契約學(xué)習(xí)法結(jié)合鏈式親情護理改善腦梗死運動障礙患者運動功能及心理適應(yīng)性

張英英 何偉 靳勝燕

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū) 471000

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見的一種腦血管疾病，發(fā)病率、致殘率、病死率高，約70%以上患者遺留不同程度的運動障礙，給其自身及家屬帶來嚴重影響〔1-2〕。相關(guān)研究指出，康復(fù)護理對腦梗死運動障礙患者功能恢復(fù)具有重要意義，因此如何對腦梗死患者實施康復(fù)干預(yù)成為當前研究熱點和難點〔3-4〕。契約學(xué)習(xí)法由美國著名成人教育學(xué)家Knowles提出，能調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)者興趣，增加自我學(xué)習(xí)能力〔5〕。鏈式親情護理是一種溝通和融洽護患關(guān)系、促進患者康復(fù)的護理模式，能讓患者心理獲得安全感及滿足感，積極主動配合醫(yī)護人員，但關(guān)于其在腦梗死運動障礙患者中仍缺乏大量循證支持〔6-7〕。且現(xiàn)階段關(guān)于契約學(xué)習(xí)法結(jié)合鏈式親情護理的報道鮮見，是否能提高臨床效果尚不明確。鑒于此本研究選取141例腦梗死患者，探討契約學(xué)習(xí)法結(jié)合鏈式親情護理的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2019年10月鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院141例腦梗死患者。納入標準：①符合腦梗死診斷標準〔8〕，渡過急性期，生命體征平穩(wěn)；②遺留有肢體功能障礙；③能進行正常溝通交流；④病程在半年內(nèi)。排除標準：①腦梗死急性期患者；②意識障礙者；③機械通氣者；④認知功能異常者；⑤不能完成量表評估者；⑥存在嚴重視聽障礙者；⑦肝腎功能嚴重不全者；⑧有精神病史者。根據(jù)建檔順序分為對照組70例和觀察組71例，年齡45～75歲。兩組性別、年齡、合并疾病、文化程度、功能障礙側(cè)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1治療方法 兩組入院后均接受常規(guī)對癥治療，如維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、吸氧、抗感染、鎮(zhèn)靜、處理并發(fā)癥等。

1.2.2對照組 采取常規(guī)護理，如為腦梗死運動障礙患者提供舒適、溫馨病房環(huán)境，定時進行清掃消毒及通風(fēng)；嚴格觀察患者生命體征(心率、呼吸頻率、舒張壓、動脈壓)變化，發(fā)現(xiàn)異常立即通知主治醫(yī)師；待其生命體征趨于平穩(wěn)后進行康復(fù)訓(xùn)練，涉及良肢位擺放、步行訓(xùn)練、四肢主動及被動活動等內(nèi)容，15～20/次，5次/w；出院后2 w進行1次電話隨訪，了解患者病情及康復(fù)鍛煉情況，給予適當指導(dǎo)，20～30 min/次。

1.2.3觀察組 采取常規(guī)護理+鏈式親情護理+契約學(xué)習(xí)法，常規(guī)護理如對照組，鏈式親情護理及契約學(xué)習(xí)法具體步驟如下：①成立團隊：團隊成員為1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、1名護士長、1名康復(fù)治療師、3名護士、1名陪同家屬，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師負責(zé)診治及監(jiān)督，護士長負責(zé)制定契約學(xué)習(xí)及鏈式親情護理計劃，康復(fù)治療師、護士及陪同家屬共同參與護理實施，均熟練掌握鏈式親情護理、契約學(xué)習(xí)法及腦梗死運動障礙相關(guān)知識；②確定學(xué)習(xí)目標：了解腦梗死運動障礙患者病情、病史、疾病知識需求及身心狀態(tài)，結(jié)合相似文獻及臨床經(jīng)驗，與患者家屬共同制定腦梗死運動障礙學(xué)習(xí)契約書，確定以“改善運動功能、提高心理適應(yīng)性”為學(xué)習(xí)目標；③確定培訓(xùn)內(nèi)容：由護士及陪同家屬指導(dǎo)腦梗死運動障礙患者進行相關(guān)培訓(xùn)，入院時神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生邀請患者及家屬掃碼進入微信群，經(jīng)微信群通知患者及家屬每周五14∶30至16∶30于本科室康復(fù)師培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容健康教育、心理干預(yù)、體育運動；健康教育：收集腦梗死運動障礙疾病知識、預(yù)防方法、護理措施，遞交給醫(yī)院宣傳部門，經(jīng)視頻剪切、轉(zhuǎn)化軟件制作成視頻文件，可插入圖片、動畫及獨白，審核修改后進行播放，視頻播放期間要求患者認真做好筆記，若有疑問可小聲詢問陪同家屬，若遇家屬無法解決問題，待視頻結(jié)束后由護士進行一對一指導(dǎo)，并將各患者存在疑問進行整理總結(jié)，經(jīng)微信私發(fā)給患者及家屬；體育運動：首先由康復(fù)治療師進行現(xiàn)場示范，發(fā)病早期為體位轉(zhuǎn)移、關(guān)節(jié)被動運動，軟癱期為床上主動運動及關(guān)節(jié)訓(xùn)練，待患者掌握技能后進行獨立康復(fù)技能，要求家屬陪同；心理干預(yù)：家屬陪同下，指導(dǎo)腦梗死運動障礙患者采取看電影、聽音樂等形式排解壓力，要求兩者進行互動交流，交流內(nèi)容涉及喜歡的音樂、電影或聽后感、觀后感，以此滿足患者心理需求，使其感受家庭溫暖；每日19∶30至18∶30于微信群進行發(fā)紅包活動，即第一個紅包由護士長或護士開始，誰搶到的紅包最大即為下一個發(fā)紅包者，以此類推；或在群里進行成語接龍游戲，或通過微信小程序進行斗地主、打麻將等游戲；③確定完成日期及證據(jù)：最后確定能熟練掌握腦梗死運動障礙相關(guān)知識及體育運動時間，一般為1個月或1.5個月，具體時間設(shè)置為2019年11月30日或12月15日，完成后通過語音或視頻形式上傳至微信交流群；④檢查契約學(xué)習(xí)情況：由護士對照學(xué)習(xí)契約書檢查腦梗死運動障礙患者理論知識及體育運動掌握情況，按照要求完成者給予口頭表揚，并滿足其1個愿望，未按照要求完成者需及時了解原因，鼓勵其克服困難；⑤評價契約學(xué)習(xí)效果：由護士及家屬共同總結(jié)腦梗死運動障礙契約學(xué)習(xí)情況，分析學(xué)習(xí)過程中存在困難及原因，及時調(diào)整契約學(xué)習(xí)書相關(guān)項目。兩組連續(xù)護理2個月。

1.3 觀察指標

①比較兩組護理前、護理1個月后、護理2個月后運動功能、日常生活能力：分別采用Fugl-Meyer運動積分(FMA)〔9〕、日常生活活動能力量表(ADL)〔10〕評估，其中FMA量表包含上肢33項(0～66分)與下肢17項(0～34分)條目，總分值范圍0～100分，分值與運動功能呈正比；ADL量表包括修飾、進食、用側(cè)等條目，總計100分，分值與生活自理能力呈正比。②比較兩組護理前、護理1個月后、護理2個月后家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷(APGAR)〔11〕、自我護理能力測定量表(ESCA)〔12〕評分：其中APGAR量表包括適應(yīng)度、親密度、情感度、成長度、合作度5個維度，總分0～10分，分值越高，家庭功能越好；ESCA量表包含自護技能、自我概念、自護知識、自護責(zé)任感4個維度，共43個項目，各項目分為0～4分，分數(shù)與自我護理能力呈正相關(guān)。③比較兩組護理前、護理1個月后、護理2個月后心理適應(yīng)性：采用心理適應(yīng)性量表〔13〕評估，包括20個條目，總分>60分為適應(yīng)性優(yōu)，41～60分為適應(yīng)性良，<41分為適應(yīng)性差，心理適應(yīng)性取適應(yīng)性優(yōu)、良之和。④比較兩組康復(fù)鍛煉依從性：完全依從為干預(yù)過程嚴格遵醫(yī)，未出現(xiàn)不依從行為；部分依從為干預(yù)過程發(fā)生4次以下不依從行為；不依從為干預(yù)過程發(fā)生4次及以上不依從行為，康復(fù)鍛煉依從性取完全依從、部分依從之和。⑤比較兩組護理滿意度：通過紐卡斯爾護理滿意度量表(NSNS)〔14〕評估，評分<67分為不滿意，67～85分為一般滿意，>85分為非常滿意，滿意度取一般滿意、非常滿意之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運動功能、日常生活能力比較

兩組護理前FMA、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理1個月、2個月后觀察組FMA、ADL評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者運動功能、日常生活能力比較(分，

2.2 兩組患者APGAR、ESCA評分的比較

兩組護理前APGAR、ESCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理1個月、2個月后觀察組APGAR、ESCA評分均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組APGAR、ESCA評分比較(分，

2.3 兩組患者心理適應(yīng)性比較

護理前組間心理適應(yīng)性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理1個月、2個月后觀察組心理適應(yīng)性均高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者心理適應(yīng)性比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性的比較

觀察組干預(yù)過程康復(fù)鍛煉依從性高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組康復(fù)鍛煉依從性比較〔n(%)〕

2.5 兩組患者護理滿意度比較

觀察組護理滿意度為92.96%，高于對照組的71.43%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

隨著社會發(fā)展與醫(yī)療技術(shù)的進步，腦梗死病死率呈降低趨勢，但腦梗死后遺留的運動障礙仍是康復(fù)醫(yī)學(xué)棘手問題〔15〕。有資料顯示，中樞神經(jīng)受損后，腦部在結(jié)構(gòu)和功能上的代償為功能的可塑性提供了基礎(chǔ)，但功能恢復(fù)的效果與腦梗死后及時學(xué)習(xí)和訓(xùn)練密切相關(guān)〔16〕。本研究顯示，護理1個月、2個月后觀察組FMA、ADL評分及干預(yù)過程康復(fù)鍛煉依從性高于對照組，提示契約學(xué)習(xí)法結(jié)合鏈式親情護理能提高患者康復(fù)鍛煉依從性，改善患者肢體運動功能和日常生活能力。劉嬋〔17〕報道顯示，鏈式親情護理能促進腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)，本研究觀點與之相似。契約學(xué)習(xí)法是護理人員與患者間的一種承諾、協(xié)議，協(xié)議學(xué)習(xí)過程中，雙方均要負起個人的責(zé)任，對患者起到一定約束作用，能敦促患者保持康復(fù)鍛煉依從性，且該模式以改善運動功能等作為學(xué)習(xí)目標，目的明確，并重視不同個體間病情的差異，根據(jù)患者病情進行分階段功能訓(xùn)練，具有一定針對性，貫徹落實效果較好，同時定期評價契約學(xué)習(xí)效果，可及時解決患者遇到的困難，有利于調(diào)動患者積極性，提高鍛煉依從性。此外，聯(lián)合鏈式親情護理，可使患者體驗到親情式的關(guān)懷，提高對護理人員的信任度，保持良好的鍛煉依從性，所以能改善患者運動功能和日常生活能力。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對護理工作提出了更高的要求，不僅應(yīng)滿足疾病康復(fù)治療的要求，亦需重視患者心理狀態(tài)。本研究顯示，護理1個月、2個月后觀察組心理適應(yīng)性均高于對照組的心理適應(yīng)性，提示契約學(xué)習(xí)法結(jié)合鏈式親情護理能提高患者心理適應(yīng)性。鏈式親情護理中，護理人員通過真誠的、親情式的關(guān)懷，運用良好的溝通言語、情緒行為，對患者進行引導(dǎo)，能促使患者在信念上由悲觀轉(zhuǎn)為希望，在心理上由盲目轉(zhuǎn)為自覺，在意志上由懦弱轉(zhuǎn)為堅強，在情緒上由消極轉(zhuǎn)為積極，故有利于提高患者心理適應(yīng)性。如觀察組有5例腦梗死后癱瘓患者，剛?cè)朐簳r，由于肢體功能障礙、生活自理能力喪失，自覺成為“廢人”，對康復(fù)干預(yù)失去了信心，心理狀態(tài)和鍛煉依從性較差。護理人員發(fā)現(xiàn)后，在鏈式親情護理理論指導(dǎo)下，及時對患者進行干預(yù)，在生活上關(guān)心、照顧患者，在心理上表示理解與真誠的關(guān)心，促使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，心理適應(yīng)性得到改善，并積極配合臨床干預(yù)，主動進行功能鍛煉，這反過來又有利于肢體功能和日常生活能力的提高?？梢娕R床上應(yīng)重視腦梗死功能障礙患者心理適應(yīng)性的改善。

家庭功能即家庭職能，指個體在生活和社會發(fā)展方面起到的作用。研究指出，腦卒中患者家庭功能與康復(fù)鍛煉依從性顯著相關(guān)，并是患者鍛煉依從性的獨立影響因素，因此提高患者家庭功能至關(guān)重要〔18〕。本研究顯示，護理1個月、2個月后觀察組APGAR、ESCA評分高于對照組，表明契約學(xué)習(xí)法結(jié)合鏈式親情護理能提高腦梗死功能障礙患者自我護理能力和家庭功能，這與兩種護理方法提高患者肢體功能、日常生活能力有關(guān)，患者對家庭依賴性減少，擁有一定自我護理能力，并具有一定的生活自理能力，在能力范圍內(nèi)能夠為家庭作出付出，所以家庭功能提高。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組護理滿意度高于對照組，提示契約學(xué)習(xí)法結(jié)合鏈式親情護理能提高患者護理滿意度。值得注意的是，鏈式親情護理對護理人員的要求較高，所以護理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)新的知識，加強藝術(shù)人文科學(xué)、心理科學(xué)等方面的知識培訓(xùn)，使鏈式親情護理能得到貫徹落實和推廣應(yīng)用，為更多患者帶來益處。

綜上所述，契約學(xué)習(xí)法結(jié)合鏈式親情護理能提高腦梗死運動障礙患者康復(fù)鍛煉依從性，改善患者肢體運動功能和日常生活能力，增強患者自我護理能力、家庭功能，提高患者心理適應(yīng)性和護理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突