骨關(guān)節(jié)炎階梯化治療，方興未艾！*

鐘達，齊軍

（中南大學湘雅醫(yī)院 骨科，湖南 長沙 410008）

骨關(guān)節(jié)炎是由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病，可導致關(guān)節(jié)疼痛、畸形與活動功能障礙[1]，進而提高心血管事件的發(fā)生率及全因死亡率[2]。

1 骨關(guān)節(jié)炎的診斷

骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，診斷需要參考患者病史、癥狀、體征、影像學檢查及實驗室檢查綜合判斷。

骨關(guān)節(jié)炎與年齡密切相關(guān)，臨床表現(xiàn)主要包括關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和活動能力受限[3-4]。X 射線檢查是診斷骨關(guān)節(jié)炎的首選，三大典型表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成及軟骨下骨硬化和/或囊性變；CT 常見受累關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化、囊性變和骨贅增生等；MRI 可觀察到骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨變薄、骨髓水腫、韌帶斷裂等改變，多用于骨關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷和臨床研究[3-5]。彩超檢查可顯示膝關(guān)節(jié)滑膜肥大及積液，可能與膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛相關(guān)[6]。骨關(guān)節(jié)炎患者血常規(guī)、血沉、抗風濕因子等實驗室指標一般正常，繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)與原發(fā)病相關(guān)的實驗室檢查異常，如強直性脊柱炎時白細胞抗原B27 升高[7]，風濕性關(guān)節(jié)炎時白細胞介素-6（IL-6）、類風濕因子（RF）、抗鏈球菌溶血素“O”等指標明顯升高[8]，主要用于鑒別診斷。

2 骨關(guān)節(jié)炎的階梯化治療

骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）首次提出了骨關(guān)節(jié)炎的階梯化治療理念[5]（見圖1）。骨關(guān)節(jié)炎的治療目的是減輕疼痛、延緩疾病進展、改善或恢復關(guān)節(jié)功能、矯正畸形和提高患者生活質(zhì)量。隨著階梯化治療新觀念的提出，骨關(guān)節(jié)炎的治療方法接連出現(xiàn)。

圖1 骨關(guān)節(jié)炎的階梯化治療方案

2.1 基礎(chǔ)治療

中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南[9]（2021年版）指出基礎(chǔ)治療是所有骨關(guān)節(jié)炎患者的首選治療方式?；A(chǔ)治療主要包括健康教育、運動治療、物理治療和行動輔助支持治療。健康教育包括健康宣教，改變不良習慣，如避免長時間跑、跳、蹲；選擇正確的運動方式，避免爬樓梯、爬山等；提倡減輕體重。物理治療包括：水療、冷療、熱療等，可以促進局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應，減輕關(guān)節(jié)疼痛。必要時可在醫(yī)師指導下選擇輔助器械，如手杖、拐杖、助行器。

運動治療與健康教育相結(jié)合可以有效改善骨關(guān)節(jié)炎患者的活動功能[10]?；颊咝g(shù)前不切實際的高期望，如完全改善疼痛癥狀和恢復關(guān)節(jié)活動功能，可能導致治療滿意度下降，而積極的心理干預措施則有望提高患者的治療滿意度[11]。使用認知行為療法可以減小骨關(guān)節(jié)炎患者的心理痛苦[12]，規(guī)范的心理干預措施應當能有效提升骨關(guān)節(jié)炎患者的治療滿意度，但是還缺乏強有力的證據(jù)支持[13]，未來在骨關(guān)節(jié)炎的治療方案中需要增加對骨關(guān)節(jié)炎患者心理狀態(tài)的關(guān)注，采用身心同治的原則。

2.2 藥物治療

藥物治療是骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理的重要方法，包括非甾體類抗炎藥物、其他鎮(zhèn)痛藥物、緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀的慢作用藥物、抗焦慮藥物及中藥等[9]。

骨關(guān)節(jié)炎的用藥仍需謹慎，循證優(yōu)先于經(jīng)驗。有研究顯示，>50 歲骨關(guān)節(jié)炎患者使用曲馬多與常規(guī)非甾體抗炎藥物相比，隨訪1年以上的病死率顯著升高[14]。另一項隊列研究提示曲馬多治療骨關(guān)節(jié)炎6 個月患者的心肌梗死風險高于萘普生，與雙氯芬酸或可待因相當，甚至更低[15]。玻璃酸鈉可改善關(guān)節(jié)功能、短期緩解疼痛，且安全性較高[16]，但其在軟骨保護和延緩疾病進程中的作用尚存爭議[17]。

近年來將富血小板血漿（platelet rich plasma,PRP）用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究逐漸增多，PRP 是從自體外周血中分離獲得的血小板濃縮物，含有促進組織修復和再生的多種生物活性因子[18-19]。多項隨機對照試驗提示關(guān)節(jié)腔注射PRP 能有效改善患者膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛和功能狀況，與單純關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉相比，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP 治療半年到1年的中期療效更佳[20-21]，但仍需要更長時間的隨訪證實PRP 的遠期療效。PRP 與其他藥物能夠發(fā)揮協(xié)同作用，進而提高治療效果[22-23]。目前已有PRP 聯(lián)合透明質(zhì)酸/間充質(zhì)干細胞（mesenchymal stem cell,MSC）等的研究，未來PRP聯(lián)合制劑將是骨關(guān)節(jié)炎治療的研究熱點之一。

在一項動物試驗中觀察到脂肪干細胞可改善膝骨關(guān)節(jié)炎大鼠關(guān)節(jié)疼痛，并修復軟骨損傷[24]。一項回顧性隊列研究提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射脂肪源性培養(yǎng)干細胞（adipose-derived cultured stem cells,ADSCs）或基質(zhì)血管部分（stromal vascular fraction,SVF）后半年失敗，需要接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA），但接受ADSCs 的患者在短期能更快、更大程度緩解疼痛[25]。另一項隨機對照試驗提示脂肪干細胞聯(lián)合川芎嗪關(guān)節(jié)腔注射治療骨關(guān)節(jié)炎短期效果顯著，可有效改善患者臨床癥狀、減輕疼痛、有利于膝關(guān)節(jié)的恢復，有臨床推廣價值[26]。關(guān)節(jié)內(nèi)注射自體MSC 治療關(guān)節(jié)炎是安全的，沒有干細胞特異性的不良事件，與其他傳統(tǒng)治療關(guān)節(jié)炎相比未增加風險[27]。

總之，骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療也應遵循階梯化與個體化原則。對于輕中度骨關(guān)節(jié)炎患者，治療首選外用非甾體抗炎藥物，必要時使用口服非甾體抗炎藥物，若療效不佳考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、PRP、脂肪干細胞，應用曲馬多、雙氯芬酸鈉、可待因鎮(zhèn)痛，需謹慎把握用藥指征。

2.3 修復性治療

骨關(guān)節(jié)炎的修復性治療包括關(guān)節(jié)軟骨修復術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、力線矯正手術(shù)等。近年來脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy,HTO）的應用給早期內(nèi)翻畸形膝骨關(guān)節(jié)炎患者提供了“保膝”治療選擇，延緩了行TKA 的時間。如何實現(xiàn)術(shù)中的精準截骨是HTO 手術(shù)的難點。3D 打印結(jié)合數(shù)字骨科技術(shù)，為術(shù)中的精確定位提供了新思路。且臨床已經(jīng)證實個性化截骨導板能做到術(shù)中精準截骨，有效矯正下肢力線[28-29]，減少了術(shù)中透視次數(shù)和手術(shù)時間[30]，具有極高的臨床應用價值。

未來3D 打印結(jié)合數(shù)字骨科技術(shù)仍有更多的用武之地，在更多的骨科手術(shù)中能實現(xiàn)術(shù)中精準定位，減少術(shù)中透視時間，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)成功率。數(shù)字骨科技術(shù)指導手術(shù)是未來的趨勢，結(jié)合3D 打印和混合現(xiàn)實可以實現(xiàn)骨科手術(shù)方案設(shè)計，形成精準的個體化手術(shù)方案，具有普適性。

2.4 重建治療

對于終末期和保守治療無效的重度骨關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)置換手術(shù)是行之有效的成熟方案。關(guān)節(jié)置換的發(fā)展方向體現(xiàn)了微創(chuàng)化、材料不斷革新及與數(shù)字化輔助技術(shù)相結(jié)合的發(fā)展趨勢。

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）與TKA 同時出現(xiàn)于20 世紀60～70年代[31]。與TKA 相比，UKA 的優(yōu)點包括保留了前后交叉韌帶，術(shù)后恢復更快，骨量損失更少，UKA 術(shù)后15年的假體生存率達81.9%[32]，且阿片類藥物的使用率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率都相對更低[33]。男性、糖尿病、<50 歲和非骨水泥植入物是UKA 術(shù)后行翻修治療的重要危險因素[32]。但是UKA 的翻修率約是TKA 的3 倍，而且翻修時間較TKA 早得多[34]，這可能與醫(yī)師做UKA 的手術(shù)量少有關(guān)。另外UKA 適用范圍較TKA 也相對較窄，僅適用于單間室病變嚴重而其他間室無病變或者病變較輕的患者[31]。UKA手術(shù)要求醫(yī)生嚴格把握手術(shù)適應證，且對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求極高，重點是對下肢力線的把握。如果患者對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能要求較高，且符合UKA 手術(shù)適應證，可以考慮由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生行UKA 手術(shù)。

膝關(guān)節(jié)雙髁置換術(shù)（Bi-unicompartmental knee arthroplasty,Bi-UKA）是治療重度膝骨關(guān)節(jié)炎的另一種手術(shù)方式，與TKA 相比，Bi-UKA 在術(shù)后即刻和術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率，疼痛和功能評分相似[35]，但有研究發(fā)現(xiàn)，Bi-UKA 術(shù)后有更好的步態(tài)[36]。

人工關(guān)節(jié)材料是影響關(guān)節(jié)置換術(shù)后效果的重要因素，目前金屬、陶瓷、聚合物等傳統(tǒng)關(guān)節(jié)假體在臨床應用中已相當成熟，但其耐磨性、力學性能等方面仍存在各自的不足。金屬材料的優(yōu)點是耐磨損、強度高、易加工，但金屬離子污染并發(fā)癥是痛點；超高分子量聚乙烯的優(yōu)點是耐磨損和抗疲勞性強，但磨損顆粒是導致關(guān)節(jié)松動的危險因素；陶瓷材料具有良好的生物學特性，主要用于年輕患者，但是易碎，且存在異響[37]。隨著人們對更高生活質(zhì)量的要求，臨床上對假體材料提出了更高的要求，理想的假體材料應當具有低摩擦、高承載、長耐磨的特性，研究仿生關(guān)節(jié)軟骨是解決方案之一[38]。現(xiàn)階段已經(jīng)可以實現(xiàn)數(shù)字骨科與3D 打印技術(shù)相結(jié)合，為存在巨大骨缺損的患者定制個性化假體，保障關(guān)節(jié)置換手術(shù)的安全性和療效[39]。

近年來數(shù)字骨科技術(shù)在關(guān)節(jié)置換中廣泛應用，導航和機器人輔助關(guān)節(jié)置換手術(shù)，智能設(shè)備輔助康復，人工智能輔助隨訪等[40]。計算機輔助技術(shù)可以減少術(shù)中失誤，但其成本高，學習曲線長，手術(shù)時間延長[41]。機器人輔助關(guān)節(jié)置換手術(shù)能提升假體安置的準確性[42]，但與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其具體能給患者帶來多大的臨床獲益仍有待考量。大樣本回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)機器人輔助手術(shù)及常規(guī)器械手術(shù)后的臨床療效差異無統(tǒng)計學意義[43]，術(shù)后疼痛無顯著緩解[44]。機器人輔助手術(shù)的臨床效果可能與術(shù)者的臨床經(jīng)驗、操作技術(shù)、隨訪時間、患者個體差異有關(guān)。

混合現(xiàn)實技術(shù)（mixed reality,MR）也是近年來骨科領(lǐng)域的熱門，其在臨床教學、術(shù)前規(guī)劃、手術(shù)培訓、術(shù)中導航等多方面已經(jīng)顯示出巨大的前景。MR 使外科醫(yī)生能夠?qū)崟r可視化患者的解剖結(jié)構(gòu)，加強術(shù)前規(guī)劃，并提供術(shù)中指導，以提高手術(shù)干預的精確度[45]。MR 在諸多領(lǐng)域均有應用，與其他技術(shù)的融合更是帶來新的應用風暴。MR 聯(lián)合5G 技術(shù)實現(xiàn)了遠程會診，甚至遠程指導手術(shù)，極大地緩解了醫(yī)療資源的地區(qū)不平衡[46]；MR 聯(lián)合3D 打印順利實現(xiàn)復雜全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[47]；MR 聯(lián)合云技術(shù)順利實現(xiàn)遠程協(xié)作的機器人微創(chuàng)手術(shù)[48]。

骨關(guān)節(jié)炎治療強調(diào)個體化、階梯化。骨關(guān)節(jié)炎治療需先評估每個患者的實際病情，治療方案推薦先保健，后藥物；先保守，后手術(shù)；預防為主，治療為輔?，F(xiàn)代科技的快速發(fā)展給骨關(guān)節(jié)炎治療帶來無限可能性，涌現(xiàn)出一批具有時代特色的治療方案，如PRP/脂肪干細胞關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、機器人手術(shù)、混合現(xiàn)實技術(shù)、3D 打印、5G 技術(shù)等。隨著計算機技術(shù)、生物技術(shù)的不斷發(fā)展，未來治療骨關(guān)節(jié)炎的方法還會推陳出新，不變的是醫(yī)學工作者戰(zhàn)勝骨關(guān)節(jié)炎的決心。階梯化治療，方興未艾！