醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌的分布差異及耐藥分析

鄭港森 江素香 逯曉輝 練明建▲

1.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科 廈門市基因檢測重點實驗室，福建廈門 361003；2.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科，福建廈門 361004

革蘭氏陰性桿菌尤其是肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是醫(yī)院感染最重要的致病菌， 主要引起血流感染、尿路感染、肺部感染和腹部感染等疾病。近年來隨著細菌耐藥問題日趨嚴重，特別是耐碳青霉烯類的腸桿菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE）不斷呈上升趨勢， 尤其是肺炎克雷伯菌的表現(xiàn)更加突出[1-2]。 為及時了解肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌耐藥性，以及兩者差異性，本研究分析從標本類型（全血、尿液、痰液和體液）和科室[門急診、重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）和非 ICU]分離菌株的敏感性。

1 材料與方法

1.1 實驗菌株

2020 年1 月至12 月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床送檢培養(yǎng)標本中分離大腸埃希菌1614 株， 肺炎克雷伯菌579 株（同一患者同類標本分離株不重復(fù)計入）。鑒定和藥敏試驗質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和大腸埃希菌ATCC35218，由衛(wèi)生部臨檢中心提供。

1.2 試劑和儀器

哥倫比亞血平板為鄭州安圖公司生產(chǎn)；GN 鑒定卡和AST-GN67 和AST-GN04 藥敏卡為法國梅里埃公司生產(chǎn)。

1.3 儀器與試劑

法國BioMerieux VITEK2 Compact 全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進行細菌的鑒定和藥物敏感性分析。藥敏檢測方法為微量稀釋法，按照2018 年臨床實驗室標準化研究所 （Clinical Laboratory Standards In stitute，CLSI）公布的標準[3]進行判讀，以敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）報告結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布

2020 年臨床分離大腸埃希菌1614 株， 肺炎克雷伯菌579 株。 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌從標本類型分離菌株從多到少依次為尿液、體液、全血和痰液， 但肺炎克雷伯菌標本分離菌株數(shù)量相差不大；從科室分布看，門急診分離大腸埃希菌是主要來源， 而ICU 分離肺炎克雷伯菌所占的比例較大；另外，痰液分離大腸埃希菌占肺炎克雷伯菌的30%（表 1）。

表1 臨床分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分布情況（株）

2.2 耐藥分析

2.2.1 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum β-lactamases，ESBLs） 情況 產(chǎn)超 ESBLs 菌株肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；非 ESBLs（不包括 ESBLs 陰性）菌株兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ESBLs（-）菌株檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.5）（表 2～4）。

表2 不同標本分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs 情況[n（%）]

表3 不同科室分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs 情況[n（%）]

表4 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs 比較

2.2.2 耐藥性分析 大腸埃希菌對亞胺培南敏感性高，敏感率為98.9%，而肺炎克雷伯菌的敏感率為82.4%。ICU 分離肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感率為59.5%，痰液分離菌株為64.8%；其中，102 株耐亞胺培南肺炎克雷伯菌中有4 株對氨曲南敏感，而17 株耐亞胺培南大腸埃希菌中有10 株對氨曲南敏感。 門急診分離菌株對抗菌藥物敏感性較好，而ICU分離菌株敏感性最差；全血分離菌株對抗菌藥物敏感性最好，而痰液分離菌株對抗菌藥物敏感性最差（表5～6）。

表5 不同標本分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物敏感率（%）

表6 不同科室分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物敏感率（%）

3 討論

大腸埃希菌在環(huán)境中廣泛存在，是醫(yī)院感染分離菌株中最常見的病原菌，而肺炎克雷伯菌也是醫(yī)院感染中最主要的條件致病菌之一，在醫(yī)院感染中都占有很重要位置[1，4]。 從感染部位看，尿液標本是兩者分離的主要來源，尤其是大腸埃希菌，尿液標本占很大的比重，是引起尿路感染最常見的致病菌，對于門急診患者更是如此；而呼吸道標本（痰液和肺泡灌洗液）肺炎克雷伯菌分離比重大，尤其是ICU 患者檢出率高，而且耐藥性嚴重，給臨床抗感染治療帶來較大的困難[5-8]。

細菌耐藥一直是臨床抗感染治療中無法回避的問題，隨著抗菌藥物的大量使用，近幾年耐碳青霉烯的腸桿菌上升明顯[9-11]，尤其是肺炎克雷伯菌上升趨勢比大腸埃希菌更為快速和嚴重[12]。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物是治療大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的主要藥物，β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生，尤其是ESBLs 和AmpC 酶的產(chǎn)生[13-15]，是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對其耐藥的主要機制。 本研究結(jié)果顯示，兩者產(chǎn)ESBLs 菌株檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），ESBLs（-）菌株檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.5），原因是肺炎克雷伯菌很大一部分菌株是非ESBLs（即ESBLs 檢測非陽性和陰性），極可能是產(chǎn)碳青霉烯酶、AmpC 酶和（或）外排泵系統(tǒng)引起的[16-18]，這種情況在ICU 和痰液分離的菌株尤為明顯。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢噻肟的敏感率低至50%左右， 尤其是ICU 低于40%； 門急診分離肺炎克雷伯菌的敏感度較好（68.7%）； 體液分離大腸埃希菌和痰液分離肺炎克雷伯菌敏感性較差。大腸埃希菌對頭孢他啶敏感性尚可（79.2%），但肺炎克雷伯菌較差（62.9%），ICU 分離敏感性更低（38.2%），說明兩者的耐藥機制存在一定區(qū)別，大腸埃希菌主要是產(chǎn)ESBLs，而肺炎克雷伯菌除了產(chǎn)ESBLs，還可能產(chǎn)AmpC 酶，從對亞胺培南的敏感性也可以看出， 大腸埃希菌具有較高敏感性（98.9%），而肺炎克雷伯菌的敏感性較低（82.4%），表現(xiàn)在 ICU 分離菌株為 59.5%， 痰液分離菌株為64.8%。

兩者對臨床常見酶抑制劑復(fù)合物的敏感性較高的為阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦，大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦敏感性較好，其它兩種敏感性也尚可，但肺炎克雷伯菌的敏感性較差，也進一步說明肺炎克雷伯菌耐藥機制相對大腸埃希菌復(fù)雜且嚴重。耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌對氨曲南敏感的菌株較少（4/102 株），而耐亞胺培南的大腸埃希菌對氨曲南敏感菌株較多（10/17 株），其原因可能是大腸埃希菌產(chǎn)碳青霉烯酶多數(shù)屬于金屬酶，而肺炎克雷伯菌主要是產(chǎn)絲氨酸酶，兩種酶對氨曲南的敏感性不同[19-20]。對于主要喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星，兩者總體敏感性不是很高，但是肺炎克雷伯菌的敏感性較大腸埃希菌高，尤其門急診和全血分離肺炎克雷伯菌保持相對較高的敏感性；而大腸埃希菌尤其是門急診尿液標本分離的菌株對左氧氟沙星的敏感率只有40%左右，門急診尿路感染患者，如沒有進行培養(yǎng)和藥敏檢測，臨床經(jīng)驗用藥需謹慎選擇[21]。 另外，兩者對阿米卡星仍保持較高的敏感性[22]，對于耐青霉烯類抗菌藥物的菌株對大多數(shù)抗菌藥物耐藥，對阿米卡星仍有一定數(shù)量敏感菌株存在[23-24]。

綜上所述，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染最重要的致病菌，多重耐藥的耐碳青霉烯菌株呈不斷上升趨勢，尤其是肺炎克雷伯菌，給臨床感染治療造成異常困難[25-27]。 大腸埃希菌對抗菌藥物敏感性總體比肺炎克雷伯菌高，另外ICU 分離菌株耐藥問題比較嚴重，各感染部位來源菌株對抗菌藥物敏感性存在一定差異，臨床經(jīng)驗用藥時，應(yīng)具體考慮感染部位的差異， 以及對主要抗菌藥物敏感性及時總體掌握，才能更有效地進行抗感染治療。