結(jié)腸癌視神經(jīng)轉(zhuǎn)移1例△

啜玉彩 張麗芝 靳韜 宋宏魯,3

( 1.聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院特勤科 石家莊 050082；2. 聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院眼科 石家莊 050082；3. 解放軍總醫(yī)院眼科醫(yī)學(xué)部 北京 100853)

資料患者男性，77歲。因“雙眼視力下降20余天”來診?；颊哂?019年4月2日無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力下降；4月7日出現(xiàn)走路不穩(wěn)，伴有頭痛，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮缺血性視神經(jīng)病變，給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療，病情未見好轉(zhuǎn)；4月23日來我院就診，門診以“雙眼視盤水腫查因”收入院。既往有糖尿病病史20余年，近2年來聽力逐漸下降；否認(rèn)高血壓、腦梗死、傳染病等病史。眼科檢查如下。裸眼視力：右眼0.3，左眼0.3；矯正視力：右眼 +0.50 DS-1.25 DC×85°→0.4，左眼 +1.00 DS-2.50 DC×90°→0.5；雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，瞳孔圓，直徑約3.0 mm，對光反應(yīng)靈敏，晶狀體輕混；眼底：雙眼視盤水腫，邊界模糊，盤周可見少許出血，視網(wǎng)膜A/V約1/2，視網(wǎng)膜面可見玻璃膜疣，黃斑部未見明顯異常；眼壓：右眼14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼15 mmHg。入院后完善相關(guān)檢查。血清水通道蛋白4(aquaporin-4，AQP4)抗體陰性，髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)抗體陰性；抗核抗體(antinuclear antibody， ANA)為1:100，C反應(yīng)蛋白為1.45 mg/dL，紅細(xì)胞沉降率為69 mm/h；腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原199(carbohydrate antigen 199，CA199)為733.30 U/mL、癌胚抗原(carcinoma embryonic antigen，CEA)為15.68 μg/L、糖類抗原724 (carbohydrate antigen 724，CA724)為27.14 U/mL。視盤光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography， OCT)：雙眼視盤水腫，右眼視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(peripapillary retinal nerve fiber layer，pRNFL) 厚度246 μm，左眼pRNFL厚度210 μm(圖1)。熒光素眼底血管造影：雙眼可疑缺血性視神經(jīng)病變。閃光視覺誘發(fā)電位：左眼P2波峰時值相對右眼延遲，雙眼波幅降低，以左眼為著。閃光視網(wǎng)膜電圖：雙眼5項反應(yīng)未見明顯異常；暗適應(yīng)最大混合反應(yīng)見右眼b波波幅相對左眼降低。眼眶磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)平掃+增強：雙眼視神經(jīng)、左側(cè)小腦半球、雙側(cè)三叉神經(jīng)、面聽神經(jīng)異常信號及強化，腦膜強化，考慮轉(zhuǎn)移癌(圖2)。腰椎穿刺檢查：測顱壓為140 mmH2O，腦脊液白細(xì)胞為120×106/L、葡萄糖為1.8 mmol/L、氯化物為111.4 mmol/L、蛋白為1 229.6 mg/L、IgA為3.38 mg/dL、IgG為30.8 mg/dL、IgM為0.175 mg/dL、腫瘤標(biāo)記物CEA 125為10 μg/L、CA199為351.10 U/mL；腦脊液涂片：可見急、慢性炎細(xì)胞中有一些退變的核異型細(xì)胞，不能除外腫瘤細(xì)胞(圖3)。PET-CT檢查：肝曲結(jié)腸腸壁增厚、代謝增高，考慮惡性，結(jié)腸癌可能性大；升結(jié)腸旁、腹膜后、右側(cè)盆壁、縱隔及雙肺門、右側(cè)鎖骨上窩多發(fā)高代謝淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；腦實質(zhì)未見明確高代謝病變。綜合上述檢查分析，最后診斷：結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移，視神經(jīng)病變(雙側(cè))，腦膜癌病，多腦神經(jīng)病變。聯(lián)系消化科和腫瘤科聯(lián)合會診，考慮到患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶，結(jié)腸癌手術(shù)意義不大，建議腸鏡取病理再決定下一步綜合治療?；颊咴跍?zhǔn)備檢查時出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀低氯血癥，患者及家屬商議后放棄檢查，自愿辦理出院。此后患者未于眼科復(fù)診，電話隨訪患者全身情況逐漸惡化，3個月后患者病逝。

圖1 視盤OCT 可見雙眼pRNFL厚度增加。

圖2 眼眶MRI 增強后可見雙側(cè)視神經(jīng)、左側(cè)小腦半球、面聽神經(jīng)可見T1強化(箭頭示病灶)。A.軸位釓增強T1成像；B. 冠狀位釓增強T1成像。

圖3 腦脊液涂片 可見急、慢性炎細(xì)胞中有一些退變的核異型細(xì)胞。

討論視神經(jīng)轉(zhuǎn)移癌是指由鄰近部位(脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、眼部其他部位或中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤)或者遠(yuǎn)隔部位(乳腺、肺、胃腸道等)的腫瘤侵入淋巴管、血管或其他途經(jīng)被帶到視神經(jīng)繼續(xù)生長，形成與原發(fā)部位腫瘤相同類型的腫瘤，所形成的腫瘤稱為視神經(jīng)轉(zhuǎn)移瘤或視神經(jīng)轉(zhuǎn)移癌[1]。視神經(jīng)轉(zhuǎn)移癌非常少見，占眼部轉(zhuǎn)移癌的1.3%～4.0%[2-3]。引起視神經(jīng)轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)病灶最多的依次是乳腺、肺和胃腸道，其他部位還包括前列腺、胰腺、腦、脈絡(luò)膜等少見的視神經(jīng)轉(zhuǎn)移來源[1,4-5]。

視神經(jīng)轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可以表現(xiàn)為亞急性視力下降、視野缺損或眼球突出，伴有原發(fā)病灶或全身其他部位轉(zhuǎn)移；伴隨全身癥狀包括頭疼、頭暈、惡心、嘔吐等，少數(shù)患者僅出現(xiàn)神經(jīng)眼科癥狀。本例患者是以“雙眼視力下降20余天”為首發(fā)表現(xiàn)，逐漸出現(xiàn)走路不穩(wěn)和頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，查體發(fā)現(xiàn)雙眼視盤水腫，曾被誤診為缺血性視神經(jīng)病變。因此，遇到無明顯誘因出現(xiàn)視力下降的老年衰弱患者，需要考慮到視神經(jīng)轉(zhuǎn)移癌的可能。

總結(jié)分析本例雙眼視盤水腫的診療過程。第一，考慮到老年衰弱患者在進(jìn)行視神經(jīng)病變查因時一定不要漏掉腫瘤篩查[6]。第二，證實視盤水腫和可疑惡性腫瘤的關(guān)系，繼而進(jìn)行腰椎穿刺和眼眶MRI檢查，腦脊液涂片見到核異型細(xì)胞以及腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199顯著升高均指向惡性腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移[7]；眼眶MRI看到視神經(jīng)、小腦和多腦神經(jīng)的轉(zhuǎn)移癌灶。第三，尋找原發(fā)癌灶，進(jìn)行PET-CT檢查等。第四，腸鏡活檢確定結(jié)腸癌的病理類型。因此，對于疑似視神經(jīng)轉(zhuǎn)移癌老年衰弱患者需詳細(xì)詢問全身病史，進(jìn)行全面系統(tǒng)的查體，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物和腰穿腦脊液等重要的實驗室檢查，重視眼眶或顱腦MRI影像學(xué)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)可疑病灶，PET-CT可以作為檢查原發(fā)癌灶及全身轉(zhuǎn)移情況的重要檢查手段，在條件允許時積極行組織活檢及病理學(xué)檢查以明確診斷。

視神經(jīng)轉(zhuǎn)移癌需要按照原發(fā)癌的類型選擇適宜的治療方案[8]。視神經(jīng)轉(zhuǎn)移癌患者的視力預(yù)后不佳，晚期發(fā)生視神經(jīng)萎縮，最佳矯正視力進(jìn)一步下降[9]。有文獻(xiàn)[10-11]報道，患者視神經(jīng)轉(zhuǎn)移癌確診后的平均生存期約為13個月。本例患者放棄治療辦理出院3個月后病逝，警示我們視神經(jīng)轉(zhuǎn)移癌的早期診斷十分重要，否則患者就會失去良好的治療時機(jī)。

總之，視神經(jīng)轉(zhuǎn)移癌非常少見，臨床表現(xiàn)不典型，預(yù)后較差，臨床工作中容易被誤診為其他視神經(jīng)病變。早期詳盡地詢問病史，尋找有效的臨床線索，結(jié)合實驗室和影像學(xué)檢查，爭取早診斷、早治療，讓老年衰弱患者獲益。