低分子肝素聯(lián)合孕期營養(yǎng)體重管理在妊娠期代謝綜合征中的應(yīng)用效果

李 卉 黃 莉 梁 俊

長沙醫(yī)學(xué)院附屬株洲市人民醫(yī)院產(chǎn)科，湖南株洲 412000

代謝綜合征是一類集中心性肥胖、高血糖、高三酰甘油、低高密度脂蛋白、高血壓等多種代謝性疾病于一身的臨床綜合征[1]。近期全球各國大量學(xué)者在其研究過程中發(fā)現(xiàn)孕婦在妊娠期間更易集中出現(xiàn)各種代謝異常，部分學(xué)者將其命名為妊娠期代謝綜合征。對于妊娠期單一代謝異常，代謝異常聚集所導(dǎo)致的妊娠期代謝綜合征更易導(dǎo)致更嚴(yán)重的不良妊娠結(jié)局[2]。結(jié)合近年來我國以及國外的相關(guān)研究，認(rèn)為妊娠期代謝綜合征的定義是： 妊娠期間特殊的代謝綜合征類型，具有孕前超重或肥胖、脂代謝異常、糖代謝異常、血壓升高等多種代謝異常聚集，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局和遠(yuǎn)期母子心血管代謝風(fēng)險的一組癥候群[3]。

低分子肝素是普通肝素通過酶或化學(xué)方法解聚而產(chǎn)生的由12～18 個糖單位組成的葡糖胺聚糖，具半衰期較長、生物利用度高、使用方便、無需頻繁監(jiān)測凝血指標(biāo)、較少引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥等優(yōu)點[4]。研究證明孕期的營養(yǎng)體重管理可以減少孕期體重增長量和空腹血糖升高的比例，對降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險有積極作[5]。本研究旨在探討低分子肝素聯(lián)合孕期營養(yǎng)體重管理在妊娠期代謝綜合征患者治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年10月長沙醫(yī)學(xué)院附屬株洲市人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的120 例妊娠期代謝綜合癥孕婦作為研究對象，按照抽簽法分為治療組（60例）和對照組（60 例）。治療組中，年齡24～37 歲，平均（31.2±2.1）歲；初產(chǎn)婦35 例，經(jīng)產(chǎn)婦25 例。對照組中，年齡23～36 歲，平均（30.8±2.2）歲；初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦28 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)： 妊娠期代謝綜合征孕婦產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常、肥胖、高血壓、代謝綜合征的風(fēng)險均顯著增高，而孕前體重指數(shù)是妊娠期代謝綜合征產(chǎn)后心血管風(fēng)險的獨立預(yù)測因子[6-7]。2017年美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會聯(lián)合其他9 個學(xué)術(shù)團(tuán)體共同頒布了新版成人高血壓指南，新版指南將高血壓定義為≥130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），取代以前≥140/90 mmHg 的高血壓標(biāo)準(zhǔn)[6]。隨著空腹血糖水平升高，大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)率、新生兒低血糖和新生兒高胰島素血癥的發(fā)生風(fēng)險同步增加[7]。在妊娠期生理性上調(diào)的基礎(chǔ)上，三酰甘油水平病理性升高與子癇前期和妊娠期糖尿病發(fā)生密切相關(guān)，妊娠中期三酰甘油≥3.23 mmol/L 時，肺栓塞發(fā)生風(fēng)險增加3.23 倍，妊娠期糖尿病風(fēng)險增加3.45 倍結(jié)合近年來國內(nèi)外對妊娠期代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究[8]，本研究認(rèn)定的妊娠期代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為具備以下4 項危險因素的任意3 項或以上者：①孕前體重指數(shù)≥25 kg/m2。②空腹血糖≥5.1 mmol/L。③三酰甘油≥3.23 mmol/L。④收縮壓≥130 mmHg 和（或）舒張壓≥80 mmHg[9]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合本研究妊娠期代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②孕齡24～28 周，單胎妊娠；③兩組孕婦均無其他心血管、呼吸道、血液、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病所導(dǎo)致的其他高危因素；④病歷資料完整，有完整隨訪記錄；⑤所有患者及其家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦患有惡性腫瘤；②孕婦患有心血管疾?。虎墼袐D具有低分子肝素使用禁忌癥，包括對肝素或其他低分子肝素過敏，有低分子肝素或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥病史（以往有血小板計數(shù)明顯下降），活動性消化道潰瘍或有出血傾向的器官損傷，急性感染性心內(nèi)膜炎等，嚴(yán)重的腎功能損傷。

1.2 方法

對照組孕婦實施高危妊娠的常規(guī)產(chǎn)前檢查，孕24～32 周每四周行產(chǎn)前檢查一次，孕32～36 周每兩周行產(chǎn)前檢查一次，孕36 周后每周行產(chǎn)前檢查及胎心監(jiān)測，必要時增加產(chǎn)檢次數(shù)，定期復(fù)查彩超、血尿常規(guī)、凝血功能、血脂，并適時終止妊娠。

治療組除高危妊娠的常規(guī)產(chǎn)前檢查外，于妊娠24～28 周開始給予低分子肝素鈉注射液（阿爾法西格瑪股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20140280，生產(chǎn)批號：20880）3200 IU 皮下注射治療，1 次/d，持續(xù)用藥6 周并予以孕期營養(yǎng)體重管理直至分娩。

孕期營養(yǎng)體重管理方法：觀察組孕婦根據(jù)在第一次產(chǎn)檢時確定孕前體重指數(shù)，提供個體化的孕婦增重、飲食指導(dǎo)（表1），并在每餐后30 min 后進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動[10]。

表1 基于妊娠前體重指數(shù)推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體重增長標(biāo)準(zhǔn)

治療期間定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血常規(guī)，D-二聚體、血脂常規(guī)，每4 周監(jiān)測一次。觀察患者血常規(guī)中血小板、凝血常規(guī)中凝血酶原時間、D-二聚體、血脂常規(guī)中三酰甘油、高密度脂蛋白值，發(fā)現(xiàn)出血傾向及時調(diào)整或停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析兩組患者干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)的變化情況，包括血小板、凝血酶原時間、D-二聚體、三酰甘油、高密度脂蛋白。

比較兩組母嬰并發(fā)癥的發(fā)生情況，觀察孕婦發(fā)生子癇前期、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎膜早破、羊水過多的情況，觀察新生兒發(fā)生早產(chǎn)、新生兒窒息、巨大兒、顱內(nèi)出血、低體重兒的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血小板、凝血酶原時間、D-二聚體、三酰甘油、高密度脂蛋白的比較

干預(yù)前兩組血小板、凝血酶原時間、D-二聚體、三酰甘油、高密度脂蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，治療組血小板、凝血酶原時間、D-二聚體、三酰甘油低于干預(yù)前，且低于對照組，高密度脂蛋白高于干預(yù)前，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組干預(yù)前后各項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。治療過程中沒有出現(xiàn)因出血傾向或血小板減少而停藥的患者。

表2 兩組患者血小板、凝血酶原時間、D-二聚體、三酰甘油、高密度脂蛋白的比較（±s）

表2 兩組患者血小板、凝血酶原時間、D-二聚體、三酰甘油、高密度脂蛋白的比較（±s）

組別 血小板（109/L） 凝血酶原時間（s） D-二聚體（μg/ml） 三酰甘油（mmol/L） 高密度脂蛋白（mmol/L）治療組（n=60）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對照組（n=60）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值173.34±10.12 168.93±13.88 1.993 0.049 13.25±0.31 12.29±0.57 13.284＜0.001 1.85±0.42 1.35±0.51 5.833＜0.001 4.19±0.98 3.64±1.04 3.012 0.003 0.82±0.33 1.13±0.27 5.850＜0.001 t 干預(yù)前的組間比較值P 干預(yù)前組間比較值t 干預(yù)后的組間比較值P 干預(yù)后組間比較值173.44±10.62 174.52±11.71 0.540 0.590 0.053 0.958 2.398 0.018 13.37±0.41 13.42±0.38 1.549 0.124 1.549 0.124 15.941＜0.001 1.85±0.48 1.87±0.57 0.263 0.793＜0.001 1.000 5.793＜0.001 4.17±0.91 4.23±0.92 0.3632 0.717 0.115 0.909 3.395 0.001 0.81±0.36 0.83±0.32 0.377 0.707 0.178 0.859 6.020＜0.001

2.2 兩組母體并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

治療組子癇前期、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎膜早破、羊水過多發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組母體并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

治療組早產(chǎn)、新生兒窒息、巨大兒、低體重兒的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組顱內(nèi)出血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

妊娠期代謝綜合征是客觀存在的一組癥候群，可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局和遠(yuǎn)期母子心血管代謝風(fēng)險。隨著高齡產(chǎn)婦數(shù)量劇增，這從一定程度上來說也是妊娠期代謝綜合征患者數(shù)量飆升的客觀因素。從本研究所掌握的原始數(shù)據(jù)中可以發(fā)現(xiàn)，大量孕婦在初產(chǎn)婦時期就出現(xiàn)了妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等妊娠期并發(fā)癥。更為嚴(yán)重的是這些孕婦大概率存在超重甚至肥胖，這就導(dǎo)致了她們再次妊娠時往往已經(jīng)是代謝綜合征患者[11]。而高齡本身就是代謝綜合征的高危因素，多項因素的影響導(dǎo)致經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期代謝綜合征的概率已經(jīng)上升到一個非常危險的程度[12]。近年來，大量國內(nèi)外研究表明，代謝綜合征與血栓的形成密切相關(guān)[13-15]。代謝綜合征通過血管內(nèi)皮功能損傷、血小板高反壓性、炎癥、凝血纖溶失衡等機(jī)制，導(dǎo)致了血栓前狀態(tài)的發(fā)生[16]。

低分子肝素不通過胎盤，亦不分泌于乳汁中，對于孕婦來說有很高的安全性，決定了其可以在產(chǎn)科進(jìn)行廣泛應(yīng)用，且美國食品與藥品管理局將其定為妊娠期B 類藥物[13]。近年來，國內(nèi)外研究表明。低分子肝素除具有抗凝作用外，還具有免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制，保護(hù)血管內(nèi)皮，促進(jìn)胎盤形成、抗炎等作用[17-18]。

本研究通過分組研究證實，應(yīng)用低分子肝素聯(lián)合孕期營養(yǎng)體重管理的治療組患者，干預(yù)后，治療組血小板、凝血酶原時間、D-二聚體、三酰甘油低于干預(yù)前，且低于對照組，高密度脂蛋白高于干預(yù)前，且高于對照組（P＜0.05），且很少導(dǎo)致血小板下降和出血傾向。且在研究過程中發(fā)現(xiàn)治療組孕婦有23 例出現(xiàn)了水腫較前明顯消退的表現(xiàn)，而對照組中僅有1 例水腫較前消退，其他人水腫都較前明顯加重。治療組母體并發(fā)癥的子癇前期、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎膜早破、羊水過多發(fā)生率均低于對照組，治療組新生兒并發(fā)癥的早產(chǎn)、新生兒窒息、巨大兒、低體重兒的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。分析原因為：①低分子肝素能夠與抗凝血酶結(jié)合，從而提升抗凝血酶與Ⅱa 和Ⅹa 因子的結(jié)合效率，提升其抗凝作用。這樣在一定程度上可以抑制血栓形成，以此降低母兒并發(fā)癥的發(fā)生率；②低分子肝素與Ⅱa 因子的作用弱，抗Ⅹa 因子的作用遠(yuǎn)高于抗Ⅱa 作用，降低了出血風(fēng)險；③低分子肝素與血小板及血小板因子4 的結(jié)合效率不高，可以降低傳統(tǒng)意義上由肝素誘發(fā)的血小板減少癥的發(fā)生，因此將其應(yīng)用于妊娠期代謝綜合征治療中具有較高安全性[14]；④依據(jù)妊娠期熱量需求特點科學(xué)安排飲食，重點在于合理搭配碳水、脂肪與蛋白質(zhì)的比例。并且要走出孕期必須靜養(yǎng)的傳統(tǒng)誤區(qū)，將各類低頻率、低強(qiáng)度運(yùn)動引入孕婦生活。這些手段已經(jīng)被證實對于控制血脂、血糖、血壓等基本指標(biāo)，有著良好的作用。

綜上所述，通過本次應(yīng)用實踐，可以得出結(jié)論：對妊娠期代謝綜合征患者使用低分子肝素聯(lián)合孕期營養(yǎng)體重管理具有良好效果。在實際工作中，可有效防治血栓前狀態(tài)，降低血脂和減輕妊娠期水腫，有助于保障母嬰的健康，明顯減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，改善了新生兒結(jié)局，具有很好的推廣價值。