脛前靜脈入路導管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成的臨床療效觀察

孫振陽， 芮清峰

急性下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)可致肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)和血栓形成后綜合征(postthrombotic syndrome，PTS)，嚴重威脅患者生命安全，影響患者生活質量[1-3]。導管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)是目前治療急性DVT的首選方法[4-6]。傳統(tǒng)CDT入路包括大隱靜脈、小隱靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、頸靜脈等，因血管變異、體位限制及逆行對瓣膜造成損傷等缺點，其在臨床中的應用受到一定限制[7-10]。本研究單位于2019年1月至2020年3月采用經(jīng)皮直接穿刺脛前靜脈入路行CDT治療急性下肢DVT患者，臨床效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇阜陽市第二人民醫(yī)院2019年1月至2020年3月擬行脛前靜脈入路CDT治療急性下肢DVT患者43例(發(fā)病在1周以內)。其中男27例，女16例；年齡22～68(40.12±3.18)歲。病程24 h～7 d，平均(3.12±1.87)d。共43條肢體，左下肢40條，右下肢3條。有長期臥床、外傷及手術病史12例，無明顯誘因31例。患者主要以下肢腫脹、疼痛不適為主要表現(xiàn)，術前均行下肢靜脈彩超檢查，中央型8例，混合型35例。患者一般健康狀況良好，預期壽命>1年。排除有溶栓、抗凝禁忌者和晚期腫瘤患者。

1.2治療方法 (1)順行下肢靜脈造影及濾器置入：經(jīng)患肢足背靜脈造影，了解下肢血栓部位、分型、分期，以及脛前靜脈位置、管徑大小、有無血栓等。明確為急性期血栓后，經(jīng)健側股靜脈或右頸內靜脈置入可回收Aegisy濾器。(2)經(jīng)皮直接穿刺脛前靜脈置管：患肢小腿以下常規(guī)消毒鋪巾，按順行造影顯示脛前靜脈位置，于擬穿刺部位行局麻，使用Terumo 5F穿刺針，與皮膚平面成30°～45°按靜脈走行方向順行進針。采用Seldinger技術穿刺，有回血后及時置入導絲，導絲順利進入后置入動脈鞘。在導絲引導下，根據(jù)血栓部位，置入不同長度側孔的Unifuse溶栓導管。見圖1～3。(3)溶栓、抗凝治療：術后予0.9%生理鹽水+尿激酶20萬U，經(jīng)溶栓導管持續(xù)泵入，6 h/次。低分子量肝素鈣4 000 U，皮下注射，1次/12 h，3～5 d后加用華法林，當國際標準化比值(international normalized ratio，INR)穩(wěn)定在2～3時停用低分子量肝素鈣。每48～72 h經(jīng)溶栓導管造影檢查，視血栓溶解情況調整溶栓管位置，及時監(jiān)測纖維蛋白原以及INR。存在Cockett綜合征者，行髂靜脈球囊擴張和(或)支架置入，可直接更換大鞘，通過脛前靜脈入路處理，無需再次穿刺。導管及血管鞘拔除后，穿刺點以紗布塊壓迫，外以彈力繃帶包扎24 h。

圖1 脛前靜脈穿刺體表位置圖

圖2 合并脛前靜脈血栓穿刺造影圖中央型血栓，脛前靜脈通暢

圖3 殘留造影劑引導下穿刺圖

1.3觀察指標 (1)健患肢周徑差：于溶栓治療前后分別測量健患肢髕骨上、下緣15 cm處大、小腿周徑，計算健患肢周徑差。(2)靜脈通暢率[11]：于溶栓前后行下肢靜脈造影檢查(德國西門子Artis zee Ⅲ ceiling)，評估靜脈通暢率。方法如下：將患肢深靜脈分為下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺近端靜脈、股淺遠端靜脈和腘靜脈進行評分。按照靜脈通暢程度分別評分為0分(完全通暢)、1分(部分通暢)和2分(完全阻塞)。靜脈通暢率=(溶栓前總評分-溶栓后總評分)/溶栓前總評分×100%。

1.4隨訪 術后隨訪時間3～12個月。囑患者出院后口服華法林3～12個月。門診監(jiān)測INR，維持INR在2～3，囑患者在患肢長期穿彈力襪，并定期隨訪彩超或行下肢靜脈造影檢查。

2 結果

2.1置管結果 本組經(jīng)脛前靜脈入路置管成功39例(90.70%)，有4例(9.30%)置管失敗，改用經(jīng)小隱靜脈入路。

2.2經(jīng)脛前靜脈入路CDT治療急性下肢DVT的術后并發(fā)癥發(fā)生情況 39例患者術后穿刺部位無出血并發(fā)癥，輕度疼痛5例，麻木不適3例，隨訪癥狀消失。溶栓過程中1例血尿，2例牙齦出血，停藥后癥狀消失，無顱內出血、消化道出血等嚴重并發(fā)癥。

2.3經(jīng)脛前靜脈入路CDT治療急性下肢DVT患者髂總靜脈病變及處理情況 本組髂總靜脈狹窄>50%或閉塞者12例，直接經(jīng)脛前靜脈入路，2例單純行髂靜脈球囊擴張，10例一期置入髂靜脈支架，術后造影髂靜脈通暢性良好。

2.4經(jīng)脛前靜脈入路CDT治療急性下肢DVT的臨床療效 39例患者臨床癥狀明顯緩解，健患側下肢周徑差顯著減小(P<0.05)。見表1。治療后患者靜脈通暢評分為(3.29±0.91)分，較治療前的(8.47±1.09)分下降，差異有統(tǒng)計學意義(t=19.475，P=0.000)。平均靜脈通暢率為(57.24±11.57)%。

表1 39例經(jīng)脛前靜脈入路CDT治療急性下肢DVT前后健患側下肢周徑差比較

2.539例經(jīng)脛前靜脈入路CDT治療急性下肢DVT患者的隨訪情況 按囑接受隨訪者32例(82.05%)，隨訪時間3～12個月。在末次隨訪，23例患者完全恢復正常，9例有活動后肢體輕度腫脹。下肢靜脈順行造影檢查發(fā)現(xiàn)深靜脈瓣膜保留1對以上有27例，瓣膜保存率達84.38%(27/32)。隨訪期間無血栓復發(fā)及肺栓塞發(fā)生。

3 討論

3.1CDT始于20世紀90年代中后期，是目前治療DVT的首選方法。該法血栓清除率高，高濃度的溶栓藥物可直接作用于血栓部位，提高了藥物效力，減少了藥物劑量，且嚴重出血并發(fā)癥明顯減少[12-14]。CDT治療能有效保護靜脈瓣膜和小腿肌肉泵的結構和功能，減少了PTS的發(fā)生，提高了患者生活質量[2-3，15]。

3.2傳統(tǒng)的CDT入路包括大隱靜脈、小隱靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、頸靜脈等，以經(jīng)患側腘靜脈、小隱靜脈入路較為常用，各種入路均有其優(yōu)缺點及并發(fā)癥[7-8，10]。本組研究共納入43例患者，脛前靜脈穿刺置管成功率為90.70%，4例置管失敗主要因脛前靜脈過于纖細，與穿刺技術關系不大?；颊咝g后下肢脹痛癥狀明顯緩解，臨床效果滿意，隨訪期間無血栓復發(fā)及肺栓塞發(fā)生。經(jīng)皮直接穿刺脛前靜脈入路具有以下優(yōu)點[15-17]：(1)手術過程患者只需仰臥位即可完成，無需由仰臥位變?yōu)楦┡P位，患肢踝關節(jié)部位無需過度內旋、外翻，操作簡化。(2)脛前靜脈一般于小腿膝關節(jié)以下匯入腘靜脈，對于混合型血栓患者，術后可外撤溶栓導管，對小腿以下深靜脈進行溶栓治療。(3)動脈鞘及溶栓導管容易固定，不易滑脫，穿刺部位不靠近關節(jié)，術后患者可適度活動。(4)無需做切口，穿刺創(chuàng)傷小，術后恢復快，拔管后局部壓迫24 h即可，局部感染、出血、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率低，肢體遠端血運不受影響。(5)順行入路，減少不必要的機械性損傷，對保護深靜脈瓣膜有重要意義，本組瓣膜保存率達84.38%。(6)對于合并脛前靜脈血栓患者，只要其管徑較粗，也可取得成功。一般在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)引導下，以殘留的造影劑為引導進行穿刺，通過調整C臂角度，證實穿刺針頭端進入脛前靜脈，再嘗試跟進導絲。(7)對于合并髂靜脈病變者，可直接更換大鞘進行處理，減少股靜脈再次穿刺，提高患者術后舒適性。但其亦存在一定缺點：(1)對于一些穿刺困難患者，需反復DSA透射下操作，明顯增加了介入醫(yī)師的射線曝露量。(2)不能保證達到100%的置管成功率，主要與脛前靜脈管徑粗細有關，對于脈管過于纖細患者較難取得成功，仍需根據(jù)具體情況采用傳統(tǒng)入路。

3.3有關經(jīng)皮直接穿刺脛前靜脈入路置管溶栓的報道較少，且鑒于上述優(yōu)點，筆者建議首選該入路置管。對于如何保證置管成功率，筆者總結有如下經(jīng)驗：(1)患肢順行靜脈造影必不可少，通過患肢順行靜脈造影檢查，不僅可以了解血栓類型、分期，更有助于了解脛前靜脈走行、管徑粗細、是否合并血栓等，這對臨床醫(yī)師下一步穿刺有指導作用。造影后，避免患肢輸液，減少造影劑回流速度，殘存的造影劑對透射下穿刺有一定引導作用。(2)Terumo穿刺針約有0.5 cm針芯外漏，建議穿刺有回血時，仍多進入少許。采用Seldinger技術，特別是對于肥胖、下肢周徑較粗的患者，有時需將整個穿刺針完全進入，必要時拔除針芯后用手抵住外鞘，防止其滑脫。(3)一般脛前靜脈通暢患者，回血較滿意，有時因壓力大，甚至呈噴射狀，容易判斷穿刺針進入血管。但對合并血栓患者，可能僅有輕微回血，需仔細觀察、辨認，有時需進入導絲反復嘗試。(4)回血滿意亦有可能進入夾層或不在血管真腔內。一般回血滿意后，跟進Terumo穿刺套件中的直頭導絲，在導絲進入有阻力情況下不可勉強進入，建議更換J型泥鰍導絲進行嘗試，一般調整方向后可進入。(5)兩種導絲均無法進入，回血尚可時，可行少量造影劑檢查，觀察是否在真腔及血管走行，再次嘗試。不建議反復造影檢查，局部外滲造影劑使透視下視野模糊，不利于穿刺。

綜上所述，脛前靜脈入路CDT治療急性下肢DVT，操作簡單，護理方便，臨床效果滿意，術后并發(fā)癥少，可作為置管溶栓的首選入路，值得臨床推廣應用。