自體心包主動脈瓣重建手術(shù)標準化流程的制訂與應(yīng)用

鄭秀敏，林樺，梁茜，農(nóng)意和

(廣東省江門市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)綜合科，廣西 南寧 530022)

0 引言

自體心包主動脈瓣重建術(shù)作為一種新型主動脈瓣成形術(shù)，相較于以往同類型手術(shù)展露出諸多優(yōu)勢[1]，但是主動脈瓣重建手術(shù)具有很高的專業(yè)性、復(fù)雜性、靈活性，護士配合難度非常高。與以往的主動脈瓣膜置換手術(shù)不同，該手術(shù)方式主要采用自體心包，根據(jù)患者主動脈竇部的大小，分別制作相對應(yīng)的主動脈瓣葉進行瓣葉置換，保留了主動脈瓣環(huán)的自然結(jié)構(gòu)，有助于心室、主動脈根部以及升主動脈的協(xié)調(diào)運動，改善主動脈瓣血流[2]。如何面對手術(shù)中?？苹o理配合要點，特殊的用物準備，突發(fā)情況的應(yīng)變等，做到準、快、有序，確保單位時間的工作質(zhì)量和效率，這就要求手術(shù)室必須有相應(yīng)的管理方法。我院自2018 年1 月開始根據(jù)主動脈瓣重建手術(shù)特點、工作內(nèi)容，并針對現(xiàn)存的手術(shù)室各種問題，對工作流程進行重新設(shè)計，強化標準化流程配合，明顯提高了手術(shù)護理配合質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院 2018 年1 月至2021 年6 月80 例自體心包主動脈瓣重建手術(shù)患者為研究對象。將2018 年1 月至2020 年1 月40 例作為對照組，2020 年2~2021 年6 月40 例作為觀察組。對照組年齡為41~74 歲，平均年齡為(59.74±6.21)歲；其中單純主動脈瓣膜關(guān)閉不全30 例，主動脈瓣狹窄5 例，狹窄合并關(guān)閉不全4 例，其他1 例。觀察組年齡為43~72 歲，平均年齡為(60.32±5.93)歲；其中單純主動脈瓣膜關(guān)閉不全31例，主動脈瓣狹窄3 例，狹窄合并關(guān)閉不全5 例，其他1 例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)手術(shù)配合方法：①術(shù)前查閱病例資料，了解患者病情，按護理常規(guī)對患者進行術(shù)前訪視及健康宣教；②建立靜脈通道，按手術(shù)需要準備術(shù)中器械和用物；③配合手術(shù)醫(yī)生合理擺放體位，做好預(yù)防壓瘡護理；④術(shù)中關(guān)注手術(shù)進展，生命體征變化；根據(jù)醫(yī)生要求傳遞手術(shù)器械、配合醫(yī)生手術(shù)，及時開啟術(shù)中所需要的物品、藥品及耗材等；做好突發(fā)情況的應(yīng)急處理；⑤術(shù)后妥善安置各種管道，與病房監(jiān)護室做好病人交接工作。

1.2.2 觀察組

采用標準化手術(shù)配合，具體步驟如下。

1.2.2.1 標準化手術(shù)配合的制定

①組建標準化手術(shù)配合團隊：邀請心臟外科手術(shù)醫(yī)生4人、麻醉醫(yī)生2 人，體外轉(zhuǎn)機醫(yī)生2 人，手術(shù)室護士長2 人、心臟專科組長1 人和?？谱o士6 人(護長及組員均具備有心臟外科手術(shù)專科進修學習經(jīng)歷)共17 人組成標準化手術(shù)配合團隊，對自體心包主動脈瓣重建的各項內(nèi)容進行探討，并參考相關(guān)指南，制訂出包括手術(shù)間儀器設(shè)備擺放、手術(shù)人員站位、器械護士站位、手術(shù)體位安置、手術(shù)器械擺臺、手術(shù)標準化配合流程等標準化實施內(nèi)容。

②培訓?？平M人員：標準化手術(shù)配合團隊分析手術(shù)配合流程的合理性，完善不合理的步驟或方法，將標準化護理流程和要求制成視頻及手術(shù)配合圖譜，由?？平M長對參與自體心包主動脈瓣重建手術(shù)配合的?？谱o士進行循環(huán)培訓。同時還通過外出培訓學習、專題講座、病例討論等多種方式加強鞏固知識。

③質(zhì)量控制：成立手術(shù)室心臟外科專科質(zhì)量控制小組，由標準化手術(shù)配合團隊的2 名護士長、1 名心臟外科專科組長、6 名專科護士組成，每周定期對標準化配合措施的實施效果進行分析，對實施過程中出現(xiàn)的問題進行持續(xù)改進，確保標準化配合技術(shù)的可行性。

1.2.2.2 手術(shù)間儀器標準化擺放

自體心包主動脈瓣重建手術(shù)的儀器設(shè)備一般分為三大類。①電外科系統(tǒng)：電刀放置在手術(shù)床左側(cè)處，便于操作；②體外循環(huán)機：放置在手術(shù)床的右側(cè)，方便連接各類轉(zhuǎn)機管道，不影響手術(shù)醫(yī)生；③其他系統(tǒng)：B 超機放置在患者左側(cè)上方，除顫儀及保溫設(shè)施等則放置在患者左側(cè)下方。

1.2.2.3 手術(shù)間人員站位

自體心包主動脈瓣重建手術(shù)主刀醫(yī)生位于患者右側(cè)，第一助手在主刀醫(yī)生對側(cè)，器械護士與主刀醫(yī)生站在同一側(cè)，第二助手站在主刀右側(cè)。

1.2.2.4 手術(shù)體位安置

患者采取正中仰臥位，雙手置于身體兩側(cè)，墊高胸部，頭部墊圓形啫喱軟墊，避免頸部懸空，骶尾部使用泡沫敷料，用啫喱軟墊加以保護，腘窩和腳踝處用軟枕保護。體位安置完畢后再次檢查，確保各部位功能位安全舒適。麻醉后放置食道超聲，插尿管，留置精密尿袋，方便術(shù)中觀察尿量。保持靜脈管道及尿管通暢，便與手術(shù)醫(yī)生操作。

1.2.2.5 標準化器械擺臺

自體心包主動脈瓣重建手術(shù)需要用到2 個器械臺，分別是基礎(chǔ)器械臺和自體心包裁剪器械臺。①基礎(chǔ)器械臺：基礎(chǔ)器械臺是器械護士的主要操作臺，根據(jù)手術(shù)進展，將需要使用的器械按照順序放在基本器械臺的右側(cè)，此區(qū)域離手術(shù)臺最近，便于器械拿取和傳遞，暫時不用的器械則放在器械臺的左側(cè)。②自體心包裁剪器械臺：自體心包取下后，剔除心包表面脂肪組織，用W6977 滌綸線在固定板上展平心包，將其固定，在200mL0.6%戊二醇溶液中浸泡10min，之后用無菌生理鹽水反復(fù)漂洗3 次以上10min。根據(jù)竇管交界直徑，確定瓣葉尺寸。心臟測量標尺將固定的心包制作3 個新的瓣葉，放置在自體心包裁剪器械臺上備用。

1.2.2.6 手術(shù)配合流程的標準化

①術(shù)前護理：熟悉患者病情，包括病人包括年齡、體質(zhì)量、心臟B 超檢查結(jié)果、術(shù)前診斷；手術(shù)室溫調(diào)至22℃-25℃左右，準備手術(shù)護理相關(guān)用物的藥品，如魚精蛋白、肝素等；術(shù)前責任護士和管床醫(yī)生共同向患者及家屬介紹這種手術(shù)的原理、優(yōu)勢以及國內(nèi)外的開展現(xiàn)狀；告知患者可能的受益以及術(shù)后注意事項，盡可能消除患者的焦慮情緒，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。②患者身份核對(手腕帶身份標識、手術(shù)部位標識)；術(shù)前準備(知情同意書、配血、即往史、過敏史、手術(shù)史、手術(shù)部位皮膚準備、術(shù)前用藥、靜脈輸液通道、留置管道、壓瘡評估情況、四肢活動情況等)；帶入手術(shù)室物品(病例資料、影像資料、藥品)。③手術(shù)器械準備 手術(shù)器械是手術(shù)操作的基本工具，器械性能直接影響到手術(shù)操作乃至手術(shù)成敗。常規(guī)準備：成人體外(一)、(二)包，特殊準備：測瓣器、各種型號prolene 縫線、無菌記號筆、自制心臟測量標尺。提前30min 洗手上臺，認真檢查臺上器械性能完整性。嚴格執(zhí)行手術(shù)器械清點制度，與巡回護士于切皮前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后共同清點臺上所有器械并做好記錄，防止異物遺留在體內(nèi)。④消毒皮膚后，常規(guī)鋪巾。連接電刀，吸引器。協(xié)助術(shù)者行正中胸骨切口，逐層顯露心臟，取大小約7cm×7cm 自體心包，剔除心包表面脂肪組織，用W6977 滌綸線在固定板上展平心包，將其固定心包四個角，在0.6%戊二醇溶液中浸泡10min，之后用無菌生理鹽水反復(fù)漂洗3 次，時間為10min。使用戊二醛處理自體心包可預(yù)防再造瓣葉的攣縮及衰敗[3]。棉繩游離主動脈及上下腔靜脈，主動脈根部用PX82 滌綸線，上、下腔靜脈用4/0prolene 縫合荷包，插管建立體外循環(huán)，橫向切開主動脈管壁，經(jīng)左右冠狀動脈開口灌注HTK 溶液，探查病變情況。剪刀切除病變瓣膜，術(shù)者用量尺分別標記各瓣葉中點及瓣葉交界點，根據(jù)竇管交界直徑，確定瓣葉尺寸。將固定的心包制作3 個新的瓣葉，5/0prolene 連續(xù)縫合固定于主動脈壁。術(shù)中50mL 注射器進行生理鹽水持續(xù)沖洗，觀察主動脈瓣葉開合情況，同時食道超聲檢查主動脈瓣膜返流情況。重建主動脈瓣葉開閉良好，復(fù)溫，縫合主動脈切口，排氣，輔助循壞，血流動力學穩(wěn)定后常規(guī)停機拔出。⑤止血，常規(guī)放置胸骨引流管、心包引流管，雙人清點臺上器械敷料，確認準確無誤后關(guān)胸。

1.2.2.7 規(guī)范技術(shù)操作

①戊二醇溶液配制：術(shù)中需要使用0.6%濃度的戊二醇溶液200mL 對自體心包進行固定。該濃度下處理后的心包組織抗拉力強度最佳，能達到正常瓣葉的4 倍[4]。戊二醇溶液濃度為2%，需要自行配置。巡回護士取140mL 生理鹽水加入60mL 戊二醇溶液配置成0.6%戊二醇溶液[5]。盛放戊二醇溶液的容器應(yīng)與臺上其它溶液分開放置，避免混淆。②自體心包浸泡時間：10min 為宜，浸泡時間過短則達不到效果，不容易縫合；時間過長則心包片變硬鈣化，彈性度差，縫合后吻合口不容易粘合生長。③藥物配備：由于心臟手術(shù)病情變化快，巡回護士要根據(jù)麻醉醫(yī)生要求提前配制好各種血管活性藥，根據(jù)病人體重配好肝素和魚精蛋白。所有藥物必須雙人核對，術(shù)中使用的所有藥物、血制品保留至手術(shù)結(jié)束。④體溫管理：根據(jù)手術(shù)進展調(diào)節(jié)手術(shù)室溫、濕度及手術(shù)臺上不同溫度生理鹽水供應(yīng)。協(xié)助麻醉醫(yī)生放置好鼻咽溫探條和肛溫探條，術(shù)中密切觀察病人體溫。⑤手術(shù)進程：隨時根據(jù)手術(shù)需求供應(yīng)手術(shù)臺上所需器械和物品，做好突發(fā)情況急救的準備。

1.2.3 評價方法

①術(shù)前準備時間：由指定的同一名護士采用自制的術(shù)前準備時間單記錄術(shù)前準備時間，計算從手術(shù)間巡回護士核對信息開始到手術(shù)醫(yī)生切皮前結(jié)束，包含完成器械擺臺及物品清點、儀器設(shè)備布局及開機連接、協(xié)助消毒鋪巾等準備工作的時間；不包含因麻醉或其他原因?qū)е碌臅r間延遲。②手術(shù)時長及出血量：由標準化手術(shù)配合團隊小組成員采用自行設(shè)計的手術(shù)時長記錄單及出血量記錄單，從醫(yī)生切皮開始到關(guān)胸結(jié)束，包括術(shù)中護士器械傳遞準確、及時、醫(yī)護配合等。不包含突發(fā)情況重新轉(zhuǎn)機等。③手術(shù)醫(yī)生滿意度：調(diào)查手術(shù)醫(yī)生滿意度，分為很滿意、較滿意、不滿意3 個等級的評價，很滿意+較滿意表示對本臺手術(shù)配合滿意。對照組與觀察組手術(shù)醫(yī)生參與滿意度調(diào)查各40 人次。

1.3 觀察指標

比較兩組術(shù)前準備時間、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、醫(yī)生對護士的滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前準備時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

觀察組術(shù)前準備時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量低于對照組(見表1)。

表1 兩組患者術(shù)前準備時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量的比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前準備時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量的比較(±s)

組別 n 術(shù)前準備時間 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL)觀察組 40 19.25±4.17 271.48±30.01 325.15±42.23對照組 40 21.95±3.88 250.95±27.90 368.70±47.57 T-3.00 -3.17 -4.33 P 0.004 0.002 ＜0.001

2.2 兩組手術(shù)醫(yī)生滿意度比較

觀察組手術(shù)醫(yī)生滿意度高于對照組(見表2)。

表2 兩組手術(shù)醫(yī)生滿意度比較[n(%)]

3 小結(jié)

自體心包主動脈瓣重建術(shù)是一種新的主動脈瓣重建手術(shù)，優(yōu)點在于：①適用于任何年齡的患者[6]和主動脈瓣病變；②以自體心包作為材料，減少材料替換的排異問題，充分保護主動脈根部活動功能，術(shù)后并不需要進行抗凝操作及高血栓形成風險，具有較好的成本效益[7]；③自體心包應(yīng)用于主動脈瓣修復(fù)之初主要用于瓣葉的延長，從而增加了瓣葉對合面積，效果較為滿意[8-9]。心臟手術(shù)風險較高，對護理質(zhì)量要求高，唯有規(guī)范化、流程化、高質(zhì)量的護理管理才能夠促進心臟病人順利手術(shù)并早日康復(fù)。術(shù)中護理重點在于嚴格無菌操作，熟悉和掌握自體心包測量、裁剪、戊二醇溶液的配置，保證手術(shù)順利進行，減輕病人痛苦。本研究結(jié)果表明，標準化流程制定應(yīng)用后，觀察組術(shù)前準備時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量低于對照組，觀察組手術(shù)醫(yī)生對護士滿意度高于對照組(均P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，同時改進護理人員不良的工作習慣，極大提高工作效率。