敘事護(hù)理對(duì)抑郁癥患者情緒及自我接納的影響

鐘柳燕 李彩玲 伍賢卡

1.廣東省梅州市第三人民醫(yī)院情感障礙科，廣東梅州 514000；2.廣東省梅州市第三人民醫(yī)院護(hù)理部，廣東梅州 514000；3.廣東省梅州市第三人民醫(yī)院老年科，廣東梅州 514000

抑郁癥屬于臨床常見(jiàn)的精神類疾病，隨著人們的生活、社會(huì)壓力不斷增大，抑郁癥發(fā)病率逐年攀升，若患者得不到有效的治療和疏導(dǎo)，則會(huì)加重其心理病變，增加自殺風(fēng)險(xiǎn)[1]。抑郁癥與患者的情緒、心境有密切聯(lián)系，患者長(zhǎng)期悲觀厭世、悶悶不樂(lè)、自卑等，都會(huì)引起精神性癥狀，如幻聽(tīng)、妄想等，導(dǎo)致患者自我接納程度低下，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和身心健康[2]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)缺乏系統(tǒng)性與針對(duì)性，難以有效改善患者的心理狀況。敘事護(hù)理屬于一種新型護(hù)理模式，能通過(guò)外化、解構(gòu)、改寫等技巧緩解患者的負(fù)面情緒，重新審視自我，進(jìn)而達(dá)到改善疾病的目的[3]?；诖耍狙芯繛槊分菔械谌嗣襻t(yī)院收治的抑郁癥患者實(shí)施敘事護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年1月梅州市第三人民醫(yī)院收治的100 例抑郁癥患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各50 例。對(duì)照組中，男26 例，女24 例；年齡25～60 歲，平均（45.26±3.89）歲；病程1～5年，平均（2.20±0.48）年。觀察組中，男23 例，女27 例；年齡24～60 歲，平均（45.85±4.01）歲；病程1～6年，平均（2.89±0.52）年。兩組的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《CCMD-3 中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心理測(cè)試系統(tǒng)檢查確診者；②疾病處于穩(wěn)定期者；③有正常溝通能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腎、肝功能不全者；②文化水平低于初中者；③肢體功能障礙者；④合并心腦血管疾病者。患者及其家屬知情并同意參與本研究，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，方法為：給予患者常規(guī)抗抑郁藥物治療，密切監(jiān)測(cè)其生命體征，記錄用藥不良反應(yīng)和病程改善情況，若病情無(wú)明顯變化可根據(jù)記錄調(diào)整方案。督促患者按時(shí)服用藥物，主動(dòng)詢問(wèn)患者的主觀感受，如有不適需第一時(shí)間通知醫(yī)師確診處理，保證患者的舒適度。協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，并做好疾病宣教，提高患者的自信心等。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加以敘事護(hù)理干預(yù)，方法為：①成立小組：專門組建一支敘事護(hù)理小組，并組織所有成員進(jìn)行護(hù)理方法、疾病知識(shí)、注意事項(xiàng)、溝通技巧等培訓(xùn)，有效結(jié)合理論知識(shí)與典型案例進(jìn)行模擬演練，以提升小組成員的表達(dá)能力和敘事能力。結(jié)合臨床病例，全員討論可行性的護(hù)理方法，提出問(wèn)題和改善方案，確保敘事護(hù)理有效落實(shí)。②制定護(hù)理計(jì)劃：由小組長(zhǎng)一對(duì)一與患者、家屬面對(duì)面交談，了解患者的疾病情況和心理健康狀況，添加微信，將其拉入群中，并將詳細(xì)的敘事護(hù)理內(nèi)容告知患者和家屬，征求其意見(jiàn)。③護(hù)理實(shí)施：在關(guān)注階段，護(hù)理人員需在患者入院時(shí)第一時(shí)間評(píng)估其文化背景、家庭狀況、疾病嚴(yán)重程度等，建立好咨訪關(guān)系，通過(guò)開(kāi)放式提問(wèn)、誘導(dǎo)式詢問(wèn)法等引導(dǎo)患者敘事，并認(rèn)真聆聽(tīng)其訴說(shuō)。在理解階段：護(hù)理人員通過(guò)支持性、鼓勵(lì)性語(yǔ)言或者動(dòng)作引導(dǎo)患者放下心理負(fù)擔(dān)，積極表達(dá)自己的真實(shí)想法，參與敘事，把醫(yī)護(hù)人員當(dāng)做友好的傾訴對(duì)象。在回應(yīng)階段，護(hù)理人員應(yīng)通過(guò)外化、解構(gòu)、改寫、見(jiàn)證等技巧巧妙回應(yīng)患者的問(wèn)題，適當(dāng)選擇及時(shí)回應(yīng)與延遲回應(yīng)，避免患者情緒波動(dòng)過(guò)大。外化問(wèn)題時(shí)，護(hù)理人員可以將具體的詞語(yǔ)轉(zhuǎn)為抽象的物品，如將抑郁換為 “大石頭”，引導(dǎo)患者把自己的疾病癥狀與現(xiàn)存問(wèn)題分開(kāi)理解，促使其以新視角看待問(wèn)題并找尋合適有效的解決方案。解構(gòu)問(wèn)題時(shí)，護(hù)理人員可通過(guò)循序漸進(jìn)的追問(wèn)引導(dǎo)患者將自己的故事、前因后果等詳細(xì)說(shuō)出來(lái)，促使患者通過(guò)正向積極的事件思考自身問(wèn)題，使其對(duì)自身給予正向評(píng)價(jià)，挖掘自身潛能，從而改寫問(wèn)題，找到自身的閃光點(diǎn)。見(jiàn)證問(wèn)題時(shí)，護(hù)理人員可征求患者意愿，要求他人旁觀、傾聽(tīng)，并給予正向評(píng)價(jià)，以激勵(lì)患者。在反思階段，護(hù)理人員需積極回想護(hù)理中的問(wèn)題存在，提出整改意見(jiàn)，以免下次再遇到類似的問(wèn)題無(wú)法有效解決。

兩組患者均持續(xù)干預(yù)1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者入院時(shí)和住院1、2、4 周的漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、自我接納問(wèn)卷（self acceptance questionnaire，SAQ）評(píng)分。

HAMD 評(píng)分[5]：該評(píng)分共有17 項(xiàng)內(nèi)容，包括自知力、工作和興趣、胃腸道癥狀、體重減輕、疑病、入睡困難等，總分＜7 分為正常；7～17 分為可能存在抑郁癥；＞17～24 分為存在抑郁癥；＞24 分為嚴(yán)重抑郁癥。

HAMA 評(píng)分[6]：該評(píng)分包括兩個(gè)維度：精神性、軀體性，共14 項(xiàng)內(nèi)容，具體為胃腸道消化癥狀、抑郁心境、感覺(jué)系統(tǒng)癥狀、與他人交流時(shí)的行為表現(xiàn)、軀體性焦慮、認(rèn)知功能等，總分＞28 分為嚴(yán)重焦慮；21～28 分為明顯焦慮；14～＜21 分為焦慮；7～＜14 分為可能存在焦慮；<7 分為正常。

SAQ 評(píng)分[7]：該評(píng)分有兩個(gè)因子：自我接納（8 個(gè)條目）、自我評(píng)價(jià)（8 個(gè)條目），通過(guò)4 級(jí)評(píng)分制評(píng)定，總分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明患者的自我接納程度越高。②比較兩組患者干預(yù)后的護(hù)理總滿意度。采用梅州市第三人民醫(yī)院自擬的滿意度問(wèn)卷調(diào)查表評(píng)定，共發(fā)出100份，回收100 份，回收率100.00%，信度系數(shù)（Cronbach′s α）為0.88。內(nèi)容包括溝通態(tài)度、音量、巡房次數(shù)、需求反應(yīng)等，總分為100 分，>90 分為非常滿意，75～90 分為滿意，<75 分為不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HAMD 評(píng)分的比較

兩組患者入院時(shí)的HAMD 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；住院1、2、4 周，兩組患者的HAMD評(píng)分均低于本組入院時(shí)，且住院2、4 周的HAMD 評(píng)分均低于本組住院1 周，住院4 周的HAMD 評(píng)分低于本組住院2 周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組住院1、2、4 周的HAMD 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HAMD 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HAMD 評(píng)分的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 入院時(shí) 住院1 周 住院2 周 住院4 周 F 值 P 值對(duì)照組觀察組t 值P 值50 50 21.25±1.14 21.54±1.26 0.563＞0.05 18.52±1.25a 15.63±1.47a 3.250＜0.05 15.30±1.10ab 12.41±1.16ab 3.780＜0.05 11.63±1.75abc 8.63±1.03abc 4.049＜0.05 3.364 7.207＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HAMA 評(píng)分的比較

兩組患者入院時(shí)的HAMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；住院1、2、4 周，兩組患者的HAMA評(píng)分均低于本組入院時(shí)，且住院2、4 周的HAMA 評(píng)分均低于本組住院1 周，住院4 周的HAMA 評(píng)分低于本組住院2 周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組住院1、2、4 周的HAMA 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HAMA 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HAMA 評(píng)分的比較（分，±s）

注 與本組入院時(shí)比較，aP＜0.05；與本組住院1 周比較，bP＜0.05；與本組住院2 周比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 入院時(shí) 住院1 周 住院2 周 住院4 周 F 值 P 值對(duì)照組觀察組t 值P 值50 50 23.52±2.56 23.86±2.15 0.480＞0.05 20.25±1.26a 17.63±1.39a 4.161＜0.05 17.25±1.12ab 14.63±1.09ab 4.386＜0.05 13.69±1.17abc 10.65±1.58abc 4.701＜0.05 3.776 8.492＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SAQ 評(píng)分的比較

兩組患者入院時(shí)的SAQ 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；住院1、2、4 周，兩組患者的SAQ 評(píng)分均高于本組入院時(shí)，且住院2、4 周的SAQ 評(píng)分高于本組住院1 周，住院4 周的SAQ 評(píng)分高于本組住院2 周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組住院1、2、4 周的SAQ 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SAQ 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SAQ 評(píng)分的比較（分，±s）

注 與本組入院時(shí)比較，aP＜0.05；與本組住院1 周比較，bP＜0.05；與本組住院2 周比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 入院時(shí) 住院1 周 住院2 周 住院4 周 F 值 P 值對(duì)照組觀察組t 值P 值50 50 35.26±2.78 35.96±2.41 0.742＞0.05 38.25±2.05a 40.25±1.75a 3.707＜0.05 42.63±1.56ab 44.63±1.24ab 4.064＜0.05 45.96±1.05abc 47.63±1.00abc 4.280＜0.05 4.055 6.981＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者護(hù)理總滿意度的比較

觀察組的護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者護(hù)理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

抑郁癥是一種情感障礙性精神類疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要由心理、生物、社會(huì)、環(huán)境等多種因素共同導(dǎo)致，會(huì)引起患者意志活動(dòng)減弱、思維遲緩、情緒低落等，嚴(yán)重影響患者的生活和工作[8]。一旦確診抑郁癥，若得不到有效的治療和干預(yù)，則容易加重病情，增加自殘、自殺風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后。因此，臨床除了給予抑郁癥患者有效的藥物治療之外，還需配合針對(duì)性的干預(yù)促使其疾病好轉(zhuǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組住院1、2、4 周的HAMD、HAMA 評(píng)分均低于對(duì)照組，而SAQ 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示通過(guò)敘事護(hù)理能改善抑郁癥患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，提高其自我接納程度。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的不斷應(yīng)用與發(fā)展，臨床愈加重視患者的體驗(yàn)與感受，使患者能夠獲得更為優(yōu)質(zhì)、全面的照護(hù)[9]。敘事護(hù)理充分契合上述醫(yī)學(xué)模式，能夠始終堅(jiān)持 “以病人為中心” 的理念，深入了解患者的訴求，直擊核心問(wèn)題，使患者變得更加積極向上，主動(dòng)配合治療，促進(jìn)患者快速康復(fù)[10]。敘事護(hù)理主要是通過(guò)敘事手段引導(dǎo)患者敘事，并認(rèn)真傾聽(tīng)，理解患者，達(dá)到共情，幫助患者重新審視自己，重塑價(jià)值觀，使其對(duì)生活有新認(rèn)識(shí)與追求[11]。敘事護(hù)理重視患者的宣泄，鼓勵(lì)其積極表達(dá)自己的想法，主動(dòng)敘述自己的經(jīng)歷和故事，有助于其負(fù)面情緒的緩解[12]。針對(duì)患者的問(wèn)題，敘事護(hù)理引導(dǎo)患者將疾病與問(wèn)題分開(kāi)理解，并通過(guò)解構(gòu)、改寫問(wèn)題，讓患者站在新的角度看待自己，找到自己的閃光點(diǎn)，有助于患者自我效能的提升，也能進(jìn)一步改善患者的自我接納程度[13]。敘事護(hù)理強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)關(guān)懷，幫助患者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，拉近醫(yī)患之間的關(guān)系，使患者獲得更加舒適的就醫(yī)體驗(yàn)，有利于疾病的轉(zhuǎn)歸[14]。同時(shí)，敘事護(hù)理可以最大限度調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使其在敘事中深刻意識(shí)到自我肯定的重要性，促使其主動(dòng)宣泄壓力，減輕心理壓力，最終有效提升患者的護(hù)理滿意度[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步提示敘事護(hù)理能保證護(hù)理工作的質(zhì)量。但抑郁癥患者的情緒多變，雖然敘事護(hù)理能有效穩(wěn)定其負(fù)面情緒，提高其自我接納程度，在環(huán)境、家庭等不定性因素刺激下，有可能會(huì)影響最終護(hù)理的效果。因此，在開(kāi)展敘事護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)重視上述不定性因素，引導(dǎo)患者積極看待周遭環(huán)境的變化，將思考重點(diǎn)放在自己身上，改變其錯(cuò)誤認(rèn)知，使其對(duì)自我更加信任。

綜上所述，對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)，可以消除其負(fù)面情緒，轉(zhuǎn)變其思維，提高其自我接納程度，提升臨床護(hù)理效果，令患者更滿意。