收集腹部創(chuàng)傷患者相關(guān)資料，以驗(yàn)證本體系各指標(biāo)系數(shù)、靈敏度、特異度等，進(jìn)一步完善腹部創(chuàng)傷患者喂養(yǎng)不耐受預(yù)警評(píng)估體系。