護士對慢性腎臟病病人飲食指導能力測評表的構(gòu)建及信效度檢驗

韋如仙，馬玉葉，徐建萍

山西省人民醫(yī)院，山西 030012

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是指各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常，且持續(xù)時間≥3個月。流行病學調(diào)查顯示，全球CKD 患病率約為14.3%[1]，我國18 歲以上成年人群中CKD 的患病率為10.8%[2]。營養(yǎng)不良是CKD 的常見并發(fā)癥，是CKD 發(fā)生、發(fā)展以及心血管事件與死亡的危險因素[3-5]。關(guān)注CKD 病人營養(yǎng)問題，注重病人的飲食指導及干預可延緩CKD 的進展、改善病人預后并減少醫(yī)療費用支出[6]。護士是病人住院期間健康照顧的主要提供者，與醫(yī)生、營養(yǎng)師共同擔負著對病人的營養(yǎng)支持[7]，護士的飲食指導能力對病人營養(yǎng)需求的滿足起重要作用[8-9]。為客觀全面地評估護士的飲食指導能力，本研究基于知信行(knowledge,attitude,belief,and practice,KABP 或KAP)理論模型，構(gòu)建了護士對慢性腎臟病病人飲食指導能力測評表，來滿足臨床對慢性腎臟病營養(yǎng)管理的需求。

1 量表的編制

1.1 量表條目池的形成 量表的設計以2017年8月1日國家衛(wèi)生計生委發(fā)布、2018年2月1日開始實施的《慢性腎臟病病人膳食指導》[10]為依據(jù)，參考相關(guān)文獻，尤以2013年發(fā)表在Family Practice上的《The self-perceived knowledge,skills and attitudes of Australian practice nurses in providing nutrition care to patients with chronic disease》[11]一文中的調(diào)查量表為參考，經(jīng)過專業(yè)翻譯、回譯和校對，研究小組提取條目形成初稿量表。初稿量表主要由4 部分組成，第1 部分為一般資料；第2 部分為營養(yǎng)知識，共20 個條目；第3 部分為態(tài)度信念，共18 個條目；第4 部分為行為實踐，共20 個條目。營養(yǎng)知識部分為單選題，正確計1 分，不正確計0 分，態(tài)度和行為條目計分按照Likert 5 級評分法評分，非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意或總是、經(jīng)常、有時、偶爾、從不分別賦值5～1 分，分值越高代表護士飲食指導能力越高。

1.2 專家咨詢 邀請山西省4 所三級甲等醫(yī)院共18位專家對量表內(nèi)容進行修訂，專家包括3 名主任醫(yī)師、6 名護理管理者、3 名臨床護士、6 名營養(yǎng)師。專家入選標準：從事腎內(nèi)科醫(yī)療、護理工作10年以上或與腎內(nèi)科長期合作的營養(yǎng)師；本科以上學歷；對本研究感興趣并自愿參加。18 位專家均為副高級及以上職稱；年齡（47.50±5.13）歲；工作年限（27.30±6.82）年。共進行2 輪專家函詢。第1 輪專家函詢的目的主要是對各項條目的相關(guān)性、重要性等方面給予建議和評分，要求專家對表中各條目提出修改意見，并說明原因。專家函詢結(jié)束后，研究小組匯總整理專家意見，剔除不合格條目，并根據(jù)專家提出的修改意見進行討論，決定是否修改條目。剔除條目標準：重要性均數(shù)≤3.5 分、變異系數(shù)≥0.25、滿分率≤20%，專家提出刪除意見研究小組予以接受（滿足1 項即可刪除指標）[12]。增加指標標準：對專家提出需增加的條目，經(jīng)研究小組討論后決定是否加入第2 輪函詢中。經(jīng)研究小組討論并逐條分析后形成反饋意見表和第2 輪專家函詢。第2 輪專家函詢的目的主要是讓專家在第1 輪函詢后形成的反饋意見表的基礎(chǔ)上比較自己與其他專家意見分歧之處，再次對條目做出理性判定，判定方法與第1 輪專家函詢法相同，反饋意見表中其他專家個人信息必須隱藏，第2 輪專家函詢使慢性腎臟病病人飲食指導能力測評表進一步完善。停止函詢的標準為專家意見基本趨于一致。研究小組匯總整理第2 輪函詢的專家意見，得出最終的護士對慢性腎臟病病人飲食指導能力測評表。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 預調(diào)查 于2019年7月—2020年8月采用便利抽樣法選取山西省某三級甲等醫(yī)院腎內(nèi)科護士50 名，研究小組發(fā)放測評量表，對其進行慢性腎臟病病人飲食指導能力測評?；厥樟勘?0 份，將有未答條目、所有條目均為同一選項者視為無效量表，其中有效量表48 份，量表有效率為96%。首次測試2 周后，再次進行量表調(diào)查，檢測量表的重測信度。通過預試驗評判量表各條目是否合理，對不合理的地方進行改進，最終形成正式調(diào)查量表。

1.3.2 研究對象 于2020年9月—2020年10月采用便利抽樣法選取山西省11 個地級市三級乙等及以上的26 所醫(yī)院的506 名腎內(nèi)科護士作為研究對象。納入標準：①在職在崗的腎內(nèi)科護士；②工作年限≥1年。排除標準：①工作年限＜1年；②不愿參與本研究者。本研究通過問卷星的形式發(fā)放量表，共發(fā)放并回收量表550 份，有效量表506 份，有效率為92%。506 名護士的一般資料見表1。

表1 調(diào)查對象的一般資料（n=506）

1.4 量表的信效度檢驗

1.4.1 信度檢驗 采用同質(zhì)性信度和重測信度對該量表進行信度檢驗。同質(zhì)性信度用Cronbach's α 系數(shù)測量，分別計算各維度及總量表的Cronbach's α 系數(shù)。重測信度是指用同一個量表對同一組被試對象施測兩次所得結(jié)果的一致性程度。對50 名腎內(nèi)科護士首次測試2 周后，再次進行量表調(diào)查，前后兩次結(jié)果進行Pearson 相關(guān)分析。

1.4.2 效度檢驗 從內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度兩方面進行效度檢驗。分別請從事營養(yǎng)、臨床護理、護理管理的18 名專家對測評量表從“腎內(nèi)科護士對慢性腎臟病病人飲食指導能力測評表中每一項條目與相應內(nèi)容維度的關(guān)聯(lián)性”，從“非常相關(guān)、相關(guān)、不相關(guān)、非常不相關(guān)”4個程度進行等級測評。計算條目內(nèi)容效度（I-CVI）和量表平均內(nèi)容效度（S-CVI/Ave）。結(jié)構(gòu)效度采用因子分析法評價。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析及量表的信效度檢驗。統(tǒng)計方法包括Cronbach's α 系 數(shù)、Pearson 相關(guān)性分析、探索性因子 分 析等。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 護士對慢性腎臟病病人飲食指導能力測評表的構(gòu)建 2 輪函詢后刪除條目5 個，增加條目2 個，修改條目4 個。專家修改意見為：①在知識部分中，“您知道早、中、晚三餐的能量應分別占1 d 總能量的多少”3項條目與計算題中第2 項條目為同一知識點，建議刪除；專家建議護士應該掌握實用性強，應用簡單的去鉀方法，因此，增加條目“您掌握去除蔬菜中鉀的方法”②在態(tài)度部分中，“科室領(lǐng)導應重視對護士營養(yǎng)知識的培訓”與“醫(yī)院應該加強對護士營養(yǎng)知識的培訓”表達意思相近，建議刪除；“護士應重視營養(yǎng)知識的積累”與“護士應該掌握足夠的營養(yǎng)知識，具備飲食指導能力”表達意思相近，建議刪除；專家建議將題目“我相信通過學習自己可以具有為病人進行飲食指導的知識和技能”改為“我不相信通過學習自己可以具有為病人進行飲食指導的知識和技能”反向提問有利用質(zhì)量控制，共修改類似條目4 項。③在行為部分中，增加條目“進行飲食指導前不評估病人的文化水平和接受能力”以考察護士是否能對病人進行個性化的飲食指導。最終形成包含55 個條目的腎內(nèi)科護士對慢性腎病病人飲食指導能力測評表，包括知識部分條目18 項、態(tài)度部分16 項、行為部分21 項。

2.2 信度

2.2.1 同質(zhì)性信度 結(jié)果顯示：營養(yǎng)知識部分的Cronbach's α 系數(shù)為0.752，態(tài)度信念部分的Cronbach's α 系數(shù)為0.814，行為部分的Cronbach's α 系數(shù)為0.859，量表總Cronbach's α 系數(shù)為0.856。

2.2.2 重測信度 結(jié)果顯示：知識、態(tài)度、行為各維度的重測信度系數(shù)為0.711～0.762，總量表的重測信度為0.780。

2.3 效度

2.3.1 內(nèi)容效度 結(jié)果顯示：通過專家評議打分，該量表I-CVI 均＞0.833，S-CVI 為0.957，說明該量表調(diào)查表的內(nèi)容合理。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 結(jié)構(gòu)效度采用因子分析法評價，測得KMO 值為0.904，Bartlett 球形檢驗結(jié)果，χ2=9 147.651，df=1 485,P＜0.001。所有研究項對應的共同度值均＞0.4，詳見表2。特征根＞1 的14 個因子的方差解釋率值分別旋轉(zhuǎn)后累積方差解釋率為63.168%（＞50%）。14 個公因子的特征根、貢獻率及累積貢獻率情況詳見表3。

表2 護士對慢性腎臟病病人飲食指導能力測評表因子分析結(jié)果

（續(xù)表）

表3 公因子特征根、貢獻率及累積貢獻率情況

3 討論

3.1 腎內(nèi)科護士對慢性腎臟病病人飲食指導能力測評表構(gòu)建的意義 2017年8月1日國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《慢性腎臟病病人膳食指導》，規(guī)定了慢性腎臟病病人的膳食指導原則及相關(guān)方法。但護士的飲食指導是否落實到位，目前哪些方面還存在不足，尚無直接的測評工具，而單靠病人的飲食依從性來考察護士的指導能力，顯然不夠全面，飲食指導能力的測評應綜合考慮護士的營養(yǎng)知識、態(tài)度信念和具體的行為實踐，因此構(gòu)建慢性腎臟病病人飲食指導能力測評表將有利于臨床管理者發(fā)現(xiàn)護士飲食指導中具體存在的不足，分析影響護士飲食指導知信行的相關(guān)因素，提出改進措施，以提高護理服務質(zhì)量。

3.2 量表的信度 信度是評價量表的穩(wěn)定性、一致性、精確度的指標[13]。本研究從同質(zhì)性信度和重測信度兩方面考察。結(jié)果顯示量表各維度的重測信度及總量表的重測信度均＞0.70。通常認為Cronbach's α 系數(shù)＞0.70[14]表示信度良好，因此該量表的信度較好，具有較好的一致性和穩(wěn)定性。

3.3 量表的效度 從內(nèi)容效度來看，量表I-CVI 均＞0.833，S-CVI 為0.957，說明該量表調(diào)查表的內(nèi)容合理。從結(jié)構(gòu)效度來看，通過KMO 值、共同度、方差解釋率、因子載荷系數(shù)等指標進行綜合分析，所有研究項對應的共同度值均＞0.4，KMO 值為0.904＞0.9，Bartlett 球形檢驗P＜0.001，適合做因子分析[15]，進行公因子抽取，結(jié)果求得負荷矩陣14 個因子的特征根＞1，14 個公因子方差累積貢獻率63.168%，一般認為，因子能解釋50%以上的變量就具有較好的結(jié)構(gòu)效度，且每個條目在其中1 個因子上載荷均＞0.40，而在其他公因子上的載荷值較低，因此認為該量表的結(jié)構(gòu)效度較好。

4 小結(jié)

營養(yǎng)不良會增加CKD 病人各種并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，并且延遲住院時間，增加醫(yī)療成本。護士作為衛(wèi)生保健專業(yè)人員中的重要組成部分，與病人的直接接觸最多，是病人住院期間健康照顧的主要提供者，護士的飲食指導水平對病人的飲食依從性起著關(guān)鍵作用。因此,有必要對腎病相關(guān)科室護士的營養(yǎng)知識水平、飲食指導能力進行調(diào)查，清楚地認識到在對CKD病人進行飲食指導中存在的不足之處，并提出改進措施指導臨床工作，本研究基于知性行理論模型，應用文獻檢索法和德爾菲專家函詢法構(gòu)建護士對慢性腎臟病病人飲食指導能力測評表，并通過信效度檢驗證實具有良好的信效度，可用于評價腎內(nèi)科護士的飲食指導能力，滿足臨床對慢性腎臟病病人飲食管理的需求。不足之處在于，本研究文獻檢索不夠；采用便利抽樣法進行選樣，可能存在選擇偏移，有待進一步完善。