胎兒肢體畸形產(chǎn)前超聲診斷與染色體異常的關(guān)聯(lián)性研究

李欣澤， 劉國輝， 劉 敏， 梁 莊， 于 亮， 張國麗

胎兒肢體畸形(fetal limb malformations，F(xiàn)LM)是胎兒期常見的先天性異常，主要包括足內(nèi)翻、裂手、并指(趾)、尺橈骨缺失等臨床表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胎兒骨骼畸形占我國胎兒出生缺陷的4%～6%，其發(fā)生率約為0.2%[1]，對于有肢體畸形家族史的胎兒，其發(fā)生率高達(dá)15%[2]。產(chǎn)前超聲作為FLM的首選檢查手段，對優(yōu)生優(yōu)育具有重大意義。有研究顯示，誘發(fā)FLM的主要原因可分為遺傳因素和非遺傳因素，其中以染色體異常對該疾病發(fā)生影響較大[3]。鑒此，本研究旨在探討FLM產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果與染色體核型異常的關(guān)聯(lián)性，提高臨床醫(yī)師對FLM的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2017年1月至2019年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查的胎兒20 515例，以其中檢出肢體畸形的胎兒230例作為研究對象，其胎齡11～42(25.6±6.8)周。

1.2產(chǎn)前超聲檢查 采用PHILIPS-EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率為1～5 MHz，根據(jù)《產(chǎn)前超聲檢查指南(2012)》[4]，對胎兒結(jié)構(gòu)及其附屬物進(jìn)行檢查。采用連續(xù)順序追蹤法對胎兒四肢進(jìn)行重點(diǎn)觀察，若因胎位導(dǎo)致無法顯示部分肢體時(shí)，囑孕婦活動(dòng)或休息30 min后再檢查。對超聲檢出肢體畸形的孕婦進(jìn)行跟蹤隨訪并建議其行染色體檢查，分析其核型。最終有56例超聲提示FLM的孕婦進(jìn)行了胎兒染色體檢查。

1.3胎兒染色體檢查 (1)對于18～23孕周51例胎兒行羊水細(xì)胞染色體檢查。孕婦排空膀胱，在超聲引導(dǎo)下明確胎盤位置，盡量避開胎盤行細(xì)針穿刺，抽取羊水20 ml，經(jīng)1 000 r/min高速離心40 min后用移液管移除上清液，每管留0.5～1 ml，制成細(xì)胞懸液，再加4.0～4.5 ml培養(yǎng)液入管內(nèi)，觀察羊水細(xì)胞生長情況，使用秋水仙素行常規(guī)染色體制片，通過G顯帶染色進(jìn)行染色體核型分析。(2)對于孕周>23周5例胎兒行臍血細(xì)胞染色體檢查。超聲引導(dǎo)下行臍靜脈根部穿刺，抽取2～3 ml血樣，行常規(guī)胎兒臍血培養(yǎng)，將吉姆薩染液用磷酸鹽緩沖液以1∶10比例稀釋，染色5～10 min，用0.1 mol/L磷酸鹽緩沖液(pH=7.4)漂洗。制片，分析染色體核型。

2 結(jié)果

2.1產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果 20 515例胎兒中檢出FLM 230例(1.12%)。其中，單一肢體畸形191例(83.04%)，復(fù)合肢體畸形39例(16.96%)。有55例(18.27%，55/301)于14～19孕周發(fā)現(xiàn)，208例(69.10%，208/301)于20～24孕周發(fā)現(xiàn)。合并其他系統(tǒng)畸形96例(41.74%)，多為合并2種及以上其他系統(tǒng)畸形，其中合并循環(huán)系統(tǒng)畸形52例，神經(jīng)系統(tǒng)44例，顏面部畸形37例，前腹壁畸形17例，泌尿系統(tǒng)畸形14例，消化系統(tǒng)畸形7例，其他畸形如單臍動(dòng)脈、頸部水囊瘤、胸/腹腔積液等58例。見表1，2。

表1 產(chǎn)前超聲診斷FLM情況(n)

表2 肢體畸形伴發(fā)其他系統(tǒng)畸形情況(n)

續(xù)表2

2.2產(chǎn)前超聲漏診、誤診情況 本研究超聲診斷FLM總項(xiàng)目數(shù)達(dá)301例，經(jīng)引產(chǎn)及分娩后證實(shí)漏診32例，誤診7例。所有漏診病例均行孕中期產(chǎn)前超聲檢查，除3例引產(chǎn)后證實(shí)，其余均在足月分娩后證實(shí)，漏診畸形中以多指(趾)占比最高(40.63%)。見表3。誤診7例，其中足內(nèi)翻誤診3例，手姿勢異常4例，均是一過性手姿勢異常及受宮壁壓迫一過性姿勢性足內(nèi)翻。

表3 產(chǎn)前超聲漏診情況(n)

2.331例染色體異常胎兒情況 本研究有56例胎兒自愿接受了染色體檢查，結(jié)果顯示有31例存在染色體異常情況，其中18-三體15例，21-三體9例，其他類型染色體異常7例。18-三體FLM中出現(xiàn)重疊指9例，全部18-三體FLM均合并其他系統(tǒng)畸形，出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)異常者以室間隔缺損多見(7例)。21-三體FLM中以指骨缺失多見(8例)。見表4。

表4 31例染色體異常胎兒情況

3 討論

3.1在中孕期可較好地對胎兒肢體情況進(jìn)行觀察，此時(shí)羊水充足，胎兒活動(dòng)空間大，肢體發(fā)育完全，一些骨骼、肌肉發(fā)育不良致胎兒姿勢異常、長骨縮短等可及時(shí)被檢出，故認(rèn)為孕18～24周為產(chǎn)前畸形篩查的最佳時(shí)間[4-5]。本研究發(fā)現(xiàn)肢體畸形總項(xiàng)目數(shù)達(dá)301例，其中于20～24孕周發(fā)現(xiàn)208例，占69.10%。而在孕早期，胎兒肢體發(fā)育尚未完全，故對手、足末端畸形檢出率較低[6]，但對于一些嚴(yán)重畸形仍可較早檢出，如橈骨發(fā)育不良/缺失、脛腓骨發(fā)育不良/缺失、肢體-體壁綜合征等。因此，根據(jù)孕周行產(chǎn)前超聲畸形篩查對診斷FLM至關(guān)重要。

3.2肢體畸形類別較多，且常合并其他系統(tǒng)畸形，如先天性心臟病、唇腭裂、臍膨出、腹裂等。本組病例中合并其他系統(tǒng)畸形96例(41.74%)，多為合并2種及以上其他系統(tǒng)畸形，主要為循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及顏面部。合并的循環(huán)系統(tǒng)畸形主要包括室間隔缺損、完全性心內(nèi)膜墊缺損、法洛四聯(lián)癥、永存左上腔等；神經(jīng)系統(tǒng)畸形主要包括脈絡(luò)叢囊腫、側(cè)腦室增寬、后顱窩增寬等；顏面部畸形則包括小下頜、唇腭裂、鼻骨發(fā)育不良等。因此，在肢體畸形掃查過程中應(yīng)注意觀察其他系統(tǒng)是否也存在畸形，而在發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)異常時(shí)，也應(yīng)仔細(xì)觀察肢體有無異常，降低漏診率[7-8]。

3.3本研究經(jīng)引產(chǎn)及分娩后證實(shí)漏診32例，其中多指(趾)13例。多指(趾)畸形的檢出與胎兒姿勢及檢查者經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)[9]，其雖診斷困難，但可經(jīng)手術(shù)糾正，危害較小。本組漏診的其他肢體末端畸形有裂手畸形(1例)、缺(并)指/趾(4例)、重疊指(3例)、足內(nèi)翻(3例)。其中裂手畸形患兒存在中指、無名指均缺如，此經(jīng)引產(chǎn)后證實(shí)。1例缺指畸形因胎兒姿勢原因未能檢出，有2例因檢查者經(jīng)驗(yàn)不足，忽視了肢體末端趾骨掃查而漏診。而3例漏診重疊指表現(xiàn)較輕，不典型。漏診的3例足內(nèi)翻中，1例因多囊性腎發(fā)育不良、羊水少引產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)，另2例因輕度足內(nèi)翻時(shí)足底與小腿長軸成角不明顯而造成漏診。孕20～24周雖為最佳產(chǎn)前篩查時(shí)間，但此時(shí)胎兒手呈握拳狀，指(趾)畸形不易檢出。超聲篩查指南明確指出，產(chǎn)前超聲檢查不包括指(趾)畸形[10]，但超聲檢查人員仍需在孕早期加強(qiáng)對手足畸形的檢查，采用連續(xù)順序追蹤法或可有效降低漏診率[11-13]。本組病例中對于膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)異常全部漏診，其原因與胎兒體位、羊水少、檢查者經(jīng)驗(yàn)有限等有關(guān)，忽視了對胎兒肢體運(yùn)動(dòng)方向的觀察。因此，在檢查中應(yīng)有意觀察大關(guān)節(jié)屈曲方向，提高對肢體大關(guān)節(jié)畸形的產(chǎn)前檢出率。

3.4本研究有56例胎兒自愿接受了染色體檢查，結(jié)果顯示有31例存在染色體異常情況，其中18-三體15例，21-三體9例，其他類型染色體異常7例。15例18-三體胎兒中發(fā)生重疊指畸形9例，橈骨發(fā)育不良2例，手姿勢異常4例，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[14-17]相似。本研究18-三體FLM全部合并其他系統(tǒng)畸形，其中循環(huán)系統(tǒng)畸形以室間隔缺損、完全性心內(nèi)膜墊缺損、右室雙出口為主要表現(xiàn)，這與Wiechec等[18]的研究結(jié)果相似，而合并神經(jīng)系統(tǒng)畸形主要以脈絡(luò)叢囊腫最常見。本研究中9例21-三體FLM中最常見的肢體畸形表現(xiàn)為中節(jié)指骨缺失，多合并顏面部畸形；足內(nèi)翻2例，合并胸廓小及小下頜畸形。有研究認(rèn)為，對于肢體畸形合并其他部位畸形越多者，其染色體異常概率越大[19-20]。

綜上所述，中孕期產(chǎn)前超聲對FLM具有較高的檢出率，但對多指(趾)、缺/并指(趾)等微小畸形仍較難檢出。肢體畸形常合并其他系統(tǒng)及染色體異常，在肢體畸形掃查過程中應(yīng)注意觀察其他系統(tǒng)的情況，或在發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)異常時(shí)，也應(yīng)仔細(xì)觀察肢體有無異常。FLM與染色體異常具有一定的關(guān)聯(lián)性，其可作為胎兒侵入性染色體篩查的重要指標(biāo)，以進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。