窄帶成像技術(shù)在顯微鏡下CO2激光聲帶切除手術(shù)中的應(yīng)用△

李丹鳳 劉永收 岳波 胡鵬剛 石力

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 西安 710032)

CO2激光手術(shù)一般在顯微鏡下操作，因其在組織分離上更為精細(xì)，大大改善了術(shù)后的嗓音質(zhì)量，而且避免了不必要的氣管切開，因此近年越來越多地用于早期喉癌及癌前病變手術(shù)[1]。窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging，NBI)是利用窄帶光譜顯示黏膜下層血管，并根據(jù)黏膜下層血管形態(tài)變化判斷局部黏膜病變情況的一種技術(shù)。最開始廣泛用于胃鏡下觀察胃黏膜的病變[2]，而后逐漸開始用于咽喉黏膜的觀察[3]，通過黏膜下層血管形態(tài)異常來分析局部黏膜的病變程度，在咽喉鱗癌早期癌變的篩查中具有特殊優(yōu)勢。本研究探討NBI在CO2激光聲帶切除手術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月～2019年12月5年間，我院收治行CO2激光聲帶切除手術(shù)的累及單側(cè)或雙側(cè)聲帶的不典型增生病變及T1N0M0聲帶癌患者141例，其中男性133例、女性8例；年齡24～84歲，平均(60.7±11.07)歲。按照是否在NBI引導(dǎo)下手術(shù)分為2組：常規(guī)手術(shù)組與NBI引導(dǎo)手術(shù)組。常規(guī)手術(shù)組75例，患者平均年齡為(61.6±11.20)歲，直接在顯微鏡下觀察，確定黏膜切緣，進(jìn)行CO2激光切除手術(shù)。NBI引導(dǎo)手術(shù)組66例，患者平均年齡為(60.8±10.77)歲，在顯微鏡下觀察腫瘤情況，在NBI內(nèi)鏡引導(dǎo)下共同確定黏膜切緣。

常規(guī)手術(shù)組與NBI引導(dǎo)手術(shù)組的手術(shù)方式均參照2000年歐洲喉科學(xué)會內(nèi)鏡聲帶切除分類標(biāo)準(zhǔn)[4]實(shí)施。NBI內(nèi)鏡表現(xiàn)參照Ni等[5]報(bào)道的分型標(biāo)準(zhǔn)判斷腫瘤與正常組織的分界。術(shù)前患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉，支撐喉鏡撐開喉腔，充分顯露病變區(qū)域。常規(guī)手術(shù)組：顯露手術(shù)區(qū)域后，仔細(xì)吸除氣道內(nèi)分泌物，小心去除表面假膜，顯微鏡下觀察聲帶腫物累及范圍及邊界，確定切除范圍，以3 mm安全緣予以CO2激光切除術(shù)。NBI引導(dǎo)手術(shù)組：用可彎曲的NBI內(nèi)鏡通過支撐喉鏡進(jìn)入喉腔，近距離觀察病變邊界，并在顯示屏上采集留取清晰的病變各邊緣圖像；進(jìn)行CO2激光切除時，結(jié)合NBI內(nèi)鏡圖像確定病變及各周邊黏膜切緣范圍。圖1為2種方法顯示腫瘤情況。

圖1 2種方法顯示腫瘤情況 A.顯微鏡下顯示右聲帶腫瘤范圍；B.顯微鏡下NBI內(nèi)鏡顯示右聲帶腫瘤與正常黏膜邊界。

2組患者按照上述操作，在第1次激光手術(shù)切除后，將切除腫瘤后的各周邊聲帶組織送術(shù)中冷凍病檢，判斷相應(yīng)部位腫瘤是否切除干凈，如病檢報(bào)告有不典型增生或者癌組織殘留，均記為陽性，否則記為陰性。病檢有陽性發(fā)現(xiàn)者均予以擴(kuò)大切除，切除后切緣再次送病檢，直至切緣陰性，以保證腫瘤切除干凈。

1.3 觀察項(xiàng)目 記錄常規(guī)手術(shù)組與NBI引導(dǎo)手術(shù)組第1次激光切除手術(shù)后，切緣陽性的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般特征比較 常規(guī)手術(shù)組中60例有吸煙史，15例無吸煙史；男性72例、女性3例。NBI引導(dǎo)手術(shù)組中49例有吸煙史，17例無吸煙史；男性61例、女性5例。根據(jù)術(shù)后病理及病變累及范圍分為不典型增生、T1aN0M0、T1bN0M0三類。常規(guī)手術(shù)組不典型增生31例、T1a 21例、T1b 23例；NBI引導(dǎo)手術(shù)組不典型增生28例、T1a 16例、T1b 12例。常規(guī)手術(shù)組及NBI引導(dǎo)手術(shù)組間，性別、吸煙狀態(tài)、病理分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05)，具有可比性。

2.2 手術(shù)結(jié)果 常規(guī)手術(shù)組75例，其中64例患者在激光手術(shù)后第1次送檢切緣為陰性，占85.3%；11例為陽性，占14.7%，包括9例切緣不典型增生和2例切緣見癌組織殘留，均予以二次激光擴(kuò)大切除至切緣陰性。NBI引導(dǎo)手術(shù)組66例，其中63例患者激光切除后第1次送檢切緣為陰性，占95.5%；3例為不典型增生，占4.5%，同樣予以繼續(xù)擴(kuò)大切除至切緣陰性。2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.021，P=0.045，P＜0.05)。

2.3 隨訪結(jié)果 所有患者術(shù)后定期隨訪，隨訪時間為6個月～4年。復(fù)發(fā)8例，均為男性，年齡60～82歲，平均(66.80±6.70)歲。其中常規(guī)手術(shù)組5例(0.7%)，平均年齡為(68.20±7.25)歲；NBI引導(dǎo)手術(shù)組3例(4.5%)，平均年齡為(64.7±4.64)歲。

3 討論

NBI技術(shù)通過觀察黏膜上皮內(nèi)乳頭樣毛細(xì)血管袢的紊亂程度來判斷咽喉黏膜病變的惡性程度，在咽喉黏膜鱗癌的鑒別方面已經(jīng)日趨成熟[6]。吳俊華等[7]及鄧敏鑫等[8]對下咽及喉腔黏膜一系列鱗癌及癌前病變做了系統(tǒng)性研究，分析了內(nèi)鏡下不同病理分級咽喉黏膜病變的規(guī)律。Davaris等[9]研究評估了廣泛范圍良性、惡性和增生異常等喉部病變，NBI的敏感度為93.3%。Klimza等[10]及朱國臣等[11]研究了NBI在指導(dǎo)下對于克服聲帶白斑患者遮蔽效應(yīng)中的應(yīng)用。Staníková等[12]研究了NBI聲帶白斑病變活檢中的應(yīng)用。以上均表明NBI技術(shù)在咽喉腫瘤診斷中具有相當(dāng)重要的地位。目前，NBI技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于喉良惡性病變的診斷中[13-14]，用來指導(dǎo)門診初治患者喉腔腫瘤性質(zhì)的判斷，以及術(shù)后患者的隨訪觀察等。上述NBI內(nèi)鏡技術(shù)多用于術(shù)前或門診診斷，在表面麻醉下探查喉腔腫瘤情況。但是由于聲門區(qū)位置深在，而且因?yàn)榫植磕[瘤和炎癥的影響，分泌物更易在聲帶表面潴留，加上有些患者配合較差等因素，導(dǎo)致表面麻醉時的NBI內(nèi)鏡檢查有時會受到限制。另外，表面麻醉時聲帶處于自然狀態(tài)，與支撐喉鏡下?lián)伍_聲門后的聲帶緊張狀態(tài)不同，因此術(shù)前表面麻醉時腫瘤范圍及切緣的確定與術(shù)中撐開喉腔以后的視野可能會存在偏差。

Farah[15]將NBI技術(shù)用于口腔癌切除手術(shù)前確定腫瘤切緣。Farah等[16]比較了NBI引導(dǎo)下切除的腫瘤核心區(qū)與正常組織miRNA和mRNA表達(dá)差異，也證實(shí)了口腔鱗癌手術(shù)中，以NBI確定的手術(shù)切緣具有更少的分子異常。因此，術(shù)中再次NBI檢查是十分有必要的。Shan等[17]在開放的喉切除手術(shù)中也用到NBI技術(shù)檢查喉咽黏膜的殘余病灶，但在實(shí)際應(yīng)用中，NBI成像易被血液污染，開放性手術(shù)出血較多，手術(shù)中也很難徹底止血，影響了NBI內(nèi)鏡觀察的效果。而且NBI內(nèi)鏡的波長適合用來確定黏膜表面切緣[18]，需要開放性喉切除手術(shù)的喉癌往往腫瘤在局部浸潤程度較深，因此在開放性喉切除手術(shù)中應(yīng)用是相對受限的。Piersiala等[19]用NBI技術(shù)評估T2、T3期聲門癌激光切除后剩余黏膜的邊緣，發(fā)現(xiàn)黏膜局部燒灼改變了切緣附近的微血管形態(tài)，可能造成NBI喉鏡下對于腫瘤近端微小病灶的分辨能力下降。

因此我們采用全身麻醉后，支撐喉鏡下暴露手術(shù)區(qū)域，顯微鏡下小心去除表面分泌物及假膜之后，在CO2激光切除前，術(shù)中以NBI 內(nèi)鏡近距離觀察病變的范圍與邊界，與顯微鏡下觀察同時評估，則能夠更精確地確定適合激光切除的手術(shù)范圍。另外，當(dāng)聲門癌超過聲帶范圍，尤其是累及喉室、室?guī)r，單純顯微鏡下切除病變，由于操作距離、直線視野等因素的影響，對于喉室、前連合、聲門下等褶皺區(qū)域的切除容易評估不夠，加上腫瘤表面假膜、角化等因素的影響，造成術(shù)前檢查時對腫瘤范圍評估不夠。而術(shù)中顯微鏡下清除褶皺區(qū)域的潴留分泌物及假膜后，使用彎折的NBI內(nèi)鏡不僅能夠進(jìn)一步仔細(xì)檢查腫瘤邊緣的情況，還能夠近距離觀察喉室及聲門下等褶皺區(qū)域的腫瘤侵犯范圍，從而提高一次手術(shù)成功率，減少冷凍病理次數(shù)，減少麻醉及手術(shù)時間。

本次回顧性分析研究結(jié)果顯示，NBI引導(dǎo)下CO2激光聲帶切除手術(shù)，比常規(guī)CO2激光聲帶切除手術(shù)時第1次切緣送檢陽性率明顯減少，也證明了NBI引導(dǎo)下聯(lián)合顯微鏡同時確定腫瘤切緣有較高的準(zhǔn)確性。本研究統(tǒng)計(jì)中NBI引導(dǎo)下仍有一定的漏檢率，可能與腫瘤黏膜下生長以及局部壞死性病變、炎性反應(yīng)等[20]導(dǎo)致局部黏膜上皮內(nèi)血管袢異常變化不明顯有關(guān)。而且，為了防止腫瘤切除不徹底，將冷凍切緣不典型增生劃歸為陽性切緣進(jìn)行了二次切除。另外，因?yàn)楸疚闹胁±幕浊芯壊皇前凑誑BI圖像來決定的，因此未對基底切緣與NBI圖像的關(guān)系進(jìn)行討論。

術(shù)后隨訪而言，由于患者入院時間不同，一部分患者隨訪時間未超過1年，因此所得結(jié)果尚不能說明2組患者在復(fù)發(fā)率上有無差別，需要長期隨訪才能得出有意義的結(jié)論。

總之，NBI引導(dǎo)技術(shù)在CO2激光聲帶切除手術(shù)中具有一定的實(shí)用價值。但因本研究為回顧性研究，且病例數(shù)有限，缺乏前瞻性的大宗病例資料研究。因此，NBI引導(dǎo)下CO2激光手術(shù)技術(shù)在其他類型與分期的喉癌、下咽癌手術(shù)中的應(yīng)用，以及能否代替術(shù)中冷凍病理，在切除病變的同時盡可能保護(hù)正常聲帶黏膜，促進(jìn)嗓音最優(yōu)化恢復(fù)，仍需要進(jìn)一步研究。同時，NBI引導(dǎo)下手術(shù)對手術(shù)醫(yī)師瞬時記憶的經(jīng)驗(yàn)和能力要求也比較高，如果后期能夠應(yīng)用NBI光源耦合的顯微鏡進(jìn)行激光手術(shù)，將可能得到更為精確的研究結(jié)果。