間斷正壓沖洗鼻內(nèi)鏡鏡頭對鼻內(nèi)鏡手術(shù)效率的影響△

劉勇 劉全 袁存立 晁方 李兆蕾 蔣曉文 秦陽 余洪猛

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031；2.山東省日照市中心醫(yī)院耳鼻喉科 日照 276800；3.山東省日照市人民醫(yī)院第一手術(shù)室 日照 276826；4.華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院耳鼻喉科 深圳 518000；5.江蘇省南通市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科 南通 226000)

慢性鼻竇炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps CRSwNP)是耳鼻喉科常見的炎癥性疾病，病因復(fù)雜，對藥物治療的反應(yīng)較差[1]。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery FESS)可在切除病灶并開放堵塞的鼻竇同時(shí)，最大限度地保持鼻腔生理功能[2]。然而臨床上發(fā)現(xiàn)，在FESS中因?yàn)樾g(shù)腔出血很容易導(dǎo)致內(nèi)鏡鏡頭模糊，需要術(shù)者多次將內(nèi)鏡移出鼻腔進(jìn)行擦拭，清晰后再繼續(xù)手術(shù)，在一定程度上影響了手術(shù)效率及對術(shù)中出血的及時(shí)控制，存在潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察FESS中進(jìn)行生理鹽水間斷正壓沖洗鼻內(nèi)鏡鏡頭協(xié)助手術(shù)的效果，希望該改進(jìn)可以有效提高FESS效率。

1 資料與方法

1.1 資料 2019年10月～2020年5月期間在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科住院行FESS治療的CRSwNP患者50例，其中男性29例、女性21例；年齡20～50歲，平均(34±7)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組2012年制訂的《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合雙側(cè)全組鼻竇炎伴鼻息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②術(shù)前鼻竇CT檢查 Lund-Mackay評分每側(cè)鼻竇均為12分；③同一主刀醫(yī)師手術(shù)治療；④患者及家屬均簽署術(shù)前知情同意書；⑤患者年齡20～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓、冠心病史；②糖尿病史；③同時(shí)患有腫瘤等疾病。將50例患者隨機(jī)抽取為觀察組和實(shí)驗(yàn)組，觀察組20例，其中男性11例、女性9例，平均年齡為(35±7)歲；對照組30例，其中男性18例、女性12例，平均年齡為(35±8)歲，2組患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期準(zhǔn)備及手術(shù)方法 2組患者均明確診斷住院后進(jìn)行相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，進(jìn)行術(shù)前訪視及宣教；均置入相同濃度腎上腺素紗條收斂鼻腔，持續(xù)相同時(shí)間后取出；同一組手術(shù)醫(yī)師行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)中均采用5 000 轉(zhuǎn)/min美敦力動(dòng)力系統(tǒng)進(jìn)行鼻息肉切除及鼻竇開放等處理。

1.2.2 手術(shù)中鼻內(nèi)鏡鏡頭處理 2組均應(yīng)用Xion鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)。對照組采用傳統(tǒng)方式，即當(dāng)手術(shù)操作過程中鼻內(nèi)鏡鏡頭濺上術(shù)腔血液引起術(shù)野不清晰時(shí)，停止操作，撤出鏡頭進(jìn)行擦拭清潔，清晰后繼續(xù)手術(shù)；觀察組則在術(shù)中應(yīng)用40 ℃左右生理鹽水沖洗內(nèi)鏡鏡頭，即當(dāng)顯像系統(tǒng)清晰度減退后，應(yīng)用20 mL注射器針管抽取溫生理鹽水，接延長軟管，沖洗時(shí)出水端需與鏡頭成約30°傾斜角，沖洗量約2 mL/次，沖洗過程耗時(shí)0.5 s左右，沖洗操作在手術(shù)進(jìn)行過程中完成，無需暫停手術(shù)，保持手術(shù)操作過程的清晰順暢。圖1顯示觀察組術(shù)中沖洗情況。

圖1 鼻內(nèi)鏡手術(shù)過程中生理鹽水沖洗鼻內(nèi)鏡鏡頭 A.沖洗工具；B.60°角沖洗方法；C.鼻內(nèi)鏡鏡頭濺血出現(xiàn)視野模糊；D.鼻內(nèi)鏡鏡頭沖洗后視野清晰。

1.3 效果評價(jià) 采納手術(shù)計(jì)時(shí)的方法記錄觀察組與對照組手術(shù)持續(xù)時(shí)間：從麻醉及消毒鋪巾完成后開始計(jì)時(shí)，到鼻內(nèi)鏡下病變切除和全組鼻竇開放完成，徹底止血，準(zhǔn)備填塞鼻腔時(shí)計(jì)時(shí)結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)應(yīng)用表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)持續(xù)時(shí)間為(101±6)min，對照組為(80±4)min，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，觀察組手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于對照組。

3 討論

CRSwNP是鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎癥性疾病，其病因往往與上呼吸道感染有關(guān)，感染菌群多為金黃色葡萄球菌及真菌等[4]。鼻腔、鼻竇炎癥可引起竇口黏膜水腫，進(jìn)而導(dǎo)致竇口阻塞引流不暢、纖毛擺動(dòng)異常等，主要癥狀是鼻塞、嗅覺減退、流膿涕、頭痛和面部疼痛或壓痛等[5-7]。目前主要治療方案為FESS配合術(shù)后藥物治療。FESS對患者圍手術(shù)期血壓控制有更高的要求，若術(shù)中出血多會影響術(shù)者手術(shù)操作，延長手術(shù)持續(xù)時(shí)間[8]。本研究通過對術(shù)中應(yīng)用間斷正壓生理鹽水沖洗鼻內(nèi)鏡鏡頭和常規(guī)擦拭鏡頭的方法進(jìn)行比較，結(jié)果證明間斷正壓沖洗鏡頭可以保持內(nèi)鏡下清晰術(shù)野，為FESS提供安全保障。

本研究發(fā)現(xiàn)，在FESS中應(yīng)用生理鹽水間斷正壓沖洗鼻內(nèi)鏡鏡頭，不但可保持術(shù)野清晰度，使手術(shù)精準(zhǔn)，而且還能避免由于滲血模糊反復(fù)擦拭鏡頭，有利于保護(hù)內(nèi)鏡鏡頭。因?yàn)榉磸?fù)摩擦?xí)?dǎo)致鏡頭的損耗嚴(yán)重，降低器械使用壽命。采用鏡頭沖洗技術(shù)不僅能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而且能增加醫(yī)療資源利用率。

控制術(shù)腔滲血與機(jī)體凝血系統(tǒng)密切相關(guān)，凝血功能的發(fā)揮主要通過凝血酶的催化作用，而酶發(fā)揮作用往往與溫度有關(guān)，溫度高可縮短凝血酶的化學(xué)反應(yīng)過程，因此溫生理鹽水可以縮短凝血時(shí)間，而且生理鹽水最佳溫度為40～42 ℃[9-10]。故FESS術(shù)中采用40 ℃生理鹽水沖洗鼻內(nèi)鏡鏡頭，不僅能利用溫度進(jìn)行鏡頭除霧，而且能促進(jìn)術(shù)腔快速止血，達(dá)到更好的手術(shù)效果。

隨著臨床內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡手術(shù)日趨成熟，鼻腔、鼻竇手術(shù)更加微創(chuàng)，內(nèi)鏡下手術(shù)術(shù)野清晰度高，病變范圍清晰，鼻腔、鼻竇正常黏膜保留完整，縮短了慢性鼻竇炎術(shù)后恢復(fù)周期，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[11]。然而鼻內(nèi)鏡手術(shù)中鼻腔、鼻竇術(shù)腔出血影響操作始終是術(shù)者的難題，并直接影響CRSwNP手術(shù)的精準(zhǔn)治療[12]。國內(nèi)許多學(xué)者研究表明，術(shù)前應(yīng)用鼻用激素和抗生素治療可有效減輕鼻腔黏膜充血水腫，F(xiàn)ESS中減少黏膜滲血，清晰的操作能更好地保留正常鼻腔黏膜[13]。在圍手術(shù)期監(jiān)測、控制高血壓患者血壓及凝血功能，實(shí)施有效干預(yù)，也是減少術(shù)中出血的重要措施[14]。本研究通過臨床應(yīng)用溫生理鹽水沖洗鼻內(nèi)鏡鏡頭，持續(xù)保持術(shù)野清晰，術(shù)中無需停頓，保持手術(shù)操作過程清晰順暢，實(shí)現(xiàn)手術(shù)的精準(zhǔn)和微創(chuàng)治療，顯著縮短了手術(shù)時(shí)間。

FESS是一種功能和微創(chuàng)外科手術(shù)，對CRSwNP的治療具有損傷小，病灶切除徹底，愈后時(shí)間短等優(yōu)勢[14-15]。雖然鼻內(nèi)鏡具有高分辨和可變換視角等技術(shù)優(yōu)勢[16]，但術(shù)中鼻腔、鼻竇出血引起的內(nèi)鏡視野模糊，極易損傷重要血管(蝶腭動(dòng)脈、篩動(dòng)脈等)，加之鼻腔空間狹小止血困難，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，延長手術(shù)操作時(shí)間。而FESS中利用溫生理鹽水正壓沖洗內(nèi)鏡鏡頭，在清晰的視野下進(jìn)行手術(shù)操作，能有效切除局部病灶，最大限度保留正常組織及黏膜。

本研究仍然存在一定的不足之處，如納入的病例數(shù)較少、觀察指標(biāo)不多，故后續(xù)研究將增加病例數(shù)，繼續(xù)完善觀察指標(biāo)。使用溫生理鹽水間斷正壓沖洗鼻內(nèi)鏡鏡頭有利于保持鏡頭潔凈、術(shù)野清晰，提高手術(shù)效率及精確性，臨床應(yīng)用前景廣闊。