肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后I型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的危險因素分析*

楊樹，王洪濤，張宇，夏鐸，賈真，周益昭，高鵬，王靖

[湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）1.骨科，2.麻醉醫(yī)學(xué)中心，湖南長沙 410005]

肩袖是肩關(guān)節(jié)的重要組成部分，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及運動功能有重要意義[1]。肩袖損傷是肩部疼痛的主要原因之一，也常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受限、生活質(zhì)量下降及生活自理能力受損[2-3]。肩袖損傷往往無法自愈，較大撕裂者通常需要手術(shù)治療。肩關(guān)節(jié)鏡相較開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)已逐漸成為治療肩袖損傷的主流術(shù)式及金標(biāo)準(zhǔn)[3-5]。然而肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后也常發(fā)生肩袖再撕裂、肩關(guān)節(jié)僵硬、感染及縫線錨釘拔出等并發(fā)癥[6]。

復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征也是肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)術(shù)后并發(fā)癥之一，常發(fā)生于術(shù)后1 周至3 個月內(nèi)[7-9]，可由骨折、手術(shù)、腦卒中等局部損傷或全身性疾病而引發(fā)。其分為兩型，Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，是以交感神經(jīng)異常為主的多種機制導(dǎo)致的復(fù)雜疼痛綜合征；Ⅱ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征又稱灼性神經(jīng)痛[10]。Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征不存在明確的外周神經(jīng)損傷，Ⅱ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征存在明確的外周神經(jīng)損傷[11]。Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征發(fā)病率為0.54～2.62/萬；肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)術(shù)后Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征發(fā)生率為6.0%～13.2%[7-9，12-13]。Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后持續(xù)性疼痛的重要原因之一，也可導(dǎo)致肢體皮溫異常、組織水腫及營養(yǎng)異常等[14]。臨床上對該病關(guān)注與認(rèn)識存在不足，且迄今為止該病尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因而存在一定的漏診。目前對Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征發(fā)生危險因素的研究主要集中于腦卒中、偏癱及心肌梗死等領(lǐng)域，關(guān)于肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)術(shù)后發(fā)生Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的危險因素國內(nèi)外研究較少。本研究擬探討肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后患者發(fā)生Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的臨床病理特征及危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2020年10月在湖南省人民醫(yī)院骨科因肩袖損傷住院并接受肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>40～<80 歲；②隨訪時間至少6 個月；③術(shù)前肩關(guān)節(jié)X 射線、磁共振及體格檢查資料完整；④術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及肌電圖無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①職業(yè)為搬運工及裝修工等重體力勞動者或職業(yè)運動員；②體重指數(shù)（BMI）>35 kg/m2的重度肥胖；③術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查或肌電圖提示有外周神經(jīng)損傷；④按照國際疼痛研究協(xié)會對復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合其中任何一類或可能存在術(shù)前復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征；⑤僅行肩關(guān)節(jié)清理而未行肩袖修補；⑥有肩部骨折或同側(cè)肩胛骨等肩關(guān)節(jié)鄰近部位骨折；⑦有肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、腫瘤；⑧有術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肩關(guān)節(jié)脫位史、Hill-Sachs 損傷者或Bankart 損傷等盂唇損傷；⑨雙側(cè)同時行手術(shù)或患側(cè)行二次手術(shù)；⑩有癲癇等可能導(dǎo)致術(shù)后肩袖再次撕裂或肩脫位因素；?有帕金森病、阿爾茨海默病等無法配合術(shù)后康復(fù)。本研究最終納入346 例患者，術(shù)后未發(fā)生Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的患者為對照組（n=314），術(shù)后發(fā)生Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的患者為觀察組（n=32）。本研究由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者在術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法依據(jù)患者病史、體格檢查并最終經(jīng)磁共振診斷為肩袖撕裂。根據(jù)磁共振影像，按照Cofield 分型對肩袖損傷大小進(jìn)行分型[15]。中小型撕裂者經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥及門診定期行沖擊波等保守治療至少3 個月，若保守治療無效則接受手術(shù)治療；大型及巨大型撕裂者直接行手術(shù)治療?；颊呔赏皇中g(shù)組治療?；颊咝腥砑氨蹍采窠?jīng)阻滯復(fù)合麻醉或僅行全身麻醉。將患者置于沙灘椅位，消毒鋪單后萬向蜘蛛臂牽引架固定及牽引手臂。先通過后側(cè)入路觀察肱盂關(guān)節(jié)及肩峰下滑囊，隨后建立前側(cè)入路、外側(cè)肩峰下入路探查滑膜等組織增生、肱二頭肌腱撕裂及肩袖損傷等情況；最終根據(jù)術(shù)中所見確定Cofield 分型。依據(jù)術(shù)前X 射線片，對Ⅱ、Ⅲ型肩峰行肩峰成型。根據(jù)術(shù)中具體情況，行肩袖縫合及肩縫下滑膜清理等操作。對于疼痛較重、年齡>50 歲且運動要求不高者，若術(shù)中鏡檢發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長頭腱存在嚴(yán)重退變、陳舊性撕裂等情況導(dǎo)致縫合困難或縫合張力較大，術(shù)中可行肱二頭肌長頭腱切斷。根據(jù)肩袖撕裂情況，修補方式采用單排錨釘、雙排錨釘或縫合橋技術(shù)。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)術(shù)后使用肩關(guān)節(jié)外展支具將肩關(guān)節(jié)常規(guī)固定于30°外展、0°內(nèi)旋及0°前屈位，對肩胛下肌腱損傷者，肩關(guān)節(jié)支具需固定于內(nèi)收內(nèi)旋位。依據(jù)肩袖損傷情況佩戴支具6～8 周。術(shù)后第1 天開始肘、腕、指間關(guān)節(jié)活動度及手部肌力練習(xí)；術(shù)后第4 天開始肩部肌肉等長收縮鍛煉；術(shù)后5～7 d 開始肩關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后6 周內(nèi)肩關(guān)節(jié)的無痛被動活動可進(jìn)展至前屈140°、外旋40°及外展60°，術(shù)后12 周內(nèi)無痛被動活動度可進(jìn)展至前屈160°、外旋60°及外展90°。若存在大型及巨大肩袖撕裂，被動活動訓(xùn)練進(jìn)度應(yīng)減慢。若存在肩胛下肌腱撕裂，6 周內(nèi)禁止被動外旋及被動過頂運動。去除支具后立即開始肩部肌肉的等張收縮鍛煉；去除支具2 周后開始輔助下主動運動；去除支具4 周后在無痛情況下開始完全主動運動并逐步恢復(fù)日?；顒印；颊咝g(shù)后常規(guī)服用非甾體類鎮(zhèn)痛藥艾瑞昔布，2 次/d，每次0.1 g，共2 周。若患者術(shù)后被動功能訓(xùn)練時疼痛感覺明顯，需降低訓(xùn)練強度、加強冰敷并繼續(xù)口服艾瑞昔布。

1.2.3 臨床資料收集與評估術(shù)前收集患者的性別構(gòu)成、年齡、優(yōu)勢側(cè)、冠心病、高血壓、糖尿病、頸椎病、高血脂、損傷原因、美國加州大學(xué)（UCLA）肩關(guān)節(jié)評分、視覺模擬評分法（VAS）、Goutallier 肩袖肌肉脂肪浸潤分型等臨床資料。術(shù)前使用手持式肌力計測量肌力；術(shù)前使用肢體角度尺測量關(guān)節(jié)主動活動度和被動活動度；術(shù)前拍攝肩關(guān)節(jié)正位、Y 位X 射線片及磁共振檢查。術(shù)后詳細(xì)記錄患者的手術(shù)時間、住院時間、麻醉方式、撕裂肌腱類型、縫合方式、鈣化性肌腱炎、肩峰下滑膜清理、肩峰成型、肱二頭肌長頭腱切斷、Cofield 肩袖損傷分型、錨釘數(shù)量及縫合肌腱數(shù)量。術(shù)后2 周、1 個月、3 個月、6 個月在門診進(jìn)行隨訪，記錄術(shù)后6 個月內(nèi)是否出現(xiàn)復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征。

1.2.4 I 型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征診斷及處理診斷按照國際疼痛研究協(xié)會（IASP）制定的標(biāo)準(zhǔn)[8]。①與原發(fā)性損傷不相稱的持續(xù)性疼痛。②病史：至少出現(xiàn)以下4 類癥狀中的3 類，每類中至少出現(xiàn)過1 項。感覺異常：痛覺過敏和/或異常疼痛；血管舒張、收縮異常：兩側(cè)肢體溫度不對稱和/或兩側(cè)皮膚顏色不對稱和/或皮膚顏色異常；泌汗異?；蛩[：肢體水腫和/或泌汗改變和/或兩側(cè)肢體泌汗不對稱；運動或營養(yǎng)異常：活動度減少和/或運動功能障礙（肌力差、震顫或肌張力異常）和/或營養(yǎng)異常（頭發(fā)、指甲或皮膚）。③評估時癥狀：評估時至少出現(xiàn)以下4 類癥狀中的2 類，每類中至少出現(xiàn)1 項。感覺異常：感覺過敏（對針刺）和/或異常疼痛（輕觸時、關(guān)節(jié)運動時或深部軀體痛）；血管舒張、收縮異常：兩側(cè)肢體溫度不對稱和/或兩側(cè)皮膚顏色不對稱和/或皮膚顏色異常；泌汗異?；蛩[：肢體水腫和/或泌汗改變和/或兩側(cè)肢體泌汗不對稱；運動或營養(yǎng)異常：活動度減少和/或運動功能障礙（肌力差、震顫或肌張力異常）和/或營養(yǎng)異常（頭發(fā)、指甲或皮膚）。④無其他診斷可以更好解釋上述癥狀及體征。

Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的評估與診斷由一名經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)師及一名疼痛與麻醉科醫(yī)師共同進(jìn)行。對于高度懷疑發(fā)生術(shù)后Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征者均行肌電圖檢查。確診后，患者首先口服普瑞巴林等抗抑郁藥及非甾體類鎮(zhèn)痛藥，若無好轉(zhuǎn)，視情況予以口服麻醉類鎮(zhèn)痛藥、康復(fù)治療、淋巴水腫引流、經(jīng)皮電刺激等保守治療。若上述措施均無效，需疼痛與麻醉醫(yī)學(xué)科醫(yī)師對星狀神經(jīng)節(jié)等行交感神經(jīng)阻滯。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗或確切概率法；等級資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用秩和檢驗；影響因素分析采用多因素Logistic 回歸模型，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后發(fā)生Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的單因素分析

346 例肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)患者中32 例發(fā)生Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征，發(fā)生率為9.25%。所有Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征患者均出現(xiàn)術(shù)側(cè)上肢異常疼痛或痛覺過敏（100%），其中雙側(cè)上肢均出現(xiàn)異常疼痛者1 例（3.13%）?；颊咭喑霈F(xiàn)下列癥狀：肢體水腫23 例（71.88%）、術(shù)側(cè)皮溫降低16 例（50.00%）、術(shù)側(cè)皮溫升高5 例（15.63%）、術(shù)側(cè)膚色變淺13 例（40.63%）、術(shù)側(cè)膚色變深5 例（15.63%）、手部易出汗7 例（21.88%）、手部泌汗減少及干燥3 例（9.38%）、肩關(guān)節(jié)活動明顯受限或活動度較術(shù)前減小15 例（46.88%）、肌力下降7 例（21.88%）、手指麻木及僵硬9 例（28.13%）、手指震顫4 例（12.50%）及甲營養(yǎng)不良6 例（18.75%）?；颊撷裥蛷?fù)雜區(qū)域疼痛綜合征發(fā)生的起始時間為術(shù)后9 d～14 周，其中3 例患者始于術(shù)后2 周內(nèi)，15 例患者始于術(shù)后2 周～1 個月內(nèi)，13 例患者始于術(shù)后1～3 個月內(nèi)，1 例患者始于術(shù)后14 周。

Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征典型病例見圖1。兩組的性別構(gòu)成、術(shù)前UCLA 評分（疼痛部分）、術(shù)前VAS 評分、Goutallier 肩袖肌肉脂肪浸潤分型及Cofield 肩袖損傷分型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的年齡、優(yōu)勢側(cè)、冠心病、高血壓、糖尿病、頸椎病、高血脂、損傷原因、術(shù)前UCLA 評分、術(shù)前主動活動度、術(shù)前被動活動度、發(fā)病時間、手術(shù)時間、住院時間、麻醉方式、撕裂肌腱、縫合方式、鈣化性肌腱炎、肩峰下滑膜清理、肩峰成型、肱二頭肌長頭腱切斷、錨釘數(shù)量、縫合肌腱數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

圖1 Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征患者患側(cè)手與健側(cè)手比較

2.2 關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后發(fā)生Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的多因素Logistic回歸分析

術(shù)前UCLA 評分（疼痛部分）及術(shù)前VAS 評分均為疼痛的評分，僅選擇術(shù)前VAS 評分作為反映疼痛的危險因素進(jìn)行多因素Logistic 分析。將Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的發(fā)生情況作為因變量，單因素分析中篩選出的性別、術(shù)前VAS 評分、Cofield肩袖損傷分型及Goutallier 肩袖肌肉脂肪浸潤分型作為自變量，男性、巨大撕裂肩袖損傷及Goutallier肩袖肌肉脂肪浸潤分型為0 型作為參照，進(jìn)行多因素逐步Logistic 回歸分析（向后LR 法，α入=0.05，α出=0.10），結(jié)果：女性[=3.653（95% CI:1.200，11.121）]、術(shù)前高VAS 評分[=1.609（95% CI:1.115，2.323）]均為肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后發(fā)生Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的危險因素（P<0.05）；小撕裂肩袖損傷[=0.177（95% CI:0.038，0.825）]是術(shù)后發(fā)生Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的保護(hù)因素（P<0.05）。見表2。

表2 肩袖修補術(shù)后發(fā)生I型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

頑固性、持續(xù)性及多變性疼痛是復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征最典型及最重要的特征[7]。不同于其他疼痛綜合征，Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征同時存在自主神經(jīng)功能障礙、持續(xù)性局部炎癥性改變及皮膚組織病變[16]。雖然Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征是肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后相對少見的并發(fā)癥，但該病的致殘率高且治療難度大[8]。Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征需要長期治療，雖然多數(shù)輕癥患者經(jīng)口服藥物及加強康復(fù)訓(xùn)練等保守治療即可痊愈，但仍有部分患者需行神經(jīng)阻滯治療。本研究5 例患者口服藥物治療1～8 個月后痊愈，其中3 例僅需服用普瑞巴林及艾瑞昔布，2 例需加用曲馬多。13 例患者除口服上述藥物外，經(jīng)強化康復(fù)訓(xùn)練、作業(yè)治療、定期淋巴水腫引流及經(jīng)皮電刺激聯(lián)合治療3～14 個月后治愈。其余患者經(jīng)上述治療無效后，以羅哌卡因?qū)π菭钌窠?jīng)結(jié)等交感神經(jīng)行阻滯治療，1 次/3 d，10 例患者經(jīng)2～11 次神經(jīng)節(jié)阻滯治療后痊愈。有3 例患者經(jīng)上述治療后癥狀雖有好轉(zhuǎn)，但在本研究結(jié)束時仍未痊愈：1 例在術(shù)后28 個月仍存在患側(cè)肩部及手部疼痛、握拳無力、手部干燥及少汗，1 例在術(shù)后26 個月仍有患側(cè)肩部及手指疼痛、手指僵硬、手部少汗及肩關(guān)節(jié)活動受限，1 例在術(shù)后15 個月仍有手指僵硬及麻木。另有1 例于術(shù)后1 個月確診Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征，接受藥物及物理治療至術(shù)后3 個月癥狀有改善；但該患者拒絕繼續(xù)治療，在術(shù)后9 個月仍有手指震顫及伸直受限、手腕部疼痛及手部膚色變深。盡管有研究認(rèn)為術(shù)后是否發(fā)生Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征最終并不影響術(shù)后遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)活動度[17]，但Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征常導(dǎo)致患者術(shù)后長期患肢疼痛、感覺異常等，易致患者術(shù)后焦慮及抑郁，這將對患者術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[18]。因此，研究肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后發(fā)生Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的臨床特征及危險因素對于預(yù)防及減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥有重要意義。

以往關(guān)于肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)術(shù)后Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征危險因素的研究中均未發(fā)現(xiàn)性別與術(shù)后Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的相關(guān)性[7-8]。但女性已被認(rèn)為是足踝部手術(shù)后發(fā)生Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的危險因素，接受足踝部手術(shù)且發(fā)生術(shù)后Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的患者中82%為女性[19]。一項對106 470 人長達(dá)10年的地區(qū)性普查中也發(fā)現(xiàn)女性發(fā)生Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的概率約為男性的3.96 倍[16]。本研究首次發(fā)現(xiàn)女性是肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)術(shù)后罹患Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的危險因素，女性患者術(shù)后發(fā)生Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的概率為男性患者的3.653 倍。目前對復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征產(chǎn)生的原因及機制尚有爭議，但多數(shù)研究認(rèn)為Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征主要由全身或局部炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致的交感神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)功能失調(diào)所致，此外自身免疫等因素可能也與Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的發(fā)生相關(guān)[20]。女性患者在炎癥及損傷等刺激下，其局部及全身炎癥反應(yīng)強度較男性更強，這可能是復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征在女性中發(fā)生概率較高的重要原因[21-23]。女性的表皮神經(jīng)纖維密度較男性更高，對疼痛更敏感，此外男性面對疼痛時亦有更多的應(yīng)對策略[24-25]。上述因素都可能導(dǎo)致術(shù)后Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征在女性中發(fā)病率更高。

本研究中兩組間術(shù)前VAS 評分及疼痛的UCLA評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且最終術(shù)前VAS 評分被納入回歸模型。這表明術(shù)前疼痛程度與術(shù)后復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征發(fā)生率有關(guān)，術(shù)前高疼痛度為術(shù)后發(fā)生Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的危險因素。上述結(jié)論與國外相關(guān)研究的結(jié)果一致，TANESUE 等[8]在肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后發(fā)生Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的研究中使用JOA 評分評估患者，也發(fā)現(xiàn)JOA 評分中疼痛評分與術(shù)后Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征發(fā)生率呈正相關(guān)。術(shù)前疼痛程度在某種意義上反映肩袖損傷的嚴(yán)重程度、局部炎癥刺激情況，更嚴(yán)重的損傷及炎癥反應(yīng)無疑將促進(jìn)Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的發(fā)生。術(shù)前VAS 評分也通常與術(shù)后疼痛程度息息相關(guān)，術(shù)前疼痛程度較高者術(shù)后參與康復(fù)訓(xùn)練及配合度通常更低，更容易發(fā)生抑郁與焦慮，這也很大程度上促進(jìn)了Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的發(fā)生[26]。功能性磁共振成像研究也顯示肩袖撕裂者術(shù)前疼痛與交感神經(jīng)功能障礙顯著相關(guān)，因此可將術(shù)前疼痛程度作為術(shù)后發(fā)生Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的一項監(jiān)測指標(biāo)指導(dǎo)臨床治療[8]。術(shù)前疼痛較嚴(yán)重的患者在圍手術(shù)期應(yīng)加強鎮(zhèn)痛治療，一旦術(shù)前高疼痛度的患者術(shù)后出現(xiàn)原發(fā)肩袖撕裂及手術(shù)損傷無法解釋的持續(xù)性異常疼痛及交感神經(jīng)異常等征象，應(yīng)及早警惕Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的發(fā)生。

此外，肩袖損傷的嚴(yán)重程度首次被發(fā)現(xiàn)與肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)術(shù)后Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的發(fā)生相關(guān)。更大的肩袖撕裂通常意味著更嚴(yán)重的損傷、更強的局部炎癥反應(yīng)與炎癥刺激，這都可能提高Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的發(fā)生率[27-28]。雖然本次研究中Cofield 分型整體與Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征發(fā)生相關(guān)；但相較于巨大撕裂，僅有小撕裂為Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征發(fā)生的保護(hù)因素。這意味著對于中撕裂及更嚴(yán)重者，術(shù)前評估時術(shù)者均應(yīng)提高警惕并提前采取介入措施，采用更積極的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案從而減少術(shù)后Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的發(fā)生。

在以往的兩項研究[7-8]中，較差的術(shù)前活動度尤其是主動內(nèi)旋活動度也被認(rèn)為是肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征發(fā)生的高危因素。但本研究并未發(fā)現(xiàn)術(shù)前活動度與術(shù)后Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的發(fā)生存在聯(lián)系，這可能是因為本次研究中的診斷標(biāo)準(zhǔn)、患者數(shù)量及患者國籍等均與上述研究存在差異所致。盡管有部分研究認(rèn)為年齡并非Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征發(fā)生的關(guān)鍵因素，但多數(shù)研究認(rèn)為50～60 歲的中年女性，尤其是絕經(jīng)后的女性易罹患Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征[7-8，18，20]。本研究中兩組間年齡有一定差別，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究例數(shù)較少有一定關(guān)系，需要后續(xù)研究。此外本研究也存在以下不足：①炎癥指標(biāo)、自身免疫性疾病、抑郁程度及心理疾病在大規(guī)模普查中也被認(rèn)為是Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征發(fā)生的危險因素[16]。但受限于本實驗設(shè)計原因，術(shù)前未采集上述數(shù)據(jù)，需要在以后研究中補充。②本研究為回顧性研究，相較于前瞻性研究，其結(jié)果可靠性可能存在不足。

綜上所述，女性及較高的術(shù)前疼痛度為關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后發(fā)生Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的獨立危險因素，而肩袖小撕裂為術(shù)后發(fā)生Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的保護(hù)因素。應(yīng)在術(shù)前對患者性別、疼痛程度及肩袖損傷程度進(jìn)行評估，對存在危險因素的患者進(jìn)行有效預(yù)防及干預(yù)，以降低患者術(shù)后Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征發(fā)生率。