原發(fā)性骨彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤15例臨床病理特征及預(yù)后

梁小芹，蘇勤軍，馮友繁，王慧春，王 卓，王金穗

原發(fā)性骨淋巴瘤(primary bone lymphoma, PBL)是一種非常少見的結(jié)外淋巴瘤，占惡性骨腫瘤的7%，占結(jié)外淋巴瘤的5%[1]。PBL臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見癥狀為疼痛、局部腫塊及骨折[2]。WHO(2020)骨與軟組織分類[3]將PBL定義為惡性淋巴細(xì)胞構(gòu)成的骨內(nèi)腫瘤性病變，病變累及1處或多處骨骼部位；無區(qū)域淋巴結(jié)或結(jié)外病變受累的證據(jù)。PBL最常見病理類型是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)，占骨原發(fā)性淋巴瘤的95%[4]。原發(fā)性骨彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(primary bone diffuse large B-cell lymphoma, PB-DLBCL)發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療規(guī)范。因此，本文收集15例PB-DLBCL，對其臨床表現(xiàn)、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析，以提高病理及臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2013年1月～2020年12月甘肅省人民醫(yī)院收治的15例PB-DLBCL，患者臨床資料均完整。PB-DLBCL的診斷和分類采用WHO(2020)造血與淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期依據(jù)Ann Arbor分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 對石蠟包埋組織切片行常規(guī)HE染色，顯微鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括CKpan、EMA、vimentin、CD3、CD5、CD20、CD79a、MUM1、CD10、BCL-2、BCL-6、CD138、PAX-5、c-myc、Ki-67，均購自福州邁新公司。腫瘤細(xì)胞核/質(zhì)(膜)出現(xiàn)清晰棕黃色顆粒為陽性細(xì)胞，其中BCL-2陽性細(xì)胞≥50%為陽性，CD10、BCL-6、MUM1陽性細(xì)胞≥30%為陽性，c-myc陽性細(xì)胞≥40%為陽性，實驗均設(shè)陰、陽性對照。

1.2.2EBER原位雜交 EBER原位雜交試劑盒購自羅氏公司，操作按試劑盒說明書步驟進(jìn)行，分別選用鼻咽部NK/T細(xì)胞淋巴瘤組織和增生扁桃體的淋巴組織作為陽性和陰性對照。

1.2.3FISH BCL-2、BCL-6及c-myc基因斷裂雙色探針和雙色融合探針檢測試劑盒及樣本釋放劑均購自武漢康錄生物公司，操作步驟及結(jié)果判斷按試劑盒說明書進(jìn)行。正常情況下，1個細(xì)胞核內(nèi)顯示2個黃色融合信號；發(fā)生重排時，1個細(xì)胞核內(nèi)顯示1個黃色融合信號，并可見1個紅色和1個綠色分離信號，出現(xiàn)分離信號的腫瘤細(xì)胞數(shù)≥15%判定為陽性。以有BCL-2、BCL-6和c-myc多拷貝及斷裂的樣本作為陽性對照，以正常淋巴結(jié)為陰性對照。

1.3 療效評價按照非霍奇金淋巴瘤Lugano療效評價標(biāo)準(zhǔn)評價，包括完全緩解(complete response, CR)、部分緩解(partial response, PR)、穩(wěn)定(stable disease, SD)和進(jìn)展(progressive disease, PD)。CR+PR所占比率為總有效率(overall response, OR)。無進(jìn)展生存期(progressive-free susvial, PFS)為患者確診至疾病進(jìn)展、死亡或隨訪結(jié)束的時間?？偵嫫?overal susvial, OS)為患者確診至患者死亡或隨訪終點的時間。

1.4 隨訪所有患者通過門診或電話形式進(jìn)行隨訪，隨訪截至2020年12月31日，失訪病例以失訪時間為隨訪終點。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點15例PB-DLBCL患者年齡19～89歲，中位年齡57歲。其中男性7例，女性8例。病灶位于頜骨6例；扁骨5例，包括髂骨2例，肋骨1例，椎骨1例，跖骨1例；長骨者4例，包括肱骨1例，股骨2例，脛骨1例。13例為單發(fā)病灶，2例為多發(fā)病灶。臨床表現(xiàn)為局部疼痛9例，局部包塊者3例，3例活動受限，3例伴有B癥狀。X線和CT表現(xiàn)為不同程度的溶骨性破壞；MRI顯示T1W1不規(guī)則斑點狀或片狀低信號，T2W1呈高信號。4例患者行PET-CT檢查顯示病變區(qū)骨質(zhì)破壞，F(xiàn)DG代謝不均勻性異常增高。Ann Arbor臨床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期2例，Ⅳ期5例。國際預(yù)后指數(shù)(IPI)評分1分者2例，2分者5例，3分者4例，4分者3例，5分者1例(表1)。

2.2 鏡檢鏡下見正常骨結(jié)構(gòu)消失，骨皮質(zhì)破壞，大的淋巴細(xì)胞樣腫瘤細(xì)胞彌漫分布于骨小梁之間(圖1)，瘤細(xì)胞形態(tài)較單一，胞質(zhì)中等、弱嗜堿或嗜雙色性，核大、圓形或橢圓形，核仁明顯，有單個居中的核仁或2～4個靠近核膜的小核仁(圖2)，呈免疫母細(xì)胞樣或中心母細(xì)胞樣，核分裂象易見。部分病例伴不規(guī)則凝固性壞死，個別病例瘤細(xì)胞形態(tài)多樣。

①②③④⑤⑥

2.3 免疫表型腫瘤細(xì)胞B細(xì)胞標(biāo)記CD20(圖3)、CD79a和PAX-5均陽性，上皮類標(biāo)記CK、EMA、間葉性標(biāo)記vimentin及T細(xì)胞標(biāo)記CD3、CD5均陰性。15例PB-DLBCL中CD10陽性6例(40%)，BCL-2陽性7例(46.7%，圖4)，BCL-6陽性11例(73.3%)，MUM1陽性7例(46.6%)，c-myc陽性6例(46.6%，圖5)。免疫分型依照Hans分類：6例(40%)為生發(fā)中心(germinal centre B-cell, GCB)來源，9例(60%)為非生發(fā)中心(non-germinal centre B-cell, non-GCB)來源。Ki-67增殖指數(shù)≥80%者7例(46.6%)。

2.4 原位雜交15例患者EBER原位雜交檢測均為陰性。

2.5 FISH檢測15例PB-DLBCL行c-myc、BCL-2和BCL-6基因檢測，其中2例因蠟塊存放時間過長，未能獲取可靠的熒光信號。13例中有2例c-myc基因斷裂重排(圖6)，1例BCL-2基因斷裂重排，3例BCL-6基因斷裂重排。

2.6 治療與預(yù)后15例患者中，1例穿刺活檢后未行后續(xù)治療，3例行單純手術(shù)治療，11例行CHOP及類似化療方案，其中手術(shù)聯(lián)合化療7例，單純化療4例。11例行CHOP及類似化療方案，經(jīng)初始治療后6例達(dá)CR，4例達(dá)PR，1例SD，初始治療后OR為66.7%(10/15)。其中8例接受R-CHOP方案化療，初始治療后6例獲CR，2例PR，OR為100%，其中1例多灶性病變接受R-CHOP治療6個周期后，病灶完全消失(圖7)。15例患者中位隨訪時間19(1～38)個月，其中10例存活，3例因疾病進(jìn)展死亡，1例因感染死亡，1例失訪(表1)。

表1 15例原發(fā)性骨彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的臨床特征、治療及預(yù)后

ABCD

3 討論

PBL于1928年由Oberling首次描述，1971年Shoji等[5]將其命名為PBL并沿用至今。其定義為僅限于骨骼或周圍軟組織浸潤而無其他骨外病變的淋巴瘤。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤發(fā)生部位必須是骨骼；(2)臨床輔助檢查如影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)骨骼以外的其他部位淋巴瘤；(3)明確診斷6個月仍未發(fā)現(xiàn)骨骼以外的淋巴瘤病灶；(4)必須有明確的病理組織學(xué)和免疫組化診斷結(jié)果；(5)排除繼發(fā)性骨淋巴瘤[6]。PBL最常見的病理類型為DLBCL。

目前，PB-DLBCL的病因及發(fā)病機制尚不明確，文獻(xiàn)報道慢性感染特別是慢性骨髓炎是該病的易感因素[7-8]。PB-DLBCL男性多發(fā)，男女比為1.6 ∶1；其可發(fā)生于任何年齡，以45～60歲常見，全身骨骼均可受累，以長骨、脊柱和骨盆常見，最常見的臨床癥狀為局部疼痛，其次為局部腫塊[9-10]。與全身系統(tǒng)性淋巴瘤相比，PB-DLBCL多為局部表現(xiàn)，全身癥狀較輕，較少出現(xiàn)B癥狀。本組15例PB-DLBCL確診時Ann Arbor臨床分期Ⅰ期8例，Ⅱ期2例，Ⅳ期5例，大部分患者分期早，一般情況尚可，考慮可能與患者早期即較為重視有關(guān)。

影像學(xué)檢查是PB-DLBCL的重要輔助檢查手段，X線和CT示有不同程度的溶骨性破壞，也可出現(xiàn)成骨性破壞，或兩種特征共存[11]。MRI表現(xiàn)為T1W1均一性等或稍低信號，增強后強化[12]。PET-CT可以同時提供解剖和功能學(xué)顯像，對于觀察病變的消退更具優(yōu)勢[13]。但影像學(xué)檢查缺乏特異性，與其他骨腫瘤、結(jié)核及轉(zhuǎn)移癌鑒別有局限性，診斷仍依賴病理組織學(xué)檢查。

在病理組織學(xué)上，PB-DLBC腫瘤細(xì)胞浸潤性生長，彌漫分布于骨小梁間，瘤細(xì)胞大，核卵圓形、卵圓形，可見有單個居中的大核仁或2～4個核仁，核分裂易見，胞質(zhì)中等量，嗜雙色或嗜堿性，免疫組化表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記。根據(jù)Hans分類標(biāo)準(zhǔn)將DLBCL分為GCB或non-GCB來源，國外研究顯示PB-DLBCL中以GCB多見，為non-GCB的1～2倍[2]。本組GCB 6例，non-GCB 9例，與國外報道不一致，但與國內(nèi)文獻(xiàn)報道相近[14]。近年DLBCL的重大進(jìn)展就是對伴c-myc異常DLBCL的認(rèn)識。WHO(2016)淋巴瘤分類修訂中將c-myc及BCL-2和(或)BCL-6重排的高級別B細(xì)胞淋巴瘤作為獨立亞型，即雙打擊或三打擊淋巴瘤[15]。有報道發(fā)生c-myc基因重排同時伴有BCL-2和(或)BCL-6重排的DLBCL預(yù)后差，且對標(biāo)準(zhǔn)化療(R-CHOP)治療反應(yīng)差[16]，故分析c-myc基因重排伴BCL-2、BCL-6重排的病例對鑒別預(yù)后差的高風(fēng)險患者至關(guān)重要。

PB-DLBCL治療策略目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。CHOP方案及類似方案為目前主要使用的化療方案，對于CD20+PB-DLBCL患者聯(lián)合應(yīng)用利妥昔單抗治療(即R-CHOP方案)，其8年P(guān)FS和OS率分別可達(dá)100%和95%[17]。本組8例患者接受R-CHOP方案化療，初始治療后6例獲CR，2例PR，OR為100%，其中最長無進(jìn)展生存時間達(dá)38個月，目前仍在隨訪中。有文獻(xiàn)報道，病理Hans分型GCB來源患者預(yù)后較non-GCB來源患者預(yù)后好，5年OS約為90%[18]。本組中GCB患者6例，2例因疾病進(jìn)展死亡；non-GCB患者9例，1例因疾病進(jìn)展死亡，1例因感染死亡，兩組患者的預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本組病例數(shù)較少，隨訪時間較短有關(guān)。

綜上所述，PB-DLBCL是一種少見且預(yù)后較好的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)以局部疼痛為主，病變多為累及頜骨、長骨和扁骨的溶骨性病變，對于影像學(xué)懷疑的骨腫瘤性病變患者，應(yīng)早期行病理學(xué)檢查，診斷PB-DLBCL時需將病理形態(tài)學(xué)改變、免疫組化及分子檢測相結(jié)合以提高診斷準(zhǔn)確性，早期明確診斷并進(jìn)行及時規(guī)范化治療可有效提高患者的生存率。