首診眼科的巨大頸內(nèi)動(dòng)脈瘤1例

劉仁躍 張騰 唐小姝 李慧麗

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué) 貴陽(yáng) 550025；2. 重慶市中醫(yī)院眼科 重慶 400021)

資料患者女性，56歲。因雙眼視力進(jìn)行性下降4個(gè)月在我院眼科就診，否認(rèn)視物變形、變色。既往高血壓病史。?？茩z查如下。最佳矯正視力：右眼0.2，左眼0.6；右側(cè)相對(duì)性瞳孔傳入障礙（+）；非接觸性眼壓測(cè)量（NCT）：右眼21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼20 mmHg；雙眼位無(wú)偏斜，眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常；結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，瞳孔等大形圓約3 mm，光反射靈敏；晶狀體密度增加，玻璃體未見(jiàn)明顯混濁。雙眼呈豹紋狀眼底，視盤邊界清，色紅，雙眼杯盤比（C/D）約0.3，黃斑中心凹反光可見(jiàn)（圖1A、D）。輔助檢查：熒光素眼底血管造影（fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA）未見(jiàn)明顯異常（圖1B、E）；視野示雙眼均以上方連生理盲點(diǎn)的弓形水平視野缺損為主，右眼較重（圖1C、F）；光學(xué)相干層析成像：黃斑未見(jiàn)明顯異常（圖2A、B）；視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）：右眼鼻側(cè)偏薄，左眼未見(jiàn)明顯異常（圖3A、B）。顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示鞍區(qū)粗大流空血管影（圖4A）；CT血管造影（CT angiography，CTA）示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼段巨大動(dòng)脈瘤（圖4B）。介入手術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼段巨大動(dòng)脈瘤，瘤體呈不規(guī)則囊狀，大小約19 mm×14.5 mm，瘤頸寬約7 mm（圖4C），行動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后巨大動(dòng)脈瘤內(nèi)無(wú)灌注（圖4D）。

圖1 患者眼部相關(guān)檢查 A和D.患者眼底；B和E.患者FFA檢查圖，未見(jiàn)明顯異常；C和F.患者雙眼均以上方連生理盲點(diǎn)的弓形水平視野缺損為主，右眼較重。

圖2 患者雙眼光學(xué)相干層析成像 未見(jiàn)明顯異常。A. 右眼；B. 左眼。

圖3 患者RNFL A.患者右眼鼻側(cè)偏?。籅.左眼未見(jiàn)明顯異常。

圖4 患者M(jìn)RI、CTA及DSA A.患者顱腦MRI示鞍區(qū)粗大流空血管影(紅箭頭)；B.患者CTA右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼段瘤樣對(duì)比劑充盈影(黑箭頭)；C和D.術(shù)前、術(shù)后DSA對(duì)比：C示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼段動(dòng)脈瘤，瘤體不規(guī)則囊狀，約19 mm×14.5 mm(紅箭頭)；D示動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后瘤體不顯影(紅箭頭)。DSA為數(shù)字減影血管成像。

討論 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm，IA）在人群中的患病率為2%～7%，存在地域及種族差異，在亞洲人群中為2.5%～3.0%[1]。相關(guān)研究表明有眼部癥狀的IA患者占同期IA患者的26%，而因眼部癥狀首診于眼科的IA患者約占13%[2]，因此眼科醫(yī)師應(yīng)高度警惕此病。IA的分型多樣，根據(jù)瘤體發(fā)生的部位可分為頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈瘤、Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤等；根據(jù)是否破裂可分為未破裂的IA（unruptured IA，UIA）和破裂的IA。UIA通常不會(huì)引起臨床癥狀，或癥狀較輕。因?yàn)閯?dòng)脈瘤的具體形狀、位置和大小不同，少數(shù)患者會(huì)因?yàn)榱鲶w壓迫到局部神經(jīng)而出現(xiàn)單側(cè)面部麻木、頭痛、頭暈等癥狀，而眼科表現(xiàn)以瞳孔異常、視力下降及眼球運(yùn)動(dòng)障礙為主，比如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是后交通動(dòng)脈瘤的常見(jiàn)特征性癥狀[3]。而當(dāng)瘤體發(fā)生破裂后，則可引起動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、短暫意識(shí)障礙、看東西不清等并發(fā)癥，甚至有發(fā)生生命危險(xiǎn)的可能，其中首次出血病死率高達(dá)30%～40%[4]，因此IA的早期診斷對(duì)其預(yù)后十分重要。

頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出眼動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈之間的這一段稱為眼段，本例患者屬于頸內(nèi)動(dòng)脈眼段動(dòng)脈瘤，頸內(nèi)動(dòng)脈眼段動(dòng)脈瘤約占IA的5%。雖然在IA占比中不高，但是由于頸動(dòng)脈是剛?cè)腼B的節(jié)段，而眼動(dòng)脈又是頸內(nèi)動(dòng)脈入顱以后第一支最大的分支動(dòng)脈，周圍的顱骨骨性結(jié)構(gòu)比較多，加之解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和本身的復(fù)雜性，導(dǎo)致患者的病死率和殘疾率很高[5-6]。本例患者就診時(shí)瘤體直徑為19 mm×14.5 mm，屬于大型動(dòng)脈瘤（直徑為10～25 mm）[7]，結(jié)合患者視力減退的臨床表現(xiàn)，存在UIA壓迫視神經(jīng)的可能，追問(wèn)病史患者視力減退已4個(gè)月，病程時(shí)間長(zhǎng)，也從側(cè)面印證UIA的隱匿性。

數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查目前是診斷IA的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DSA不但能清晰明確地了解動(dòng)脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，而且在造影過(guò)程中還能準(zhǔn)確反映血管內(nèi)血流及血管壁等情況，為早期診斷和治療方案的確定提供可靠的依據(jù)[8]?！队嚷股窠?jīng)外科學(xué)》建議IA患者有癥狀或直徑大于10 mm時(shí)都應(yīng)積極治療[9]，臨床多采用開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或血管內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)[10-12]。本例患者動(dòng)脈瘤位于顱底部鞍區(qū)，鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，包含蝶鞍、鞍膈、視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支等重要結(jié)構(gòu)，是顱內(nèi)腫瘤及感染性疾病的好發(fā)部位[13]。此處病變可通過(guò)直接侵犯或間接占位壓迫，影響視力、視野甚至眼球轉(zhuǎn)動(dòng)[14]。視神經(jīng)及視交叉為視路的重要組成部分，其中任何一處部位及其毗鄰區(qū)域發(fā)生病變都可以導(dǎo)致視路受損從而影響視野。視神經(jīng)的走行較為復(fù)雜，按部位可分為眼內(nèi)、眶內(nèi)、管內(nèi)和顱內(nèi)4段。在管內(nèi)段一般多行走于眼動(dòng)脈的下方，故臨床上眼動(dòng)脈瘤常壓迫視神經(jīng)造成視神經(jīng)纖維束損傷導(dǎo)致視力下降、視野缺損，而視神經(jīng)纖維束損傷多造成弓形暗點(diǎn)病理性視野[15]。視交叉位于蝶鞍上，是兩側(cè)視神經(jīng)的交匯處，由于此處神經(jīng)纖維分為2組的特殊生理結(jié)構(gòu)，故蝶鞍區(qū)域組織病變侵及該部位時(shí)常表現(xiàn)為特征性的顳側(cè)偏盲視野損害。

本例患者雙眼均以上方連生理盲點(diǎn)的弓形水平視野缺損為主，右眼為重，且右眼視神經(jīng)纖維鼻側(cè)偏薄，考慮視野缺損為右側(cè)眼動(dòng)脈瘤壓迫到右側(cè)管內(nèi)段視神經(jīng)導(dǎo)致，患者采取了動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)，術(shù)后瘤體不顯影，患者自覺(jué)視物模糊較術(shù)前明顯改善。其右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼段動(dòng)脈瘤起病隱匿，表現(xiàn)為雙眼視力進(jìn)行性下降。臨床上，UIA患者多首診于眼科，此類患者容易誤診或漏診，從而導(dǎo)致病情延誤甚至威脅生命。因此，眼科醫(yī)師在臨床工作過(guò)程中遇到原因不明的視力下降、視物重影的患者，需要高度警惕UIA的可能，請(qǐng)神經(jīng)科協(xié)助診治，必要時(shí)行顱腦CT、MRI、CTA以明確診斷，從而避免因動(dòng)脈瘤破裂而造成患者生命危險(xiǎn)。