氣血雙補中成藥臨床不合理應(yīng)用分析*

肖望重，胡 青，黃 莉，戴 冰

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，湖南 長沙 410007）

氣血雙補中成藥由益氣藥和補血藥組成，臨床多用于氣血兩虛證的治療［1］，品種繁多、藥物組分復(fù)雜、劑型豐富，合理規(guī)范使用對于保障藥品療效與用藥安全至關(guān)重要［2］。本研究中探討了某省級中醫(yī)院2020年門診科室氣血雙補中成藥用藥合理性，為促進中成藥合理應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），篩選醫(yī)院中成藥說明書［成分］項同時含補氣和補血藥且［功能主治］項含益氣補血、滋補氣血、益氣生血、益氣養(yǎng)血、補養(yǎng)氣血等功效的中成藥，然后抽取2020年我院門診開具的氣血雙補中成藥處方，共1 340張。

1.2 方法

統(tǒng)計1 340張?zhí)幏交颊呔驮\科室、就診醫(yī)師專業(yè)及職稱，從適應(yīng)證、給藥劑量、頻次、療程、聯(lián)合用藥、重復(fù)給藥、用藥禁忌等方面點評用藥合理性，主要參考依據(jù)為《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、2020年版《中國藥典（一部）》及藥品說明書等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥品種及劑型

處方用藥不合理率為35.00%（469/1 340），不合理用藥處方共涉及10種氣血雙補中成藥，包括八珍丸、活力蘇口服液、調(diào)經(jīng)養(yǎng)顏片、精血補片、人參養(yǎng)榮丸、定坤丹（水蜜丸）、升血寶合劑、芪棗顆粒、強骨生血口服液、歸脾丸，均為口服劑型，其中丸劑4種，片劑、口服液各2種，合劑、顆粒劑各1種。

2.2 不合理用藥醫(yī)師的專業(yè)及職稱

分別以西醫(yī)專業(yè)、主治醫(yī)師開具的處方不合理率最高。詳見表1和表2。

表1 不同專業(yè)醫(yī)師氣血雙補中成藥處方開具情況Tab.1 Prescription of Chinese patent medicine for tonifying Qi-blood by physicians with different specialties

表2 不同職稱醫(yī)師氣血雙補中成藥處方開具情況Tab.2 Prescription of Chinese patent medicine for tonifying Qi-blood by physicians with different professional titles

2.3 不合理用藥涉及科室及類型

469張不合理處方共涉及11個臨床科室，除骨傷科外均屬內(nèi)科科室。其中腫瘤科不合理處方占比最高；不合理處方中共有7種不合理用藥類型，累計出現(xiàn)頻次490次，以適應(yīng)證不適宜最多見。詳見表3。

表3 不同科室氣血雙補中成藥處方開具情況Tab.3 Prescription of Chinese patent medicine for tonifying Qi-blood in different departments

3 討論

3.1 不合理用藥醫(yī)師?？萍奥毞Q情況

該院不同專業(yè)醫(yī)師氣血雙補中成藥用藥合理率無顯著性差異，西醫(yī)醫(yī)師的處方合理率較中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)低，可能與專業(yè)差異有關(guān)。首先，西醫(yī)醫(yī)師常缺乏中醫(yī)理論知識，實際工作中很難按“辨證論治”“病證相符”等中醫(yī)理論應(yīng)用中成藥，這種不規(guī)范用藥易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)發(fā)生［3］；其次，很多西醫(yī)醫(yī)師認(rèn)為中成藥毒副作用小、起效慢，便隨意更改用法用量或療程，出現(xiàn)超劑量、超頻次或超療程使用中成藥，最終導(dǎo)致藥害事件發(fā)生［4］。我院氣血雙補中成藥處方主要由主任醫(yī)師與副主任醫(yī)師開具，這與我院原則上只安排副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師上門診的規(guī)定有關(guān)。不同職稱醫(yī)師使用氣血雙補中成藥合理率存在明顯差異，且主任醫(yī)師處方合理率明顯高于副主任醫(yī)師。

3.2 不合理用藥具體原因分析

適應(yīng)證不適宜：11個臨床科室中均存在。如活力蘇口服液藥品說明書規(guī)定用于氣血不足、肝腎虧虛所致失眠健忘，而調(diào)查發(fā)現(xiàn)其實際用于肝陽上亢導(dǎo)致的眩暈；芪棗顆粒藥品說明書規(guī)定用于氣血兩虧、脾胃虛弱導(dǎo)致的白細胞減少證，而調(diào)查發(fā)現(xiàn)其實際用于肝腎虧虛所致免疫性血小板減少性紫癜等。中成藥處方是根據(jù)中醫(yī)理論針對某種病證或癥狀制定，即中成藥均有固定的適應(yīng)證，超適應(yīng)證用藥則療效無法保障，且易引發(fā)藥品不良反應(yīng)［5-6］，故氣血雙補中成藥應(yīng)用于含氣血虧虛證候的相應(yīng)疾病，不建議超適應(yīng)證用藥。

聯(lián)合用藥不適宜：如含甘草的歸脾丸與含海藻的內(nèi)消瘰疬丸聯(lián)用，違背“十八反”中“藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”配伍禁忌；含肉桂的定坤丹與含赤石脂的女金片聯(lián)用，違背“十九畏”中“官桂畏赤石脂”配伍禁忌?！笆朔础薄笆盼贰笔菤v代醫(yī)家經(jīng)過長期用藥摸索發(fā)現(xiàn)的中藥配伍禁忌共識［7］，是臨床安全用藥的重要依據(jù)，現(xiàn)代研究既有證實其配伍存在不良相互作用［8-9］，也有提示其破禁使用安全可行［10-12］?？梢?，臨床是否應(yīng)遵循“十八反”“十九畏”的配伍禁忌，尚需更多科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯孔C實，在尚未明確反藥能否配伍共用的情況下，臨床應(yīng)慎重，并盡量避免使用，以防用藥意外發(fā)生。

給藥劑量不適宜：如芪棗顆粒藥品說明書規(guī)定為1～2袋/次，調(diào)查中有3袋/次的情況；調(diào)經(jīng)養(yǎng)顏片藥品說明書規(guī)定為2～4片/次，調(diào)查中有6片/次的情況，還包括3例次兒童使用強骨生血口服液等非兒童專用藥時，給藥劑量未按《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進行調(diào)整而是直接給予成人用量。中成藥劑量是決定臨床療效和安全性的重要因素，劑量偏小無法保障有效性，劑量過大可能存在用藥安全隱患。盡管氣血雙補中成藥的組成以性平味甘等補益類中藥為主，但超劑量使用或不根據(jù)患者年齡生理特征選擇合適劑量仍可能造成不良用藥后果，尤其生血寶合劑、精血補片、活力蘇口服液等含制何首烏成分的藥品，超劑量使用可能帶來肝損傷風(fēng)險［13-14］。

給藥頻次不適宜：10種氣血雙補中成藥給藥頻次除活力蘇口服液為1次/天，定坤丹、人參養(yǎng)榮丸均為2次/天外，其余7種均為3次/天。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的給藥頻次不適宜主要表現(xiàn)為活力蘇口服液2次/天、人參養(yǎng)榮丸3次/天、八珍丸2次/天等。中成藥給藥頻次與給藥劑量同樣重要，盡管目前多數(shù)中成藥藥品說明書缺少針對不同患者、不同疾病、不同病證發(fā)展階段的精準(zhǔn)給藥頻次與藥量［15］，但隨意改變用藥頻次或劑量可致使患者用藥療效無法保障，甚至導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)，應(yīng)避免。

重復(fù)用藥：集中體現(xiàn)為2種氣血雙補中成藥共用，如有益氣補血功效的歸脾丸與有補氣益血功效的八珍丸同時用于氣血不足所致失眠，有滋補氣血功效的定坤丹與有補血益氣功效的調(diào)經(jīng)養(yǎng)顏片同時用于氣血虧虛所致月經(jīng)不調(diào)等?！吨谐伤幣R床用藥指導(dǎo)原則》中指出，多種中成藥聯(lián)用時，功效相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用，否則既疊加了藥效，也增強了毒副作用，且毒副作用的增強幅度無法估量與控制，最終導(dǎo)致用藥療效無法保障，用藥風(fēng)險升高。

存在用藥禁忌：用藥禁忌包括妊娠禁忌、證候禁忌與服藥飲食禁忌等［16］。10種氣血雙補中成藥僅調(diào)經(jīng)養(yǎng)顏片標(biāo)注孕婦禁用，且分析未發(fā)現(xiàn)妊娠期患者使用；服藥飲食禁忌常由醫(yī)師開具醫(yī)囑或處方時口述交代患者，故無法評判合理性。因此，本研究中存在的5例用藥禁忌均為證候禁忌，集中體現(xiàn)在歸脾丸、精血補片、八珍丸用于各自藥品說明書標(biāo)注不宜服用的感冒患者。中醫(yī)認(rèn)為，感冒主要是外感表邪所致，常以解表透邪法治之，倘若表邪尚未完全透散，便使用補益之品，則腠理致密，邪氣難以透散，可導(dǎo)致病情加重或病期延長，而犯“閉門留寇”之戒。

療程不適宜：本研究中10種氣血雙補中成藥說明書均未標(biāo)注用藥療程，僅定坤丹與人參養(yǎng)榮丸說明書［注意事項］中標(biāo)注，服藥4周癥狀無緩解應(yīng)去醫(yī)院就診；歸脾丸、強骨生血口服液、調(diào)經(jīng)養(yǎng)顏片、精血補片、活力蘇口服液標(biāo)注，服藥2周癥狀無緩解應(yīng)去醫(yī)院就診。參考《處方管理辦法》及文獻［17］報道，以氣血雙補中成藥連續(xù)用藥超30 d為療程不適宜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)強骨生血口服液連續(xù)使用35 d、活力蘇口服液連續(xù)使用40 d等情況。中醫(yī)藥治療講究隨證更方與辨證論治，長期服用同種中成藥，可因患者疾病證候轉(zhuǎn)變而藥物未能及時隨證更換，出現(xiàn)藥證不符現(xiàn)象，輕者延誤疾病治療，重者可造成機體陰陽失調(diào)而誘發(fā)新的疾?。?8］。因此，醫(yī)師要科學(xué)評估患者疾病轉(zhuǎn)歸，確保藥物療程合理規(guī)范。

3.3 改進建議

我院氣血雙補中成藥存在一定的不合理用藥現(xiàn)象，不合理率較高。目前正開展合理用藥軟件開發(fā)工作，將通過信息手段強化氣血雙補中成藥合理使用的實時監(jiān)測和事前干預(yù)，如存在疾病診斷與所開中成藥適應(yīng)證不符、藥品用法用量與藥品說明書規(guī)定不符、中成藥聯(lián)用存在配伍禁忌等不合理現(xiàn)象時，將出現(xiàn)實時彈框提醒醫(yī)師，以及對醫(yī)師設(shè)限，使其無法成功開具處方。另外，建議臨床藥師加強氣血雙補中成藥事后處方點評，并將點評結(jié)果及時反饋給醫(yī)師，同時加大中成藥合理用藥宣傳與培訓(xùn)力度，提高中成藥臨床應(yīng)用的合理性。