精準藥學服務對慢性心力衰竭患者合理用藥的影響*

王巧云，張文忠，孫加琳，葛瑞芬，閆 慧，冷 萍

（青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266003）

心力衰竭（簡稱心衰）是指由任何原因引起心臟結構和（或）功能異常而導致心室充盈或射血能力受損的疾?。?］，精準用藥可有效降低死亡率和再入院率［2］?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》指出，以患者為中心，通過多學科合作，對患者進行健康教育與用藥干預，加強患者的自我管理是心衰診治體系中的重要環(huán)節(jié)［3］。2011年，美國國立衛(wèi)生研究院聯(lián)合美國國家科學委員會等共同提出了精準醫(yī)學的倡議，即在傳統(tǒng)臨床癥狀、體征的基礎上引入分子水平的因素進行疾病分類［4］。在此背景下，藥師逐漸開展了基因檢測、血藥濃度監(jiān)測、群體藥物動力學等精準藥學服務，但多用于腫瘤、器官移植等特殊疾病患者，心衰、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等慢性病患者一般較難接受此服務［5］。本研究中探討了我院精準藥學服務的經(jīng)驗與服務效果，為慢性病患者的藥學服務提供了思路?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中心衰診斷標準［3］。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

排除標準：美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級為Ⅰ級；腫瘤病史，現(xiàn)患腫瘤，或病理檢查證實有癌前病變；患者或家屬交流障礙；由其他疾病如明顯肝/腎衰竭、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、急性病毒性心肌炎等誘發(fā)的心衰。

脫落標準：因各種原因退出本研究；失訪；研究過程中死亡。

病例選擇與分組：選取我院2020年5月至12月收治的慢性心衰患者94例，隨機分為對照組（43例）和藥學服務組（51例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients'general data between the two groups

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)用藥指導，包括用藥次數(shù)、用法用量、服用時間等；藥學服務組患者通過微信平臺及智能軟件給予以患者為中心的精準用藥干預，具體如下。

組建藥學服務團隊：團隊包括臨床醫(yī)師、護理人員、藥師、營養(yǎng)科醫(yī)師等8人，并建立患者專屬電子檔案，包括基本信息、疾病史、不良反應史、所有藥物使用情況。

用藥方案確定：臨床藥師參與藥學服務組患者用藥方案制訂，為患者詳細講解治療目的與藥物療效，并利用“護心小愛”軟件對患者的基本生命體征進行監(jiān)護。

隨訪與溝通：入組后15，45，60，90 d，對患者進行隨訪，建立“患者管理微信”，及時關注用藥相關不良反應，調(diào)整用藥方案。

用藥知識普及與講座：每周開展1次線上宣教會，指導心衰相關用藥、護理及營養(yǎng)相關知識，在線解答患者的疑惑，幫助患者及家屬更好地進行自我管理。

1.3 觀察指標與評價方法

入組前，對患者進行首次藥學問診，記錄患者的年齡、性別、NYHA心功能分級、靜息心率（RHR）、左室射血分數(shù)（LVEF），采用Morisky評分量表評價患者的用藥依從性，統(tǒng)計完全依從、部分依從、不依從人數(shù)。入組3個月后，再次統(tǒng)計患者的用藥依從性、LVEF、RHR。同時，統(tǒng)計患者入組3個月后的心衰治療藥物使用情況。若藥品使用劑量滴定至最大耐受劑量，為使用；若量或無原因未使用至最大耐受劑量，為未使用。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 用藥依從性

結果見表2。

表2 兩組患者入組前及入組3個月后的用藥依從性比較［例（%）］Tab.2 Comparison of medication compliance between the two groups before enrollment and three months after enrollment［case（%）］

2.2 心衰治療藥物使用情況

兩組患者β-受體阻滯劑使用率均超過80%，但差異不顯著（P＞0.05）；藥學服務組的腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑及醛固酮受體拮抗劑使用率均顯著高于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者入組3個月后心衰治療藥物使用情況比較［例（%）］Tab.3 Comparison of the usage of drugs related to CHF between the two groups three months after enrollment［case（%）］

2.3 LVEF和RHR

入組3個月后，兩組患者的RHR均降低，但組間差異不顯著（P＞0.05），這與80%以上患者規(guī)律服用β-受體阻滯劑有關。藥學服務組患者的LVEF高于對照組，但差異不顯著（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者入組前及入組3個月后的LVEF和RHR比較（X±s）Tab.4 Comparison of LVEF and RHR between the two groups before enrollment and three months after enrollment（X±s）

3 討論

近年來，我國關于心衰的治療發(fā)展迅速，但心衰出院患者的規(guī)范化藥物治療有待提高［6］。本研究中對94例患者進行入組前Morisky評分，結果用藥依從性良好、完全遵醫(yī)囑服藥、定期復查的患者僅約占30%。另外，我國心衰患者“基石藥物”的使用率約為50%［7］，不利于預后，且腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑要達到最大耐受劑量患者才能獲得最大收益［8］，而患者多因?qū)膊〖爸委熕幬锏恼J知不足、對藥品不良反應的恐懼、經(jīng)濟因素等未使用最大耐受劑量，甚至停藥［9］。

DAVIDSON等［10］關于慢性心衰患者管理項目的Meta分析肯定了多學科管理的有效性，提示為患者提供更好的服務不僅包括服務流程和技術手段，更包括服務理念和能力［11-12］。本研究中對藥學服務組患者實施個體化精準藥學服務，藥師積極參與多學科會診、線上線下醫(yī)患宣教聯(lián)動等多項活動，發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，優(yōu)化了出院患者的用藥教育流程。精細化制訂用藥教育模板，利用“護心小愛”小程序?qū)颊哌M行每日用藥提醒及定期用藥情況隨訪。3個月后，患者用藥依從性和藥物使用正確率均提高；入組3個月后，藥學服務組患者的腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑使用率顯著高于對照組（P＜0.05）；在β-受體阻滯劑和腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑基礎上使用醛固酮受體拮抗劑，藥學服務組醛固酮受體拮抗劑的使用率高于對照組（P＜0.05）。

目前，針對慢性病患者的管理，我國各大醫(yī)院逐漸推出預約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡服務［13］。本研究中，微信平臺、“護心小愛”小程序的使用及線上線下會議的聯(lián)動，縮短了醫(yī)務工作者與患者間的距離，為慢性病患者的管理提供了較大便利，但應考慮互聯(lián)網(wǎng)信息安全，避免患者信息的丟失［14-15］。

綜上所述，精準藥學服務可規(guī)范慢性心衰患者的用藥，提高其用藥依從性，為慢性心衰患者住院期間及出院后長期藥物治療的藥學服務提供了參考。此后仍需繼續(xù)探索社會、醫(yī)療機構和患者共同參與的服務管理模式，以延緩心衰進程，改善心衰患者的生活質(zhì)量，為我國慢性病管理提供新思路。