急性腦梗死機(jī)械取栓術(shù)患者的臨床和預(yù)后分析

劉曉敏, 余良辰, 余 鋒,王國平, 胡 偉

腦卒中是人類死亡的第二大原因，是致殘的首要因素，腦梗死 (cerebral infarct,CI)是腦卒中最常見的類型。急性大面積CI多伴有大血管的嚴(yán)重狹窄或急性閉塞，其發(fā)病率、致殘率、致死率均高。早期及時地開通閉塞血管，可有效降低病死率和致殘率。超早期靜脈溶栓是安全有效的治療措施，但大動脈閉塞性CI靜脈溶栓后血管再通率低。發(fā)病6 h內(nèi)的前循環(huán)急性大動脈閉塞性CI、前循環(huán)閉塞發(fā)病在6～24 h經(jīng)過嚴(yán)格影像學(xué)篩選、后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病在24 h內(nèi)可以從血管內(nèi)介入治療中獲益，但其技術(shù)風(fēng)險高、花費(fèi)高、預(yù)后偏差大。已有相關(guān)報道關(guān)于疾病特點(diǎn)及預(yù)后，結(jié)果各不相同。該文回顧性分析急性CI行血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)患者臨床資料，分析臨床特征和影響預(yù)后的因素。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

收集2016年1月1日—2020年6月30日在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院急性CI急診行血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn):急性CI急診行血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)，術(shù)前CTA或MRA顯示存在大動脈血管閉塞，經(jīng)患者或授權(quán)家屬簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前CTA、MRA或者術(shù)中血管造影發(fā)現(xiàn)多支大血管閉塞；② 動脈瘤、動脈夾層等首診于神經(jīng)外科在手術(shù)過程中進(jìn)行取栓者；③ CI恢復(fù)期行顱內(nèi)血管造影時存在大動脈閉塞并行血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)后血管再通者；④ 血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)后血管再通失敗者；⑤ 臨床資料不完整以及失訪者。

1.2 病例資料

收集一般臨床資料包括性別、年齡、發(fā)病至就診時間；病前有無腦卒中相關(guān)的基礎(chǔ)疾病，包括高血壓、糖尿病、心房顫動；病變累及血管、急性缺血性腦卒中實(shí)驗(yàn)(trial of org 10172 in acute stroke treatment, TOAST)分型、入院及出院時美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(national institutes of health stroke scale, NIHSS ) ；血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)后是否合并肺部感染、顱內(nèi)出血。評估術(shù)后3個月時改良Rankin評分(modified rankin score, mRS)，0分代表無癥狀，6分代表死亡，1～5分表示癥狀逐漸加重。依據(jù)mRS結(jié)果，mRS為0～2分納入預(yù)后良好組，mRS為3～6分者納入預(yù)后不良組。隨訪方法：① 術(shù)后3個月門診或住院再次就診時進(jìn)行mRS評分；② 未能復(fù)診者均電話隨訪生活狀態(tài)，進(jìn)行mRS評分。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特點(diǎn)

共納入362例患者。男性205例(56.63%)，女性157例(43.37%)。年齡25～97(65.78±12.77)歲。合并高血壓者238例(65.75%)，合并糖尿病者77例(21.27%)，合并心房顫動者187例(51.66%)。入院、出院時NIHSS評分分別為19(15,23)分、29(14,29)分。術(shù)后合并肺部感染者261例(72.10%)、合并顱內(nèi)出血者103例(28.45%)。發(fā)病至就診時間7(5,10)h。

2.2 CI病因分析

依據(jù)TOAST分型進(jìn)行病因分析，大動脈粥樣硬化型122例(33.70%)。心源性栓塞型195例(53.87%)，最常見心房顫動187例，其他包括風(fēng)濕性心臟病11例、心臟換瓣膜術(shù)后6例、心室壁黏液瘤2例、卵圓孔未閉3例、心臟移植術(shù)后1例、擴(kuò)張性心肌病4例、病竇綜合征2例。其他明確病因型36例(9.94%)，包括腫瘤引起高凝狀態(tài)15例、動脈夾層7例、消化道出血12例、動靜脈瘺2例。不明原因型9例(2.49%)。

2.3 累及病變血管

累及頸內(nèi)動脈系統(tǒng)287例(79.28%)，包括左側(cè)大腦中動脈93例，右側(cè)大腦中動脈95例，左側(cè)頸內(nèi)動脈47例，右側(cè)頸內(nèi)動脈52例。椎-基底動脈系統(tǒng)75例(20.72%)，均為基底動脈。

2.4 單因素Logistic回歸分析結(jié)果

依據(jù)術(shù)后90 d mRS評分，預(yù)后良好組157例(43.37%)，完全無癥狀56例(15.47%)；預(yù)后不良組205例(56.63%)，死亡67例(18.50%)。預(yù)后良好組與預(yù)后不良組比較結(jié)果顯示，年齡、合并高血壓、病變血管部位、入院時NIHSS評分、出院時NIHSS評分、術(shù)后合并肺部感染、術(shù)后合并顱內(nèi)出血比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，性別、合并糖尿病、合并心房顫動、TOAST分型、發(fā)病到就診時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.5 多因素Logistic回歸分析影響預(yù)后的危險因素

采用逐步向前法對兩組數(shù)據(jù)比較中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡、合并高血壓、病變血管部位、入院時NIHSS評分、出院時NIHSS評分、術(shù)后合并肺部感染、術(shù)后合并顱內(nèi)出血納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)后預(yù)后不良與高齡、CI累及椎-基底動脈血管、出院時NIHSS評分高、術(shù)后出現(xiàn)肺部感染等有關(guān)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

急性CI是最常見的腦血管疾病，具有較高的致殘率和致死率，治療關(guān)鍵是早期血管再通。臨床研究表明血管內(nèi)機(jī)械取栓是急性大動脈閉塞性CI快速、高效再通血管的方法，可顯著改善90 d的mRS。中國急性缺血性腦卒中診治指南推薦評估符合適應(yīng)證者，均建議行血管內(nèi)機(jī)械取栓。目前限制取栓主要因素為取栓時間窗。提高全民腦卒中辨識及急救知識，可縮短就診時間，提高血管內(nèi)機(jī)械取栓率。預(yù)后良好組與預(yù)后不良組發(fā)病至就診時間無顯著性差異，表明只要在取栓時間窗內(nèi)，符合取栓指征，均應(yīng)積極進(jìn)行取栓。

近年來血管介入水平不斷提高，圍手術(shù)期并發(fā)癥及病死率仍較高。該研究中90 d良好預(yù)后率與既往實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果類似。高于Berkhemer et al的研究結(jié)果，分析原因?yàn)槠浼{入的患者可能年齡過高，80甚至90歲以上的老人，累及血管廣泛。低于某些文獻(xiàn)研究結(jié)果，其納入患者數(shù)較少，發(fā)病時間均在4.5 h內(nèi)，均為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)病變。對急性CI病因分析有助于指導(dǎo)治療和預(yù)防再發(fā)，常用TOAST分型法。該研究心源性栓塞型占比最高。而CI最常見的病因?yàn)榇髣用}粥樣硬化型，考慮其原因?yàn)樾脑葱阅X栓塞患者其發(fā)病更急、癥狀更重，且栓塞累及大血管，更適合行急診動脈取栓。該研究顯示不管何種病因?qū)е录毙訡I，機(jī)械取栓術(shù)預(yù)后無顯著性差異。

既往研究表明，急性CI血管內(nèi)治療高齡患者預(yù)后更差。王曉東 等研究表明，年齡與預(yù)后無相關(guān)性，其納入病例數(shù)較少且年齡較小。該研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組年齡較預(yù)后良好組大。NIHSS評分反應(yīng)神經(jīng)功能缺損程度。入院NIHSS評分可直接反應(yīng)病情嚴(yán)重程度，影響CI預(yù)后獨(dú)立危險因素。研究表明血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)后24 h或術(shù)后3 d NIHSS評分是預(yù)后獨(dú)立危險因素。該研究中入院時NIHSS評分高，提示取栓者神經(jīng)癥狀重，兩組入院時、出院時NIHSS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，多因素Logistic回歸分析顯示，出院時NIHSS評分是急性CI行機(jī)械取栓術(shù)預(yù)后獨(dú)立危險因素。

急性CI存在大血管閉塞推薦急診血管內(nèi)動脈取栓，高齡、病變累及椎-基底動脈系統(tǒng)、出院時NIHSS評分高、術(shù)后合并肺部感染可能影響預(yù)后。