兒童非器質(zhì)性視力下降臨床特征分析△

孫平 馮超逸 孫興懷,2 陳倩 田國(guó)紅,2

[1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；2.國(guó)家衛(wèi)健委及中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院近視眼重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(復(fù)旦大學(xué)) 上海市視覺(jué)損害與重建重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(復(fù)旦大學(xué)) 上海 200031]

非器質(zhì)性視力下降(nonorganic visual loss，NOVL)也稱(chēng)為功能性視力下降或心因性視力下降，特指患者存在主觀的視覺(jué)傳入功能障礙但全面的客觀檢查未顯示能夠解釋功能障礙的結(jié)構(gòu)和功能異常。有文獻(xiàn)報(bào)道NOVL在所有眼科門(mén)診患者中占比約為0.5%～5%[1]，在神經(jīng)眼科門(mén)診中這一比例可高達(dá)12%[2]。部分NOVL患者與器質(zhì)性病變同時(shí)出現(xiàn)，從而增加了診斷的難度[3-5]。NOVL可以出現(xiàn)在任何年齡和性別，女性多見(jiàn)，常雙眼發(fā)病。近年來(lái)由于國(guó)內(nèi)教育體制改革，兒童入學(xué)壓力增大，以視力下降就診眼科的患兒激增。本研究主要報(bào)道一組兒童NOVL患者的發(fā)病誘因、臨床特征及診療手段，其中著重強(qiáng)調(diào)光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)及電生理檢查等客觀指標(biāo)對(duì)于確診的重要性。

1 資料與方法

本研究回顧分析了2020年12月～2021年8月就診于復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻科醫(yī)院神經(jīng)眼科門(mén)診并確診為NOVL且年齡＜18歲兒童患者的臨床病例資料。

所有患者均進(jìn)行了詳細(xì)病史資料的采集，包括潛在的發(fā)病誘發(fā)因素。眼科檢查包括最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂隙燈顯微鏡、眼位、瞳孔對(duì)光反射、相對(duì)性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect，RAPD)、眼底照相，OCT掃描視盤(pán)周?chē)暰W(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度及黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層(ganglion cell and inner plexiform layer，GCIPL)厚度，圖形視覺(jué)誘發(fā)電位(pattern visual evoked potential，P-VEP)檢查。

患者BCVA采用分級(jí)統(tǒng)計(jì)(分為5級(jí))：I級(jí)為≥0.8；Ⅱ級(jí)為0.4～0.7；Ⅲ級(jí)為0.1～0.3；Ⅳ級(jí)為＞數(shù)指(CF)～＜0.1；Ⅴ級(jí)為無(wú)光感(NLP)～CF。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共入組42例患者。通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、分別與患者及患者家屬交流，獲知20例患者存在有明確的潛在誘因：眼部或頭部外傷者5例，學(xué)習(xí)壓力大或做功課時(shí)間過(guò)長(zhǎng)5例，父母關(guān)系不和諧4例，其他包括在校人際關(guān)系不佳、父母外出打工、二胎等家庭其他因素。本組患者中，部分患者曾有外院就診史，診斷為視神經(jīng)病變2例、視神經(jīng)炎2例、弱視2例、疑診腦部病變1例，并進(jìn)行了大劑量激素沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、弱視訓(xùn)練等治療。2例患者發(fā)病時(shí)合并有眼部器質(zhì)性疾病史：1例發(fā)病時(shí)患眼合并鞏膜炎、1例對(duì)側(cè)眼為犬弓蛔蟲(chóng)病。

42例患者(77眼)中，男性13例(30.95%)、女性29例(69.05%)，男∶女=1∶2.23。單眼7例(16.67%)，雙眼35例(83.33%)，單眼∶雙眼=1∶5。平均發(fā)病年齡為(9.73±3.02)歲(5～17歲)，各年齡組所占比例：學(xué)齡前期(≤5歲)為2.38%，小學(xué)(6～12歲)為73.81%，初中(13～15歲)為19.05%，高中(16～17歲)為4.76%。

2.2 檢查情況 所有患兒瞳孔對(duì)光反射靈敏，單眼患者RAPD均為陰性。眼位檢查未見(jiàn)斜視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙。裂隙燈顯微鏡顯示所有患眼屈光間質(zhì)透明。眼底檢查顯示2例視盤(pán)鼻側(cè)水腫患者，外院診斷為視神經(jīng)炎而給予大劑量甲潑尼龍沖擊治療，隨后應(yīng)用Heidelberg OCT進(jìn)行視盤(pán)鼻側(cè)縱向線掃證實(shí)為傾斜視盤(pán)(tilted optic disc，TDS)綜合征(圖1)。

圖1 假性視盤(pán)水腫患者眼底 雙側(cè)視盤(pán)鼻側(cè)邊緣不清，經(jīng)視盤(pán)鼻側(cè)OCT掃描可見(jiàn)傾斜疝入的小山丘樣視神經(jīng)(箭頭)。

首診時(shí)視力檢查結(jié)果分布：NLP～CF者4眼(5.19%)，＞CF～＜0.1者2眼(2.60%)，0.1～0.3者35眼(45.45%)，0.4～0.7者28眼(36.36%)，≥0.8者8眼(10.39%)。

29例患者(55眼)進(jìn)行了Octopus或者Humphrey視野檢查(圖2)。1例患者(2眼)進(jìn)行了Goldmann動(dòng)態(tài)視野檢查。視野異常表現(xiàn)多樣，雙眼可不對(duì)稱(chēng)，完全正常者13眼(23.64%)，不規(guī)則周邊暗點(diǎn)18眼(32.73%)，周邊視野損害7眼(12.73%)，向心性縮小6眼(10.91%)，管狀視野5眼(9.09%)，中心暗點(diǎn)5眼(9.09%)，水平半側(cè)缺損1眼(1.82%)。

圖2 NOVL患者視野損害類(lèi)型 A. 正常；B. 周邊暗點(diǎn)；C. 周邊視野缺損；D.向心性縮?。籈. 管狀視野；F.中心暗點(diǎn)。G和H.水平視野缺損；A～G均為Octopus視野，H為Goldmann視野。

42例患者均進(jìn)行了Zeiss Cirrus OCT 5000 GCIPL和 RNFL厚度分析，參照正常成年人數(shù)據(jù)庫(kù)，黃斑區(qū)GCIPL厚度與RNFL厚度均為正常范圍。

P-VEP檢查顯示所有患者P100潛伏期及波幅均在正常范圍。6例患者(12眼)進(jìn)行了全視野視網(wǎng)膜電圖(eletroretinogram，ERG)檢查，3例患者(6眼)進(jìn)行了多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal eletroretinogram， mf-ERG)檢查。均為正常。

2.3 預(yù)后情況 患者確診后，主要采用鼓勵(lì)性及暗示性語(yǔ)言治療、佩戴平光鏡、藥物及滴眼液暗示治療。充分向患者及其家屬?gòu)?qiáng)調(diào)并無(wú)器質(zhì)性病變，之后視力會(huì)逐漸恢復(fù)。復(fù)診時(shí)超過(guò)80%的患者BCVA＞0.8。

3 討論

NOVL為眼部非器質(zhì)性病變之一，其他尚可表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)障礙、瞳孔異常、眼瞼異常及角膜和面部感覺(jué)障礙[6]。近年來(lái)神經(jīng)眼科門(mén)診中兒童NOVL就診人數(shù)明顯增加。本研究結(jié)果顯示超過(guò)70%的患兒集中在6～12歲年齡段，即在小學(xué)生中高發(fā)。推測(cè)學(xué)齡前兒童進(jìn)入小學(xué)后學(xué)習(xí)強(qiáng)度加大及對(duì)兒童約束性增加有關(guān)。本研究還顯示，女童發(fā)病率是男童2倍以上，且多為雙眼發(fā)病(占83.33%)，與此前的文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道一致。

本組4例患者(7眼)眼底檢查發(fā)現(xiàn)視盤(pán)鼻側(cè)隆起，邊緣模糊，呈C形。通過(guò)視盤(pán)鼻側(cè)線掃OCT發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)纖維層并無(wú)水腫增厚，而是神經(jīng)上皮下山丘狀高反射。此為T(mén)DS，屬假性視盤(pán)水腫。TDS是一種先天性視盤(pán)發(fā)育不良，由于視神經(jīng)以斜角出眼，視盤(pán)鼻側(cè)神經(jīng)纖維卷曲，疝入Bruch膜下，從而造成視神經(jīng)鼻側(cè)隆起的表象(圖1)。TDS以?xún)和嘁?jiàn)，多為雙眼[9]。通過(guò)OCT，可以快速診斷TDS，從而避免誤診為顱內(nèi)壓增高或視神經(jīng)炎而過(guò)度治療。

我們的研究中，所有單眼發(fā)病患者RAPD均呈陰性。RAPD是神經(jīng)眼科查體中簡(jiǎn)單易行且非?？陀^的體征。當(dāng)患兒主訴單眼視力明顯下降但RAPD陰性時(shí)，需高度考慮NOVL的可能。

本組患者就診時(shí)視力從NLP至0.8均有，其中以0.1～0.3者占比最高(達(dá)45.45%)，0.4～0.7者次之(占36.36%)。NOVL視野異常以周邊視野缺損及向心性縮小為主，嚴(yán)重的管狀視野亦有表現(xiàn)[10-11]。注意中心視野損害首先考慮器質(zhì)性病變。

OCT檢查是神經(jīng)眼科常用的觀察RNFL厚度及黃斑病變的有利手段。Cirrus OCT可以對(duì)視盤(pán)RNFL及黃斑GCIPL厚度進(jìn)行精確測(cè)量及隨訪，是客觀評(píng)價(jià)視神經(jīng)形態(tài)完整性的檢查，在診斷視神經(jīng)疾病中具有重要作用。由于Cirrus平臺(tái)不具有18歲以下正常人的對(duì)照數(shù)據(jù)，因此在輸入患者的出生日期時(shí)，修改為滿(mǎn)18周歲的日期，可以得到常規(guī)具有分析結(jié)果的圖像。檢查過(guò)程中需要注意觀察圖像信號(hào)強(qiáng)度，當(dāng)信號(hào)強(qiáng)度低于7時(shí)，可能產(chǎn)生不可靠的分析結(jié)果。在實(shí)際操作中提高信號(hào)強(qiáng)度的手段包括清潔鏡頭、藥物散大瞳孔及良好的眼位配合。我們發(fā)現(xiàn)，檢查完成后如若結(jié)果不理想，尤其是厚度有局限變薄或者不規(guī)則變薄時(shí)，建議打開(kāi)并瀏覽水平B掃描圖像，可以觀察描線是否準(zhǔn)確(圖3)。

圖3 OCT檢查的儀器誤差 A.患兒首次進(jìn)行GCIPL檢查，水平B掃描圖像信號(hào)強(qiáng)度低，描線不準(zhǔn)確，結(jié)果顯示GCIPL變薄；B.同一患兒再次掃描結(jié)果，掃描過(guò)程中持續(xù)提醒患兒穩(wěn)定注視視標(biāo)，結(jié)果顯示正常。

P-VEP是視網(wǎng)膜受到圖形刺激后，在枕葉視皮層產(chǎn)生的電活動(dòng)，是評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜、視路至視皮層整條視覺(jué)通路功能完整性的客觀指標(biāo)。當(dāng)主觀視力下降而VEP正常時(shí)，則提示了非器質(zhì)性損害。雖然P-VEP反映客觀視功能，但該檢查同樣需要患者的配合。我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，非器質(zhì)性病變患者容易出現(xiàn)配合不良的情況，這要求檢查醫(yī)師具有敏銳的觀察力和豐富的經(jīng)驗(yàn)，以準(zhǔn)確判斷異常波形產(chǎn)生的原因(圖4)。

圖4 VEP檢查的操作誤差 A.第1次VEP檢查，左眼波形低平；B.第2次檢查提醒患兒注視棋盤(pán)格后，波形顯示良好。

此外，在對(duì)NOVL患兒進(jìn)行檢查過(guò)程中，醫(yī)師、驗(yàn)光師或者醫(yī)技人員須仔細(xì)、全程觀察患兒的反應(yīng)及配合。我們的病例中，驗(yàn)光師發(fā)現(xiàn)1例患兒在驗(yàn)光過(guò)程中視力一直波動(dòng)不定，驗(yàn)光師有意假裝更換鏡片，此時(shí)患兒卻主訴視力有提高。另1例單眼無(wú)光感的患兒，在進(jìn)行OCT檢查時(shí)雖然否認(rèn)看到視標(biāo)，但是醫(yī)師發(fā)現(xiàn)在變換視標(biāo)位置時(shí)，患眼卻可以準(zhǔn)確追隨視標(biāo)移動(dòng)。如出現(xiàn)以上類(lèi)似情況，均應(yīng)高度懷疑非器質(zhì)性病變。尤其對(duì)于主訴光感、無(wú)光感等重度視力下降或者視野檢查提示明顯縮窄的患者，注意觀察患者在診室內(nèi)行走時(shí)可否準(zhǔn)確躲避障礙物，對(duì)于診斷同樣有所幫助。

雖然我們的患者中僅有2例合并器質(zhì)性病變，但既往報(bào)道中，這一比例并不低，約16%～53%[3-5]。這無(wú)疑給臨床醫(yī)師的正確診斷帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)和心理負(fù)擔(dān)。通常，在患者具有器質(zhì)性疾病的前提下，當(dāng)出現(xiàn)與主訴不相符的檢查結(jié)果時(shí)，醫(yī)師可以根據(jù)OCT、VEP等客觀指標(biāo)進(jìn)行NOVL的驗(yàn)證。但是，對(duì)于另一部分單純NOVL患者，不能忽略器質(zhì)性疾病將來(lái)發(fā)生的可能性。因此，我們強(qiáng)調(diào)定期隨訪的必要性。

NOVL臨床中需與皮質(zhì)盲進(jìn)行鑒別診斷。皮質(zhì)盲(cortical blindness)是指由于雙側(cè)外側(cè)膝狀體之后的視覺(jué)皮質(zhì)中樞功能異常導(dǎo)致的視功能障礙。其臨床特征與NOVL頗為相似，視力下降、視野缺損，但視網(wǎng)膜、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)等眼部檢查均正常。兒童皮質(zhì)盲的最常見(jiàn)致病原因?yàn)槟X損傷相關(guān)性皮質(zhì)盲，其中又以早產(chǎn)兒腦室周?chē)踪|(zhì)損傷最具特征性，白質(zhì)損傷可累及視皮質(zhì)、視覺(jué)相關(guān)皮質(zhì)、視放射、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，并可因退行性跨神經(jīng)突觸改變而產(chǎn)生前部視路損傷[12](圖6)。

圖6 皮質(zhì)盲患者(女，12歲，早產(chǎn)兒，出生后缺氧史、癲癇病史) A.雙眼視盤(pán)邊界清，色淡，瞳孔對(duì)光反射及眼球運(yùn)動(dòng)正常；B.VEP潛伏期延遲、振幅正常；C.顱腦T2FLAIR軸位掃描顯示雙側(cè)枕葉異常信號(hào)(箭頭示)。

我們的研究中大部分患兒存在潛在家庭或社會(huì)沖突問(wèn)題，與一些學(xué)者[3,13-14]報(bào)道的40%～90%相近。發(fā)現(xiàn)患兒背后潛在的誘發(fā)因素有利于對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)及家長(zhǎng)、學(xué)校老師有針對(duì)性地因勢(shì)利導(dǎo)、解決問(wèn)題，促進(jìn)患兒視力恢復(fù)。另外，國(guó)內(nèi)目前提出的減輕兒童學(xué)習(xí)負(fù)荷的政策有助于降低兒童NOVL發(fā)病率。

綜上所述，兒童NOVL多首診神經(jīng)眼科，患兒常以雙眼視力下降為主訴，發(fā)病人群以?xún)和蚯啻浩谏倌甓嘁?jiàn)，女性為主。診斷有賴(lài)于細(xì)致的病史采集、全面的神經(jīng)眼科查體及相關(guān)輔助檢查，著重強(qiáng)調(diào)體征(眼底、瞳孔、RAPD)、OCT、電生理等客觀指標(biāo)正常與患兒主觀視力下降不匹配，暗示及激勵(lì)治療后視力改善等臨床特征。掌握以上特點(diǎn)，可以快速診斷，節(jié)約醫(yī)患雙方時(shí)間成本與經(jīng)濟(jì)成本[15]。