圍術(shù)期羅伊-紐曼綜合干預(yù)護(hù)理對腹主動脈瘤手術(shù)患者身心應(yīng)激、術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥的影響

尚云霞 孫麗媛 劉東梅

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普外科，濟(jì)南 250000

腹主動脈瘤是腹主動脈病變呈瘤樣擴(kuò)張的血管疾病，其直徑通常增加到正常腹主動脈的1.5倍以上〔1〕。腹主動脈瘤是一個由高齡、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、吸煙、創(chuàng)傷、動脈粥樣硬化、感染等多種復(fù)雜危險因素逐漸致病的過程〔2〕。腹主動脈瘤治療的主要方法為藥物治療、腹主動脈切除、人工血管置換術(shù)、腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，其中腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是腹主動脈瘤患者治療的重要手段〔3〕。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有創(chuàng)傷較小、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前臨床越來越多的腹主動脈瘤患者傾向于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療，但是術(shù)后患者易出現(xiàn)內(nèi)漏、支架內(nèi)閉塞等并發(fā)癥發(fā)生，同時患者的術(shù)后疼痛、心理壓力等情況，嚴(yán)重影響手術(shù)的治療結(jié)局，需要加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理措施全面提高患者康復(fù)效果〔4〕。有關(guān)研究顯示〔5〕，羅伊模式護(hù)理應(yīng)用于乳腺癌患者護(hù)理中，可顯著提高其治療過程中的適應(yīng)能力，改善其負(fù)性情緒，提升其治療效果?；诖耍狙芯恐荚谔接憞g(shù)期羅伊-紐曼綜合干預(yù)護(hù)理對腹主動脈瘤手術(shù)患者身心應(yīng)激、術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年6月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院收治的腹主動脈瘤手術(shù)患者290例為研究對象。采用隨機(jī)奇偶法將其分為研究組和參照組，各145例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腹主動脈瘤者，②首次接受手術(shù)治療，③無其他嚴(yán)重并發(fā)癥者，④家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病史者，②并發(fā)有嚴(yán)重肝腎器官疾病者，③存在語言溝通及理解能力障礙者，④瘤體破裂者，⑤不配合研究者。研究組中男95例，女50例；年齡30～75歲，平均(46.53±6.62)歲；文化程度：初中以下46例，高中44例，大專以上55例。參照組中男96例，女49例；年齡30～75歲，平均(46.56±6.6 1)歲；文化程度：初中以下45例，高中45例，大專以上55例。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

參照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)：(1)術(shù)前階段：①檢查，對患者進(jìn)行血液配型與輸血、血型檢查，血壓、心率測量，檢查患者的瘤體大小；②準(zhǔn)備，告知血庫準(zhǔn)備相應(yīng)充足的血液，對患者進(jìn)行備皮、插管、導(dǎo)管留置等；(2)術(shù)中：①生命體征監(jiān)測，時刻觀察患者血壓、心率，心電監(jiān)護(hù)等；②環(huán)境，保持手術(shù)室內(nèi)溫度為25～27℃，嚴(yán)格控制患者的體表溫度36.5℃，必要時給予電熱毯、熱水袋取暖；③術(shù)中進(jìn)行開放性補(bǔ)液、抗生素預(yù)防感染，放置引流管。(3)術(shù)后：術(shù)后早期對患者的心臟、肝功能、腎臟進(jìn)行檢測，記錄每天的排便、尿量、黃疸情況，觀察患者有無黑便、便血、腹瀉等現(xiàn)象。研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施圍術(shù)期羅伊-紐曼綜合護(hù)理干預(yù)護(hù)理，具體措施如下。

1.2.1成立干預(yù)小組 由腹主動脈瘤專家1名、手術(shù)醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、護(hù)師3名，護(hù)士3名組成護(hù)理小組，腹主動脈瘤專家對小組其他成員進(jìn)行該疾病的治療、預(yù)防、護(hù)理等相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)士長針對羅伊-紐曼模式、護(hù)理綜合知識及技能進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)完成后進(jìn)行考核，合格后方可進(jìn)入小組實(shí)施干預(yù)?？剖易o(hù)士長組織協(xié)調(diào)安排各項(xiàng)護(hù)理工作，組員明確職責(zé)范圍并熟練掌握。

1.2.2制定干預(yù)方案 護(hù)理小組展開小組討論會，針對臨床腹主動脈瘤患者圍術(shù)期的生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴4個方面進(jìn)行評估，找出患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段的無效反應(yīng)，針對患者的無效反應(yīng)，明確其刺激與壓力源相關(guān)性問題，結(jié)合患者基本資料，查閱相關(guān)數(shù)據(jù)庫，制定一系列相關(guān)護(hù)理措施提升其手術(shù)的適應(yīng)性，編制腹主動脈瘤手術(shù)患者圍術(shù)期羅伊-紐曼綜合干預(yù)護(hù)理方案。

1.2.3術(shù)前羅伊-紐曼綜合干預(yù) (1)心理指導(dǎo)：①分析刺激與壓力源，患者對疾病認(rèn)知匱乏，不了解疾病的危害，對手術(shù)結(jié)果過于樂觀，自我保護(hù)能力差，到處在醫(yī)院閑逛，無視護(hù)理人員的特別要求；患者過于焦慮、害怕瘤體破裂身亡，手術(shù)費(fèi)用昂貴壓力、認(rèn)為瘤體是“腫瘤”，對治療后期效果心存懷疑。②護(hù)理措施：a健康宣教，給每位患者發(fā)放健康宣教手冊，主要內(nèi)容包括疾病危害、疾病預(yù)防注意事項(xiàng)、生活習(xí)慣、手術(shù)過程、手術(shù)注意事項(xiàng)、手術(shù)的優(yōu)勢與必要性等相關(guān)知識，每周組織開展一次講座，對宣教手冊知識進(jìn)行鞏固，鼓勵患者對手冊疑難疑點(diǎn)提問，及時給予其回應(yīng)，促使患者熟練掌握疾病相關(guān)知識，增強(qiáng)其自我保護(hù)意識與能力。b心理疏導(dǎo)，針對心理負(fù)擔(dān)沉重的患者，主動與其溝通交流，引導(dǎo)其傾訴內(nèi)心感受，鼓勵其大叫或哭泣發(fā)泄其心中郁悶，必要時給予心理疏導(dǎo)。多抽時間陪患者聊天，挑一些患者感興趣的事情交流，創(chuàng)造彼此間的共同語言，建立友好的護(hù)患關(guān)系，增進(jìn)彼此間的信任。(2)生活指導(dǎo)：①分析無效反應(yīng)，腹主動脈瘤患者大部分吸煙、健康飲食意識薄弱，生活活動的自我保護(hù)能力缺乏，不注意休息。②護(hù)理措施：a飲食，囑咐患者術(shù)前2 d 以軟食為主，攝入高蛋白、高維生素、低脂、高熱量等易消化的食物，增加機(jī)體儲備量，促進(jìn)其提高手術(shù)適應(yīng)力；b生活習(xí)慣，囑咐患者多臥床休息，增強(qiáng)其抵抗力，注意保暖避免感冒引起劇烈咳嗽、打噴嚏導(dǎo)致瘤體破裂，避免腰腹過度彎曲、深蹲、碰撞等不當(dāng)姿勢、過度用力排大小便導(dǎo)致瘤體破裂。囑咐患者戒煙，3 d前給予其霧化排痰，呼吸訓(xùn)練，為術(shù)中、術(shù)后肺功能恢復(fù)做準(zhǔn)備。

1.2.4術(shù)中羅伊-紐曼綜合干預(yù) ①術(shù)中刺激，術(shù)中微創(chuàng)可能變?yōu)殚_腹，手術(shù)操作會引發(fā)并發(fā)癥，麻藥過量延緩患者恢復(fù)速度等。②術(shù)中護(hù)理措施，準(zhǔn)備微創(chuàng)器械的同時備好開腹工具，密切監(jiān)測各種相關(guān)動靜脈血壓、體溫、心率、呼吸速度等生命體征變化，嚴(yán)格控制麻醉藥量與營養(yǎng)補(bǔ)液量，注意觀察尿量、足背動脈的搏動、雙下肢皮膚溫度等情況〔6〕。

1.2.5術(shù)后羅伊-紐曼綜合干預(yù) (1)體位與生命體征護(hù)理：①術(shù)后無效反應(yīng)，手術(shù)刺激患者疼痛、血管內(nèi)支架、肢體行動不便，患者術(shù)前患心肺疾病，患者術(shù)后對體位擺放、運(yùn)動、血壓、肺功能、心率變成無效反應(yīng)。②護(hù)理措施，將患者緩慢置于監(jiān)護(hù)室床上，待麻醉清醒后，給予其床頭抬高，幫助患者進(jìn)行足背屈運(yùn)動，傷口無滲血后幫助其適當(dāng)下床緩慢活動。監(jiān)測患者的血壓、心率、中心靜脈壓等，觀察其心肺功能情況，劇烈咳嗽給予藥物治療，給予吸氧、霧化措施，幫助其翻身、排痰處理，預(yù)防肺部感染與支架移位〔7〕。(2)術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理：①手術(shù)應(yīng)激，手術(shù)過程可能會造成動脈栓塞、腎功能衰竭、抗凝藥物刺激出血、內(nèi)漏、綜合征等并發(fā)癥，給患者及家屬帶來心理壓力，影響術(shù)后恢復(fù)。②護(hù)理措施，每2 h觀察并記錄患者的尿量及顏色，復(fù)查腎功能，觀察動脈切口是否有滲血、血腫情況，如有異常情況及時調(diào)整低分子肝素劑量，必要時停用并給予及時輸血處理。時刻觀察患者有無腹痛，若其術(shù)后有腹痛，體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊搏動、增大的情況即為內(nèi)漏，及時報告醫(yī)生采取處理，避免瘤體破裂。針對患者體溫升高、血小板下降、心率加快，白細(xì)胞升高現(xiàn)象，及時給予抗炎、少量激素，補(bǔ)充血小板，嚴(yán)格控制其溫度低于38.5℃，告知患者及家屬術(shù)后生理應(yīng)激現(xiàn)象屬于正?，F(xiàn)象，安慰其心態(tài)放松，鼓勵其積極配合護(hù)理。(3)出院指導(dǎo)：協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，囑咐患者繼續(xù)戒煙，合理飲食，適當(dāng)活動，囑咐患者每隔3個月進(jìn)行一次支架有無變形、移位、內(nèi)漏等情況的復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用該院身心應(yīng)激調(diào)查量表。該量表包括心理應(yīng)激、生理應(yīng)激2個指標(biāo)，心理應(yīng)激指標(biāo)包括焦慮自評量表(SAS)評分〔8〕、抑郁自評量表(SDS)評分〔9〕，得分越高心理應(yīng)激越嚴(yán)重，生理應(yīng)激指標(biāo)包括IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)〔10〕，IL-6與CRP分別反映手術(shù)急性炎癥與免疫應(yīng)答的指標(biāo)，指標(biāo)值越高代表手術(shù)應(yīng)激越大。②采用該院發(fā)放的術(shù)后康復(fù)情況評定量表，該量表包括首次排氣時間、首次活動時間、住院時間3個術(shù)后康復(fù)指標(biāo)，比較兩組患者術(shù)后康復(fù)情況。③采用該院發(fā)放的并發(fā)癥情況調(diào)查量表。該量表包括動脈栓塞、肺部感染、內(nèi)漏、切口血腫4個指標(biāo)，并發(fā)癥總發(fā)生率=(動脈栓塞例數(shù)+肺部感染例數(shù)+內(nèi)漏例數(shù)+切口血腫例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的身心應(yīng)激情況比較

實(shí)施干預(yù)后，研究組患者的SAS評分、SDS評分、IL-6值、CRP值顯著低于參照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后的身心應(yīng)激情況比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后的術(shù)后康復(fù)情況

實(shí)施干預(yù)后，研究組患者首次排氣時間、下床活動時間、住院時間顯著短于參照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后的術(shù)后康復(fù)情況比較

2.3 兩組患者干預(yù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況

實(shí)施干預(yù)后，研究組患者動脈栓塞、肺部感染、內(nèi)漏、切口血腫并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于參照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討論

腹主動脈瘤是動脈管壁膜中蛋白的流失、平滑肌細(xì)胞的降解、管壁炎性反應(yīng)等管壁組織病變誘發(fā)動脈逐步擴(kuò)張成瘤樣的疾病〔11〕。腹主動脈患者通常發(fā)病隱匿，其癥狀易被其他并存疾病表現(xiàn)掩蓋，從而耽誤其最佳治療時機(jī)〔12〕。高速高壓的動脈血流持續(xù)沖擊，瘤體壁逐漸變薄，最終破裂誘發(fā)大出血，嚴(yán)重危害生命甚至死亡〔13〕。腔內(nèi)治療的手術(shù)利用支架輸送系統(tǒng)將符合要求的覆膜支架輸送至腹主動脈腔內(nèi)，覆膜支架內(nèi)形成血流通暢的血管腔，血循環(huán)與瘤腔隔絕導(dǎo)致瘤腔逐漸縮小，降低瘤體破裂致亡風(fēng)險〔14〕。行手術(shù)的患者身心應(yīng)激反應(yīng)較大，心理負(fù)性情緒波動，需要實(shí)施有效的護(hù)理模式輔助治療提升患者康復(fù)進(jìn)程〔15〕。羅伊-紐曼模式綜合護(hù)理是護(hù)理人員通過評估患者的生理功能、角色功能、自我概念、相互依賴4個方面的無效反應(yīng)，確定引起無效反應(yīng)的相關(guān)刺激及壓力源，實(shí)施針對性的控制刺激與壓力源的護(hù)理措施，從而有效提高患者的適應(yīng)性〔16〕。有關(guān)研究顯示〔17〕，羅伊-紐曼綜合模式的心理護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于膀胱癌患者在圍術(shù)期,可顯著提高其治療依從性與積極性，改善其焦躁、郁悶的不良情緒。

本研究將圍術(shù)期羅伊-紐曼綜合干預(yù)護(hù)理應(yīng)用于腹主動脈瘤手術(shù)患者護(hù)理中，其結(jié)果顯示，實(shí)施圍術(shù)期羅伊-紐曼綜合干預(yù)護(hù)理后，研究組患者SAS評分、SDS評分、IL-6值、CRP值顯著低于參照組；研究組患者的首次排氣時間、首次下床時間、住院時間顯著低于參照組；研究組患者的動脈栓塞、肺部感染、內(nèi)漏、切口血腫等總發(fā)生率顯著低于參照組。究其原因?yàn)椋簢g(shù)期羅伊-紐曼綜合干預(yù)護(hù)理中，通過對護(hù)理小組進(jìn)行護(hù)理相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)，提高綜合護(hù)理質(zhì)量水平，綜合評估腹主動脈患者行腔內(nèi)治療術(shù)可能出現(xiàn)的刺激與壓力源，制定相應(yīng)的護(hù)理措施。術(shù)前心理護(hù)理中，患者對手術(shù)知識缺乏，出現(xiàn)過度樂觀或焦慮等情緒均不利于其治療，實(shí)施健康宣教、心理疏導(dǎo)措施提高其認(rèn)知及自我管理能力，改善其心理狀態(tài)，促使其積極配合治療。術(shù)前生活指導(dǎo)，大部分患者是生活飲食習(xí)慣，吸煙等不良狀況導(dǎo)致腹主動脈瘤疾病，通過對其進(jìn)行有效的生活指導(dǎo)改善其生活習(xí)慣及健康飲食，合理的休息及飲食提高其手術(shù)的適應(yīng)性，加快其術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，術(shù)前術(shù)后肺部護(hù)理有效減少術(shù)后肺部感染率。術(shù)中充分的準(zhǔn)備，通過觀察患者尿量與顏色可及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥情況并控制，合理控制麻醉藥量避免患者延緩蘇醒時間，降低其身體應(yīng)激創(chuàng)傷。術(shù)后生命體征監(jiān)護(hù)及體位護(hù)理中，通過緩慢轉(zhuǎn)運(yùn)患者避免支架移位現(xiàn)象，生命體征監(jiān)護(hù)控制患者高血壓、心律不齊等情況，體位護(hù)理幫助患者進(jìn)行肢體鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢動脈粥樣硬化，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。并發(fā)癥護(hù)理，通過觀察患者尿量與顏色，有效辨別是否有腎臟衰竭情況，觀察切口血腫情況可有效控制體內(nèi)出血狀況，針對患者高熱及炎性反應(yīng)及時給予藥物控制，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短其住院時間。出院指導(dǎo)再次提醒患者養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣，定期檢查可顯著降低內(nèi)漏、支架移位等引發(fā)瘤體破裂現(xiàn)象，從而顯著提升其康復(fù)結(jié)局。

綜上所述，圍術(shù)期羅伊-紐曼綜合干預(yù)護(hù)理應(yīng)用于腹主動脈瘤手術(shù)患者護(hù)理中，可顯著降低其身心應(yīng)激，加快其術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減少其并發(fā)癥發(fā)生情況。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突