一起新型冠狀病毒無癥狀感染者導致家庭聚集發(fā)病的流行病學調(diào)查

張淑香，納建榮，劉伯飛，楊 蔚，周 瑋

寧夏自2020年1月22日發(fā)現(xiàn)第1例COVID-19[1]確診病例,1月30日診治一起無癥狀感染者致2人聚集發(fā)病，現(xiàn)將診治及防控措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第四版)》[2]，由寧夏回族自治區(qū)定點醫(yī)院寧夏第四人民醫(yī)院進行診斷。

1.2 流行病學調(diào)查：根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第三版)》《新型冠狀病毒感染肺炎病例流行病學調(diào)查方案(第三版)》[3]相關要求，對2例確診病例開展流行病學調(diào)查，掌握其基本人口學信息、健康信息及既往病史、發(fā)病就診經(jīng)過、臨床表現(xiàn)、環(huán)境危險因素、可疑暴露因素、密切接觸者等信息。分析病例間的流行病聯(lián)系，推斷可能的感染來源。

1.3 病原學檢測：按照《新型冠狀病毒感染的肺炎實驗室檢測技術指南(第三版)》[4]，對疑似感染患者收集咽拭子樣本，將咽拭子放入裝有150 μL病毒保存溶液的收集管中。并使用呼吸道樣品RNA分離試劑盒(上海捷諾生物科技有限公司)在2 h內(nèi)提取總RNA。實時逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)同時擴增并測試了兩個靶基因，包括開放閱讀框1ab(ORF1ab)和核衣殼蛋白(N)。在以下條件下進行：42 ℃逆轉(zhuǎn)錄5 min，95 ℃預變性10 s，95 ℃變性進行40個循環(huán)持續(xù)10 s，60 ℃擴展并收集熒光信號持續(xù)45 s。<37的循環(huán)閾值(Ct值)被定義為陽性測試結(jié)果，≥40的Ct值被定義為陰性測試結(jié)果。37≤Ct值<40為可疑，需要通過重新測試進行確認。

2 結(jié)果

2.1 2例確診病例的基本信息、發(fā)病及就診情況:病例1，女，50歲，于2020年1月29日前往寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院發(fā)熱門診就診。主訴：發(fā)熱、干咳、乏力3天。測體溫39.2 ℃。血常規(guī)：白細胞3.64×109/L，淋巴細胞16.8%，CRP 44.67 mg/L，HRCT顯示多灶性浸潤性病變。1月30日和31日兩次鼻咽拭子病毒核酸RT-PCR檢測呈陽性，收住寧夏第四人民醫(yī)院，給予干擾素500萬單位，生理鹽水2 mL，吸入，每日2次。洛比那韋和利托那韋200 mg/50 mg，兩粒，每天2次，抗病毒治療。2月3日，體溫正常，其他癥狀也有所緩解，但2月5日胸部CT雙肺病灶增多。病毒核酸在2月12日和13日轉(zhuǎn)為陰性，HRCT顯示病灶較2月5日有所吸收，出院觀察。

病例2，男，51歲，是病例1的丈夫。2020年1月29日，他和妻子一起前往寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院發(fā)熱門診就診。主訴：發(fā)熱、咽部不適1天。測體溫37.6 ℃。血常規(guī)：白細胞9.54×109/L，淋巴細胞0.15。CRP 4.12 mg/L，HRCT未見異常。1月30日和31日兩次鼻咽拭子病毒核酸RT-PCR檢測呈陽性，收住寧夏第四人民醫(yī)院。給予該患者同樣的抗病毒治療。2月1日體溫正常。病毒核酸在2月14日和15日轉(zhuǎn)為陰性，HRCT檢查正常，出院觀察。

2.2 流行病學調(diào)查

2.2.1 病例1、病例2流行病學史:夫婦兩人發(fā)病前14天無武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14 d 內(nèi)未接觸過COVID-19確診患者；未接觸過來自武漢及周邊地區(qū)或有病例報告社區(qū)的有發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者。

2.2.2 密切接觸者摸排:對此起家庭聚集發(fā)病的2例患者的密切接觸者做了嚴密的調(diào)查。病例1發(fā)病前4 d、病例2發(fā)病前6 d 開始與居住在武漢返回寧夏的女兒一起生活，14 d 內(nèi)再沒有與來自武漢的其他人接觸，其女兒無癥狀，胸部CT正常，第一次核酸檢測陰性，但隔離觀察期間再次核酸檢測陽性而被確診。與夫婦兩人有密切接觸的其他48人無流行病學史、14 d 醫(yī)學觀察中無人發(fā)病、病毒核酸檢測陰性、胸部CT無肺炎表現(xiàn)。該兩例確診病例病毒感染的途徑只有一種可能，那就是來自武漢的女兒。病例1和病例2與作為傳染源的無癥狀感染者(病例3)的接觸時間見圖1(封三)。

2.2.3 傳染源(病例3)基本信息、發(fā)病及就診情況:病例3，女，22歲，是病例1和病例2患者的女兒,定居武漢，從事服裝銷售。于1月21日乘火車離開武漢，第2天到達銀川，在家隔離，和父母、弟弟住在一起。無發(fā)熱，無胃腸道或呼吸系統(tǒng)癥狀。追溯其父母的流行病學病史而進一步對其嚴密監(jiān)測、醫(yī)學隔離觀察。1月29日病毒核酸RT-PCR檢測為陰性。血常規(guī)：白細胞9.9×109/L，淋巴細胞25.7%，CRP 4.93 mg/L，HRCT無異常。2月1日、2日第2次和第3次核酸檢測呈陽性，收住寧夏第四人民醫(yī)院。患者在2月1日出現(xiàn)輕度腹瀉和頭痛，接受了相同的抗病毒治療，第2天癥狀消失。病毒核酸于2月11日和12日轉(zhuǎn)為陰性，HRCT正常。出院觀察。

3 討論

2019-nCoV造成了新發(fā)傳染病的世界大流行，對于2019-nCoV的認識，最初主要還是來自于2003年廣州和北京的嚴重急性呼吸綜合征(Sever acute respiratory syndrome)。SARS冠狀病毒(SARS-CoV)屬于冠狀病毒的α屬，2019-nCoV屬于β屬，雖然SARS-CoV和2019-nCoV有89%的同源性[5]，但造成的危害有很大的不同， SARS-CoV傳染性最強的是病人出現(xiàn)癥狀以后的7～10 d內(nèi)，而2019-nCoV傳染性最強的是在病人感染后的4～5 d，甚至病人在無癥狀的時候或者出現(xiàn)癥狀1～2 d的時候，都有特別強的傳染性。其基本傳染數(shù)(R0)可達2.3～5.7，人與人之間強的傳染性是造成COVID-19全世界大流行的一個重要原因[6]。

我國2020年1月27日發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案(第四版)指出，2019-nCoV感染的肺炎患者是主要傳播源。2月3日發(fā)布的第五版指出，2019-nCoV傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能是傳染源[7]；未明確指出潛伏期是否具有傳染性，未明確無癥狀感染者的傳染性，另外也未給出無癥狀感染者的管理辦法?！缎掠⒏裉m醫(yī)學雜志》上發(fā)表的第一篇關于無癥狀感染者造成病毒傳播的文章是德國感染2019-nCoV的四名患者，1名無癥狀的感染者作為傳染源將病毒傳染給其他3人，文章指出無癥狀傳染者成為傳染源使控制病毒傳播更加困難[8]。但很快德國政府的公共衛(wèi)生機構(gòu)宣布，這一信息是錯誤的。這個“無癥狀”的病人實際上有一些癥狀，研究人員沒有直接與病人溝通[9]。但隨后Yan Bai的報道提出無癥狀2019-nCoV攜帶者可能是傳播者[10]。在全國疫情的初期，這起2019-nCoV感染后無癥狀但卻造成家庭聚集發(fā)病的事件提示我們：如果病例3在2月1日出現(xiàn)的輕微的腹瀉和頭痛的確由新型冠狀病毒所致，那就說明是在潛伏期傳染他人。如果癥狀不是由新型冠狀病毒感染所致，就是無癥狀感染者傳染他人。不論是潛伏期患者或無癥狀感染者，都可以作為傳染源造成病毒的播散。無癥狀感染者因無明顯的臨床表現(xiàn)，不能夠引起足夠的重視進行早期隔離，本起家庭聚集發(fā)病的傳染源無癥狀、但有疫區(qū)武漢市的居住史，返回寧夏后和父母居住在一起居家隔離，未接觸其他人，只造成父母感染、發(fā)病，所幸其父母其他密接者無人感染，未造成二代更大范圍的傳播。所以端口前移，對此類患者盡早醫(yī)學隔離對防止疫情的播散有非常重要的意義。2月10 日筆者率先提出無癥狀感染者須采取嚴格的隔離措施進行管理，并給予一定的藥物干預，比如中藥等。無癥狀感染者包括：①隱性攜帶者，指核酸檢測陽性，但是始終沒有發(fā)病的密切接觸者。②潛伏期感染者指核酸檢測陽性，雖暫時沒有發(fā)病，但在潛伏期后轉(zhuǎn)為確診者的密切接觸者。我們向?qū)幭男l(wèi)生健康委提交了《關于制定無癥狀感染者的管理方案并嚴格實施的請示》，寧夏衛(wèi)建委當即采納建議，制定《寧夏新型冠狀病毒肺炎無癥狀感染者的管理方案》，作為第五版新冠肺炎診治方案的補充。方案要求對無癥狀感染者嚴格執(zhí)行以下管理措施：①所有無癥狀感染者都要嚴格執(zhí)行定點場所集中隔離。②建立登記表，每日三次監(jiān)測體溫、呼吸道癥狀(咽痛、干咳、乏力、氣短等)。③當這些密接者出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>37.3℃)或者出現(xiàn)呼吸道癥狀時立刻歸類為潛伏期感染者，并確定為確診病例，同時行胸部CT復查。④始終沒有癥狀的人員可于一周后復查胸部CT。⑤結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、胸部CT表現(xiàn)由專家組進一步明確分型。轉(zhuǎn)至確診病例定點醫(yī)院隔離治療。7 d 內(nèi)始終沒有癥狀者歸類為隱形攜帶者，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(取樣時間間隔至少24 h)，由專家組會診后可解除隔離。按照此方案，寧夏地區(qū)對后續(xù)來自國內(nèi)外疫區(qū)的人員全部進行14天的集中隔離，在一定層面上有效阻止了疫情在寧夏大范圍的播散。而后3月3日國家衛(wèi)建委發(fā)布的第七版診療方案中提出了無癥狀感染者也可能成為傳染源[11]，8月18日第八版診療方案中明確指出傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者和無癥狀感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5 d 內(nèi)傳染性較強[12]。

COVID-19作為一種新發(fā)傳染病，疫情初期人類對其尚沒有全面的認識，這就需要臨床工作者仔細研判。我們及時發(fā)現(xiàn)了無癥狀感染者的傳染性，對后期來自疫區(qū)的人員集中隔離觀察14 d，防止病毒的傳播，對寧夏地區(qū)疫情的有效防控發(fā)揮了重要的作用。