中晚期原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的比較

孫德生 徐宏偉* 徐惠亮 陳建堯 楊月明 施濤 沈郁

肝癌的早期確診較為困難，大部分患者出現(xiàn)癥狀時(shí)已是中晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)［1］，此時(shí)首選的治療手段是肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transeatheter arterial chemoembolization，TACE）［2］。TACE是使用Seldinger方法進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺、插管，并超選擇至肝癌的供血?jiǎng)用}，經(jīng)微導(dǎo)管局部灌注化療藥物，并利用碘化油乳劑對(duì)肝癌的供血?jiǎng)用}末梢進(jìn)行栓塞，可輔以微球、PVA或明膠海綿顆粒鞏固栓塞效果，進(jìn)而使腫瘤細(xì)胞壞死凋亡，而對(duì)周圍正常肝組織影響較小的一種治療手段［3］，療效評(píng)價(jià)多采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor）和mRECIST標(biāo) 準(zhǔn)（modified response evaluation criteria in solid tumor）。本文主要探討RECIST標(biāo)準(zhǔn)和mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)中晚期原發(fā)性肝癌TACE治療后效果的一致性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2011年8月至2017年6月于本院行TACE治療的中晚期原發(fā)性肝癌患者75例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)證實(shí)或符合2011年P(guān)HC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者；肝功能Child-Pugh評(píng)分A、B級(jí)；（3）ECOG評(píng)分0～2分；多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；門(mén)靜脈主干未完全栓塞［4］。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能Child-Pugh評(píng)分C級(jí)；無(wú)法糾正的凝血功能障礙；門(mén)靜脈主干完全栓塞；肝癌晚期，估計(jì)生存期＜3個(gè)月；巨大肝癌，腫瘤體積超過(guò)全肝的70%，或彌漫性的癌灶［4］。其中，男62例，女13例；年齡38～83歲，中位年齡63歲；HBsAg陽(yáng)性55例，HBsAg陰性20例；AFP陽(yáng)性51例，AFP陰性24例；肝臟儲(chǔ)備功能Child-Pugh評(píng)分平均（5.68±1.2）分，A級(jí)59例、B級(jí)16例；ECOG評(píng)分0～1分有48例，2分者27例；BCLC分期，A（早期）5例，B（中期）27例，C（晚期）43例；單發(fā)病灶31例，多發(fā)病灶44例；病灶有假包膜26例；有門(mén)靜脈癌栓者11例。

1.2 TACE治療 5-Fu 0.75～1.0 g，生理鹽水稀釋至100～120 mL；卡鉑200～300 mg，5%葡萄糖溶液稀釋至100～120 mL；碘油化療藥物乳劑，由超液化碘油10～20 mL和表阿霉素30～40 mg充分混勻配制而成。首先，灌注一部分化療藥物，灌注時(shí)間不少于20 min；然后，使用碘油化療藥物乳劑進(jìn)行栓塞，直至病灶內(nèi)碘油沉積致密完整，當(dāng)部分病灶體積較大、血流仍較明顯時(shí)，則加用PVA顆粒或明膠海綿顆粒加固栓塞。本組有24例栓塞治療前及栓塞中額外灌注5%碳酸氫鈉溶液，用量根據(jù)腫瘤直徑大小確定，5%碳酸氫鈉溶液用量=10 mL×腫瘤直徑（cm）。TACE治療后積極進(jìn)行護(hù)肝、保護(hù)消化道黏膜、鎮(zhèn)痛、抗感染等治療。

1.3 影像學(xué)檢查 分別在術(shù)前1周內(nèi)、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行SIEMENS64排螺旋CT平掃及增強(qiáng)檢查，觀察記錄腫瘤的大小、數(shù)量、部位、假包膜及門(mén)靜脈癌栓等情況。

1.4 療效評(píng)價(jià) 采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)、mRECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，具體見(jiàn)表1，計(jì)算方法如圖1所示，多病灶者選取最大的2個(gè)病灶進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果分為病灶完全緩解（CR）、病灶部分緩解（PR）、病灶穩(wěn)定（SD）及病灶進(jìn)展（PD），客觀有效率（RR）=（CR+PR）例數(shù)÷總例數(shù)×100%，疾病控制率（DCR）=（CR+PR+SD）例數(shù)÷總例數(shù)×100%［5］。

表1 RECIST標(biāo)準(zhǔn)、mRECIST標(biāo)準(zhǔn)比較

圖1 A. 病灶最大徑為70 mm。B. TACE術(shù)后3個(gè)月RECIST標(biāo)準(zhǔn)測(cè)得病灶最大徑為50 mm。計(jì)算得（50-70）/70=-0.286，病灶縮小28.6%，療效評(píng)價(jià)為SD；同一層面mRECIST標(biāo)準(zhǔn)測(cè)得病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化病灶最大徑為20 mm，計(jì)算得（20-70）/70=-0.714，病灶縮小71.4%，療效評(píng)價(jià)為PR

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

75例患者共完成TACE治療127次，平均每例1.69次。根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，CR病灶0例（注：Fisher精確概率法，無(wú)χ2值），PR病灶15例（20.00%），SD病 灶41例（54.67%），PD病 灶19例（25.33%），RR為20.00%，DCR為74.67%。根據(jù)mRECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，CR病灶8例（10.67%），PR病灶31例（41.33%），SD病灶27例（36.00%），PD病灶9例（12.00%），RR為52.00%，DCR為88.00%。mRECIST標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量獲得的CR、PR、RR病灶數(shù)量明顯增多，DCR升高，而SD、PD病灶數(shù)量減少，與依據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 RECIST標(biāo)準(zhǔn)與mRECIST標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量對(duì)比［n（%）］

3 討論

實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從WHO標(biāo)準(zhǔn)到2000年提出的RECIST標(biāo)準(zhǔn)，到2009年提出的mRECIST標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)歷了不斷演變、完善的一個(gè)過(guò)程。WHO標(biāo)準(zhǔn)和RECIST標(biāo)準(zhǔn)主要比較腫瘤治療前后整體大小的變化，并未剔除已經(jīng)滅活的腫瘤細(xì)胞，因此評(píng)價(jià)有可能出現(xiàn)偏差，低估了療效，無(wú)法客觀、有效地評(píng)價(jià)介入治療的效果。而mRECIST標(biāo)準(zhǔn)則是利用CT或MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，剔除了腫瘤內(nèi)不被強(qiáng)化的液化壞死區(qū)域，測(cè)量其殘存的成活腫瘤，即增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為強(qiáng)化的成活腫瘤的最大徑［6］，這一改進(jìn)對(duì)TACE、射頻消融、微波消融、氬氦刀、高功率超聲聚焦消融等肝癌的介入治療的術(shù)后評(píng)價(jià)更為客觀、精確［7-10］。

隨著原發(fā)性肝癌介入治療、靶向治療等手段的增加，治療效果的精確評(píng)價(jià)至關(guān)重要，不僅可以及時(shí)指導(dǎo)后續(xù)治療，還可以在不同的研究中進(jìn)行比較［8］。本組研究采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)和mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)中晚期原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后病灶變化，結(jié)果顯示CR、PR病灶數(shù)量和客觀有效率、疾病控制率均有顯著差異（P＜0.05），mRECIST標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量獲得的緩解率顯著增加，分析原因主要是采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)病灶療效時(shí)，并沒(méi)有排除已經(jīng)液化壞死的腫瘤組織以及被碘油完全沉積的情況，只是單純測(cè)量病灶的最長(zhǎng)徑，結(jié)果無(wú)CR病灶，而且局部治療急性期，由于腫瘤細(xì)胞的水腫壞死會(huì)導(dǎo)致瘤灶的體積不變、甚至增大，所以單純的使用RECIST標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量會(huì)造成療效的嚴(yán)重偏差。采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)，則是通過(guò)螺旋CT或MRI的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描測(cè)量被強(qiáng)化的成活腫瘤的最大徑，排除了因液化壞死而無(wú)強(qiáng)化的區(qū)域以及碘油完全填充的區(qū)域，測(cè)得CR病灶8個(gè)（10.67%），這些主要是RECIST標(biāo)準(zhǔn)里的PR和SD病灶。PR病灶31個(gè)（41.33%），主要來(lái)自于RECIST標(biāo)準(zhǔn)里的SD病灶。筆者認(rèn)為，TACE的基本原理是局部化療藥物的灌注加上栓塞阻斷供血?jiǎng)用}，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的液化壞死，所以測(cè)量時(shí)應(yīng)避開(kāi)已經(jīng)滅活的腫瘤細(xì)胞，即碘油密集沉積區(qū)域及液化壞死區(qū)域，應(yīng)著重測(cè)量成活腫瘤的強(qiáng)化部分，才能客觀、精確地反映肝癌TACE治療的效果。當(dāng)然，mRECIST標(biāo)準(zhǔn)也存在不足之處，如彌漫性病灶、病灶邊緣不清、強(qiáng)化不明顯病灶［11］等。隨著大數(shù)據(jù)及人工智能AI的應(yīng)用，功能成像、分子影像技術(shù)等影像新技術(shù)的更新迭代，mRECIST標(biāo)準(zhǔn)還會(huì)不斷完善和發(fā)展，在療效評(píng)價(jià)時(shí)收集更加詳細(xì)的圖像資料，利用人工智能系統(tǒng)勾畫(huà)出目標(biāo)病灶的強(qiáng)化區(qū)域的三維立體圖并計(jì)算體積，再行治療前后的對(duì)比，測(cè)量應(yīng)該會(huì)更加精確。