具有乳頭樣核特征的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤7例臨床病理特征

肖 娜，高雨彤，肖述兵，陳從文

具有乳頭樣核特征的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤(non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features, NIFTP)是一種低度惡性潛能的腫瘤[1-2]，曾命名為非浸潤性包裹型甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型，因其具有惰性行為，常被過度治療[3-4]，因此于2016年被重命名為NIFTP，并且WHO(2017)《內(nèi)分泌器官腫瘤·病理學和遺傳學》正式將其列為甲狀腺腫瘤新增病種[5-6]。本文回顧性分析7例NIFTP的臨床資料、組織學形態(tài)、免疫表型、分子遺傳學，旨在提高對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2019～2020年長江大學附屬仙桃市第一人民醫(yī)院及華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院確診的7例NIFTP的臨床資料(表1)。

表1 7例具有乳頭樣核特征的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤的臨床資料

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)取材，脫水，石蠟包埋，3～4 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括Galectin-3、CK19、CD56、BRAF V600E；以上抗體與免疫組化超敏試劑盒以及DAB顯色試劑盒均購自DAKO公司，以磷酸鹽緩沖液代替一抗作為陰性對照，以已知陽性切片作為陽性對照。

1.2.2基因檢測 采用熒光定量PCR(AMRS法)行BRAF V600E基因檢測(購自廈門艾德生物公司)，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結(jié)果

2.1 眼觀7例腫瘤最大徑0.6～3.0 cm，均有包膜或界清，切面灰白或灰黃色、實性，質(zhì)均。

2.2 鏡檢7例腫瘤鏡下均可見腫瘤組織界限清楚或有薄層包膜(圖1)，主要由大小不一的濾泡組成(圖2)，細胞核增大、拉長、重疊、有核溝(圖3)，局部核淡染、半透明，核膜增厚呈毛玻璃樣(圖4)，無發(fā)育良好乳頭，無包膜及包膜外血管侵犯。例2腫瘤周圍的間質(zhì)及濾泡間見大量淋巴細胞浸潤、殘存的濾泡上皮細胞嗜酸性變，并見淋巴濾泡形成。例5腫瘤周圍見濾泡旁細胞增生。

①②③④⑤⑥

2.3 免疫表型例1～3腫瘤細胞Galectin-3、CK19陽性(圖5)，CD56少許陽性。例4腫瘤細胞Galectin-3陰性，CK19、CD56陽性。例5、6腫瘤細胞Galectin-3、CK19陰性，CD56陽性。例7腫瘤細胞Galectin-3、CD56局灶陽性，CK19陽性。7例BRAF V600E均陰性(圖6)。

2.4 BRAF V600E基因突變檢測熒光定量PCR檢測結(jié)果顯示BRAF V600E均無突變。

2.5 治療及隨訪例1、4患者僅行結(jié)節(jié)切除，余病例行甲狀腺腺葉切除。隨訪截至2021年9月，隨訪時間9～22個月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

文獻報道NIFTP的發(fā)病率在甲狀腺癌中平均占9.1%[7]。由于不同地區(qū)發(fā)病率差異較大，目前國內(nèi)報道較少，NIFTP發(fā)病年齡40～60歲，男女比為1 ∶(3～4)[8]，表現(xiàn)為無痛性、不對稱的可移動性結(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)可能會引起局部壓迫或局部癥狀，腫瘤甲狀腺功能一般正常。腫瘤常為實性，界限清楚的結(jié)節(jié)，伴有薄層或中等厚的包膜，切面繼發(fā)性改變較少，局部出血及囊性變常由細針穿刺引起[5]。本組7例男女比為2 ∶5，腫瘤平均直徑1.6 cm，界清，質(zhì)均，5例甲狀腺功能正常，與文獻報道相符。

NIFTP的生物學行為極其惰性，其診斷需嚴格遵循臨床病理診斷標準。根據(jù)WHO(2017)內(nèi)分泌器官腫瘤，NIFTP診斷需滿足以下標準：(1)腫瘤有包膜或界限清楚，而包膜常為薄而完整的包膜；(2)無浸潤(無包膜或血管、淋巴管的浸潤)；(3)濾泡生長模式，濾泡可為微濾泡、巨濾泡或正常大小濾泡，但通常是混合性的不同大小的濾泡。<1%的乳頭狀結(jié)構(gòu)，可以看到簡單折疊的乳頭或流產(chǎn)乳頭，但不能有纖維血管軸心的真乳頭，無>30%的實性、梁狀或島狀生長模式，無壞死，核分裂象<3個/10 HPF；(4)細胞核具有甲狀腺乳頭狀癌核特征。細胞核特點包括3個方面：(1)細胞核大小和形狀(核增大，核擁擠、重疊)；(2)核膜不規(guī)則(有核溝、折疊、核內(nèi)包涵體)；(3)染色質(zhì)特點(毛玻璃樣核)。若每個方面為1分，則核的特點需滿足2～3分[5]。

有學者提出對NIFTP的診斷標準進行修訂(表2)：將“小于1%的乳頭狀結(jié)構(gòu)”修改成“沒有形成良好的乳頭狀結(jié)構(gòu)”[9]。因為有研究顯示：乳頭的存在(即使為<1%的區(qū)域)與腫瘤BRAF V600E突變及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)[10-11]，而最初NIFTP的診斷標準中允許有<1%的乳頭，這里的乳頭指的是流產(chǎn)乳頭或增生型乳頭，非經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌中見到的真正發(fā)育良好的乳頭。近期有文獻報道“小于1%”乳頭的診斷標準被放寬運用[9]，為避免將具有經(jīng)典生物學和臨床特征的甲狀腺乳頭狀癌誤診為NIFTP，因此提出此修訂。而提出的另一個重要的修訂是：對腫瘤細胞核評分為3分的病例需嚴格檢查腫瘤的整個包膜，檢查整個腫瘤是否有乳頭結(jié)構(gòu)存在[9,12]。這個提議是因為NIFTP的腫瘤細胞核評分常為2分，如果具有明顯的甲狀腺乳頭狀癌細胞核特點，則需排除經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌[9]；另外，如果腫瘤分子或免疫組化顯示經(jīng)典甲狀腺乳頭狀癌典型的突變位點，如BRAFV600E或其它BRAF V600E樣突變(如RET/PTC融合)或TP53、TERT等高危突變，也需檢查整個腫瘤是否有浸潤及乳頭狀結(jié)構(gòu)[9]。

表2 修訂后診斷標準

本組7例腫瘤結(jié)節(jié)均有薄層包膜或界限清楚，細胞核具有乳頭狀癌核特征，評分2～3分，主要呈濾泡生長模式，無發(fā)育良好的乳頭，無沙礫體，無壞死，無血管、淋巴管侵犯，無明顯核分裂象，符合NIFTP的診斷標準。本組例2腫瘤伴有橋本甲狀腺炎背景，例5腫瘤伴甲狀腺濾泡旁細胞增生，提示NIFTP可單獨發(fā)生，也可同時伴發(fā)其他甲狀腺病變。本組7例均行免疫組化Galectin-3、CK19、CD56檢測，結(jié)果顯示其表達各異，提示該免疫標志物對NIFTP的診斷無特異性；免疫組化BRAF V600E均陰性，且BRAF V600E分子檢測均為野生型，與文獻報道NIFTP缺乏BRAF V600E突變[8]相一致，支持NIFTP診斷。

NIFTP需與以下甲狀腺病變相鑒別：(1)甲狀腺乳頭狀癌(普通型)：NIFTP的細胞核與甲狀腺乳頭狀癌細胞核相似，但甲狀腺乳頭狀癌常界限不清，呈浸潤性生長，常見有纖維血管軸心的乳頭狀結(jié)構(gòu)，可見沙礫體。常伴BRAF V600E突變。(2)浸潤性包裹型甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型：有包膜，腫瘤呈濾泡生長模式，細胞具有乳頭狀癌核特點，但常見包膜或血管侵犯。(3)濾泡性腺瘤：腫瘤也常有包膜，呈濾泡生長模式，但細胞缺乏乳頭狀癌核特征。

NIFTP為低度惡性潛能的腫瘤，無論腫瘤大小如何，其預(yù)后均較好[13]，因此臨床指南推薦的治療方案為手術(shù)切除，類似于良性甲狀腺腫瘤，腺葉切除后無需行放射性碘治療[14]。腫瘤完全切除后患者15年復(fù)發(fā)率﹤1%[5]。然而在臨床工作中，部分NIFTP患者僅行結(jié)節(jié)切除術(shù)，如本組例1、4，術(shù)后分別隨訪15、11個月均未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，而能否僅行甲狀腺結(jié)節(jié)切除有待累積更多病例隨訪。